Definición
Se define como la pérdida de sangre por el recto, originada distalmente al ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal). Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta la hemorragia exsanguinante.
• 80% HDB detención espontánea • Menor frecuencia que HDA
Masiva: cuando requieren de transfusión de más de un litro las primeras 24 horas de hospitalización para mantener al paciente hemodinámicamente (HDN) estable.
Clínica
Formas de presentación:
• Sangrado oculto, anemia, hemorragia aguda no masiva, hemorragia masiva.
• Aspecto de las deposiciones: Hematoquezia. o Sangre de colon izquierdo rojo brillante. o Sangre de colon derecho rojo oscuro. • El Tacto rectal es fundamental
• Generalmente no es masiva.
• Detención espontánea 80-90% de las veces
• Generalmente se da en pacientes añosos con patología asociada.
• El abdomen puede estar distendido y el paciente presentar dolor cólico.
Clase Clínica % pérdida de
volumen
I Taquicardia 15
II Hipotensión Ortostática 20-25 III Hipotensión supina, Oliguria 30-40
IV Obnubilación >40
Pacientes con bajo riesgo: Paciente joven sano con un sangramiento rectal autolimitado que es probablemente dado por un hemorroide interno.
Pacientes con alto riesgo: Paciente con inestabilidad hemodinámicamente, comorbilidad importante, hemorragia persistente, necesidad de varias transfusiones sanguíneas, abdomen agudo resucitación y hospitalización inmediata. Un gastroenterólogo y un cirujano deben estar involucrados tempranamente en el curso hospitalario.
Etiologías
• Anatómicas ( diverticulosis)
• Vasculares (Angiodisplasia, isquemia, inducidas por radiación)
• Inflamatoria ( infecciosa, idiopática) • Neoplasia
Causas según presencia o no de diarrea: Sin diarrea Con diarrea
-Fisuras anales -Poliposis rectales y de colon -Poliposis familiar de Peutz-Jeghers -Divertículo de Meckel -Invaginación intestinal -Púrpura de Schoenlein- Henoch -Vólvulo intestinal -Malformaciones intestinales -Colitis ulcerosa Enterocolitis infecciosa -Bacteriana -Parasitaria -Colitis pseudomembranosa -Enterocolitis necrosante Colitis no infecciosa
-Alergia a proteína de leche de vaca (en RN y lactantes) -Síndrome hemolítico urémico (SHU)
-Enfermedad de Crohn
Causas frecuentes de HDB con compromiso hemodinámico:
Divertículos sangrantes 40%
Ectasias vasculares (angiodisplasias) 30%
Colitis y proctopatía 21%
Neoplasias de colon 14%
Causas anorectales 10%
De origen alto 11%
Intestino delgado 9%
Causas más probables según edad:
Niños - Divertículo de Meckel - Pólipos juveniles - Reduplicación intestinal - Malformaciones vasculares Adolescentes - Divertículos de Meckel - Colitis Ulcerosa (disentería) - Fiebre Tifoidea.
- Malformaciones vasculares
Adultos
- EII ( Colitis ulcerosa y Crohn) - Enfermedad diverticular del colon - Cáncer colorectal
- Fiebre tifoidea - Angiodisplasia
Ancianos
- Enfermedad diverticular de colon - Angiodisplasia
Divertículo de Meckel: remanente de estructuras en el tubo digestivo del feto; los sangramiento se asocian a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en forma excepcional masivos.
Enfermedad diverticular: Arterial, indoloro, habitualmente es violenta y a menudo produce compromiso HDN. Cesa espontáneamente 80% de los casos y tiene baja recurrencia. AINES aumentan riesgo de sangrado.
Enfermedades Inflamatorias: (CU y EC) dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. Se presentan en edad adulta.
Angiodisplasias: Pacientes añosos (>65) portadores de hipertensión arterial. Sangre oculta frecuentemente. Tienden a recurrir. Sangran capilares y vénulas (menos compromiso HDN). Permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos que da origen esta lesión, son autolimitados y raras veces violentos. Tratamiento con coagulación endoscópica o cirugía.
Neoplasias colónicas: sangramiento agudo o crónico, cambio de hábito intestinal, dolor abdominal u otros síntomas (CEG, baja de peso y mucosidad en deposiciones) Colitis: si la sangre acompaña a deposiciones diarreicas, debe pensarse en un cuadro infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (amebiasis, TBC, Sd. Hemolítico Urémico, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, fiebre tifoidea o colitis por Antibióticos) o EII (E de Crohn o CU). Refieren síntomas de diarrea y tenesmo rectal y otros síntomas sistémicos más relevantes que el sangramiento rectal.
Manejo
El manejo consta de 3 partes fundamentales: 1. Resucitación/ Reanimación 2. Estudio 3. Implementar terapia Resucitación Evaluación de pérdidas Hemodinámica Volemia perdida Normal <500-1000 Hipotensión ortostática, ↓PS>20, PD >10; ↑FC>30; mareo 1000-1500 SHOCK PS<100mmhg y FC>100 >1500-2000
El hematocrito tiene mala correlación inmediata. La hemodilución se produce en aproximadamente 24 horas. Aporte de volumen
• Primero establecer signos vitales (PA, FC, FR)
• Restablecer volumen (2 vías venosas periféricas gruesas).
• Comenzar con coloides o cristaloides. 1-2 L SF (precaución en IC e HTportal)
• En cardiópatas se recomienda medir PVC.
• Drogas vasoactivas una vez restaurado la volemia, si no, hay riesgo de isquemia de órganos.
• Siempre realizar tacto rectal
• En hemorragias masivas 02 y sonda Foley
• En pacientes con anticoagulación: 1 mg de protamina antagoniza 100U de heparina, en prolongación de TP: Vit K 10mg SC o IM.
Laboratorio de urgencia
• HCTO (la hemodilución demora 24h) • Grupo y RH (para posibles transfusiones) • BUN/crea
• Pruebas de coagulación • Plaquetas
• ECG (especialmente con antecedente coronario) ¿Cuándo transfundir?
• Jóvenes, sanos HCTO <20% • Adultos, patología asociada <30% • Evidencia de sangrado activo • Patología concomitante
• INR >1.5 corregir con plasma congelado. • Si plaquetas <50.000, transfundir plaquetas.
• Por cada 4 unidades de GR, 1 unidad de plasma fresco congelado (1 u de GR aumenta la hemoglobina en 1 pto, y el HCTO en 3-5%).
Decidir estudio
• Sangrado oculto colonoscopia electiva, enema baritado.
• HDB aguda estable Colonoscopia con preparación • HDB masiva inestable angiografía, c/s Cintigrama.
Colonoscopia de urgencia en UTI
• Considerar una endoscopia alta previa (origen alto de HDB 11%, además el rendimiento de colonoscopia en agudo no es muy bueno)
• La práctica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. Terapia
El tratamiento de pacientes con HDB tiene 3 objetivos: 1. Reanimar al paciente
2. Localizar el sitio de sangrado 3. Detener la hemorragia Colonoscopia
Sangrado oculto y HDB estable.
• Incluir una preparación para aumentar el rendimiento • el uso terapéutico de la colonoscopia se limita a la electrocoagulación de lesiones como la Angiodisplasia y la resección de pólipos.
Angiografía
HDA masiva inestable.
• La infusión selectiva intraarterial de vasopresina (vasocontrae territorio esplácnico), aprovechando el mismo catéter de la angiografía, logra detener el sangramiento en alrededor del 80% de los pacientes. • Si no responde a la perfusión de vasopresina y que son
de alto riesgo quirúrgico, embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. Cirugía
• Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el próximo paso es el tratamiento quirúrgico.
• Cuando la causa del sangrado corresponde a lesiones como divertículos de Meckel, tumores del intestino delgado, reduplicado intestinal, cáncer de colon, enteritis actínica, malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn, la resección segmentaria es el tratamiento de elección.
• Siempre queda un 10% de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio, ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.
Cintigrafía con GR marcados Identifica área de sangramiento.
LA SITUACION CLÍNICA MÁS FRECUENTE ES QUE EL SANGRAMIENTO SE DETENGA ESPONTÁNEAMENTE Y EL PACIENTE PUEDA SER ESTUDIADO DE FORMA SELECTIVA
Pronóstico
La mortalidad es baja (4%). Es mayor en adultos mayores con isquemia intestinal y comorbilidades.