La Historia de la participación en salud en Colombia

De acuerdo a González, Caro y Bedoya (2011), la historia de la participación encuentra sus inicios en la década de 1970 en respuesta al plan decenal de salud de las américas (1972 – 1982) que proponía como elemento decisivo la organización de la comunidad para aprovechar el inagotable potencial de la población, en la búsqueda de unas mejores condiciones de salud; de igual manera la declaración de Alma Ata en 1976 que señalaba en sus conclusiones que para proteger y promover las condiciones de salud de todos los pueblos del mundo era necesaria la participación de las comunidades, razón por la cual desde ésta década se empieza a encontrar evidencia tanto normativa como practica de movimientos sociales y formas de participación directamente relacionadas con la salud. Los movimientos sociales alrededor de la salud como producto de estos pronunciamientos se acercan más directamente a los procesos relacionados con el sector y las instituciones a través de las normas, generando escenarios, espacios, estrategias, uso de formas de control social y mecanismos de democracia representativa como las juntas directivas de las instituciones de salud para promover los ejercicios participativos no siempre en las condiciones más abiertas y equitativas para las comunidades.

De la misma manera y como resultado de esta vinculación entre Estado y sociedad para el caso del sistema de salud, las concepciones de participación han cambiado, pasando de ser un componente del sistema, a un derecho y un deber, a un mecanismo para legitimar a través de espacios de representatividad, políticas de salud elaboradas de forma centralizada con mínima participación regional y local (González, Caro y Bedoya, 2011).

Sin embargo y de acuerdo a Borrero y Echeverry (2011) las demandas por salud han estado presentes en Colombia durante el periodo de implantación de la reforma entre 1994 y 2008, pero no siempre han sido visibilizadas porque están inmersas en otras luchas o se han diversificado en temas que van desde la reivindicación por servicios hasta la exigencia por el derecho a la salud, vinculando a múltiples actores, como la poblaciones vulnerables, las agremiaciones de pacientes o los mismos trabajadores de la

salud; ello indica que la participación en salud, no se restringe únicamente a los procesos de participación formales y normados por las leyes nacionales sino que han constituido un indicador trazador de la inconformidad social y laboral y del malestar generado por las políticas públicas de flexibilización y de privatización en la salud

González, Caro y Bedoya (2011) identifican 4 grandes momentos históricos que han determinado el desarrollo de la participación social en salud en Colombia, un primer momento en donde la participación suponía un soporte para la atención primaria en salud, un segundo momento de participación con carácter representativo en la toma de decisiones, un tercer momento de participación como derecho y un cuarto momento de participación burocrática – técnica que se desarrollan a continuación:

En el primer momento, la participación representa la base para construir y sostener la infraestructura hospitalaria y la estrategia de atención primaria en salud; los decretos 056 y 350 de 1975 permiten la creación de la oficina de participación social en el ministerio de salud, como dependencia encargada de fomentar y promocionar los procesos participativos en el territorio nacional así como las juntas de servicios seccionales, las juntas de salud y los comités comunitarios de salud en los diferentes territorios vinculando a las comunidades dentro de sus representantes; a ello se suma la reestructuración del sistema de salud, que abandona una concepción biologicista unicausal y desde la teoría de Bloom adopta una perspectiva multicausal que reconoce lo intersectorial y lo interdisciplinario como elementos claves para abordar el problema de salud – enfermedad.

A partir de procesos de planeación institucional los comités asumen un papel de defensa y búsqueda de mejoramiento de la infraestructura así como del desarrollo de la APS, que se traduce en la ejecución de proyectos en salud desde esta perspectiva. La participación comunitaria entonces, resulta solo un ejecutor de las acciones pero no tiene un papel importante ni en la planeación y tampoco en la toma de decisiones del sector.

González, Caro y Bedoya (2011) reconocen que si bien esta participación no incide de forma directa en los procesos de transformación de la respuesta en salud, efectivamente promovió el desarrollo de muchos programas exitosos de prevención frente a enfermedades como la poliomielitis y en la creación de boticas comunitarias y programas de fortalecimiento a la vacunación y a la prevención de infecciones.

También éste periodo fue el escenario para el desarrollo de programas como el PEDAFI (programa de educación familiar para el desarrollo infantil) y el programa Supervivir que integraban acciones del ministerio de salud, el ministerio de educación y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar para convertir a maestros de escuela y a estudiantes de los grados decimo en promotores y vigías de la salud, ampliando el espectro de actuación de las comunidades en el tema de salud, aunque estas estrategias nunca fueron suficientemente evaluadas.

El segundo momento de participación con carácter representativo en la toma de decisiones, tiene inicio con el establecimiento del decreto 1216 de 1989 que organiza los

comités de participación comunitaria en los centros de salud y hospitales y regula la participación de la comunidad en el cuidado de la salud. De igual manera con la aparición de la ley 10 de 1990, se vinculan a los representantes de las organizaciones comunitarias de salud a las juntas directivas de los hospitales con el fin de acercar a las comunidades a la toma de decisiones en el tema de salud, sin embargo ello no ocurre pues esta posibilidad solo genera una separación entre los representantes y las organizaciones de base que los eligieron y termina integrándolos como un aliados del sector y no como un factor de opinión y toma de decisiones (González, Caro y Bedoya, 2011)..

Un tercer momento, caracterizado por el reconocimiento de la participación como un derecho, esta mediado por la aparición de la constitución política de Colombia en 1991, la ley 100 de 1993 y el decreto 1757 de 1994, que reconocen a la participación como un principio regulador del Estado social de derecho, un principio tanto del sistema de salud como del sistema general de seguridad social en su conjunto y reglamentan la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema de salud en su conjunto (Ministerio de salud, 1994).

Paradójicamente, con la transformación del ministerio de salud en el ministerio de protección social, desaparecen las estructuras participativas en las secretarias de salud, salvo en la del distrito capital, lo que implica una perdida sustancial de la inversión en los procesos participativos comunitarios y por ende en detrimento del desarrollo de autonomía de los mismos que quedan a la deriva (González, Caro y Bedoya, 2011) y empiezan a desaparecer en el territorio nacional o son dirigidos de acuerdo a las luchas particulares del sector en el escenario distrital.

Es importante analizar en este punto como la participación en salud, diferente de los movimientos sociales por la salud están representados por el esfuerzo de vincular a las comunidades a los sectores con la perspectiva de hacer equitativa la prestación de los servicios y de igual manera acercar las lógicas institucionales a las comunitarias, sin embargo, lo que se evidencia de este proceso es más bien una pérdida de legitimidad de las comunidades vinculadas a los sectores que ahora deben dedicarse a “defender” el tema de la salud como separado de los demás temas que afectan a la comunidad, elemento claramente contradictorio frente a la perspectiva de comprensión del proceso de salud enfermedad desde la teoría de Bloom, lo que resulta en la creación de comunidades que participan de forma institucionalizada en términos de los objetivos propuestos por las mismas, más que por el mismo hecho de generar cambios que afecten a la salud de los colombianos.

Finalmente, un cuarto momento de burocratización y tecnificación de la participación es el producto de la reforma a la salud a través de la ley 1438 de 2011 que establece que el ministerio definirá y reglamentara una política nacional de participación, de igual manera la ley 1122 de 2007 define la figura de defensor de usuario con funciones de asesor y consultor en la comisión de regulación en salud con el objetivo de fortalecer la participación ciudadana para intervenir en el ciclo de políticas en su diseño, planeación,

evaluación y ajuste, los procesos de veeduría, los ejercicios de presupuestación participativa y la defensa del derecho a la salud (González, Caro y Bedoya, 2011).

Aunque en perspectiva se haya visto un avance en la generación de normas para posibilitar la participación de las comunidades en el sector salud, las instituciones y el sistema en su conjunto no ha posibilitado la participación en la formulación, ejecución y evaluación de políticas, planes y programas sino que ha utilizado estos escenarios para validar una serie de decisiones ya tomadas (González, Caro y Bedoya, 2011).

Uno de los problemas más importantes que se evidencian de este hecho es que la institucionalización de la participación ha generado el desconocimiento de otras experiencias propias del movimiento social en salud, que se han desarrollado por comunidades en diferentes regiones del país, en contextos no institucionalizados pues el sistema no los reconoce y en su lugar privilegia un sistema de representación delegatario en el cual, de acuerdo a González, Caro y Bedoya (2011) sus protagonistas “tienden a perder el horizonte, refundidos en una maquinaria que no conocen suficientemente y donde están en desventaja frente a actores que manejan discursos técnicos y numéricos”.