Implicaciones clínicas en el modelo asistencial

El CCR localmente avanzado puede englobar diferentes escenarios clínicos con una amplia variación en el pronóstico. La extensión tumoral a través del sistema venoso, es una característica específica de dicha enfermedad que influye tanto en el planteamiento quirúrgico cómo en la supervivencia. A pesar de la gran variabilidad clínica y técnica, la eliminación com- pleta del tejido neoplásico sigue siendo el pilar del tratamiento en todos estos casos.

Su baja frecuencia y la variabilidad hacen que sea necesario compartir la experiencia de diferentes instituciones para analizar correctamente los resultados quirúrgicos en este entorno. Sobre el análisis de un conjunto de datos clínicos, quirúrgicos y patológicos de la cohorte más extensa recogida hasta el momento, varias cuestiones relativas a los factores pronósticos, las maniobras perioperatorias y los resultados quirúrgicos han sido abordados previamente. En un trabajo de la cohorte anterior del consorcio IRCCVTC, aportamos el reconocimiento del nivel anatómico del trombo tumoral como factor predictor de supervivencia, la identificación del

subtipo histológico papilar como peor pronóstico, y la descripción de una relación directa entre el nivel de trombo tumoral y el número y gravedad de las CPO (323). Con la actualización de los datos del consorcio IRCCVTC, han surgido resultados contrarios en la relación del nivel del trombo y las CPO.

Los factores pronósticos de SG en el CCR con extensión venosa han sido ampliamente estudiados. No así los resultados perioperatorios. Escasos modelos predictivos consideran las variables preoperatorias para la estimación de resultados y SG, con el fin de poder apoyar la decisión terapéutica previa a la cirugía (203–205). La variable más estudiada considerando resultados perioperatorios ha sido la MPO. Martínez-Salamanca aporto un modelo predictivo sobre la MPO identificando el sexo, la edad y el nivel anatómico como variables con impacto en la MPO. Dicho nomograma usó una cohorte de pacientes que incluyó niveles 0-IV. A diferencia de nuestros resultados, dónde identificamos tan sólo el índice de Charlson y el ECOG cómo variables predictoras de MPO (402). En una publicación reciente, Haddad y cols. presentaron el primer modelo predictivo que estimo el riesgo de CPO en este caso tan solo en niveles III-IV (205). En el modelo univariante, identificaron cómo variables preoperatorias relacionadas con las CPO el nivel del trombo, los síntomas sistémicos y el perfil hepático. Sin embrago, tan sólo los síntomas sistémicos se relacionaron con las CPO de manera independiente, no encontrando tal asociación con el nivel III-IV. En la misma línea que nuestros resultados donde identifica- mos una asociación con las CPO globales con el índice de Charlson, el volumen-centro y el cT. No se demostró tal asociación con el nivel del trombo, tratándose de una cohorte con niveles 0-IV. Tampoco identificamos ninguna variable quirúrgica que se relacionase de manera inde- pendiente con el desarrollo de CPO globales ni CPO graves.

La evaluación del volumen-centro en la relación con la CPO en la cirugía del CCR con trombo en VCI, ha sido evaluado en la actualidad sólo por dos grupos, una cohorte Canadiense y el nuestro (356). Con resultados contradictorios, no identificaron relación entre el volumen-cen- tro y las CPO, a diferencia de nosotros. La estimación de volumen-centro resulta dispar entre ambos trabajos, Toren y cols. consideraron el número total de procedimientos durante el periodo de estudio a diferencia del presente trabajo, dónde estimamos el volumen-centro según la media- na de procedimientos al año. La estimación del volumen-centro calculada por nosotros, se basó en la forma de categorizar los centros según las publicaciones disponibles en la literatura médica. Ante una falta de estudios similares en éste perfil de pacientes, las series de cistectomía radical y nefrectomía radical fueron los referentes. Con rangos de volumen similares a los empleados para las cistectomías, <3 casos/año y >8-10 casos/año, se agruparon 23 centros de referencia en tres grupos. Los pacientes de los centros de MV tenían peores características clínicas y patológicas. Eran sujetos con mayor nivel de trombo y mayor índice de comorbilidades. Realizaron más in- cisiones toraco-abdominales, menor movilización hepática, mayor proporción de maniobras de Pringle, menos cavectomías y un uso similar de BCP que el resto de centros. Con los resultados obtenidos, deberíamos identificar qué variables o características de los centros de AV podrían ser trasladadas a los centros de MV y BV, para optimizar y reducir las CPO. El resultados negativo entre volumen-centro y MPO es en definitiva lo más relevante del análisis, permitiendo concluir la ausencia de asociación de volumen-centro y MPO/MCE en la nefrectomía con trombectomía, tratándose de una cirugía de alta complejidad y alto riesgo quirúrgico. Son los factores del pa- ciente los que debemos considerar a la hora de plantear el tratamiento quirúrgico, informando de un mayor riesgo de MPO en pacientes con índice de Charlson >4 y un ECOG >1.

Dada la naturaleza del estudio, nuestro análisis no tenía por objeto hacer frente a la infe- rencia causal entre los patrones de práctica y los resultados quirúrgicos. En nuestro estudio, los

centros fueron categorizados en base al volumen de casos-año, evaluando las relaciones entre variables preoperatorias y resultados. En otras palabras, nuestro estudio no implica necesaria- mente qué aspectos específicos de la atención perioperatoria son responsables de las diferencias en los resultados entre los grupos de volumen-centro. El tratamiento quirúrgico se determina por el nivel del trombo en la VCI y por el desarrollo de retorno venoso colateral. Dentro de todos los posibles factores que influyen en las complicaciones quirúrgicas se incluyen factores preoperatorios (paciente-enfermedad-diagnóstico), factores intraoperatorios (técnica quirúrgi- ca, hemorragia, lesiones vasculares y embolia pulmonar), factores volumen-cirujano y factores postoperatorios (paciente-cuidados-enfermedad). Futuros análisis de qué cuidados periopera- torios y maniobras quirúrgicas influyen en las complicaciones nos ayudarán a comprender los resultados asociados al volumen-centro.