inadecuada, como muestran los resultados de los registros CRUSADE235 , PRIAMHO y

DESCARTES51 ya que, de nuevo, fueron administradas en menor proporción en mujeres, aunque la proporción de pacientes dislipémicos era similar en ambos sexos. Otro problema añadido al tratamiento con estatinas, que se manifiesta en diversos estudios con mujeres, es no sólo que reciban el fármaco en la fase aguda, sino que alcancen el objetivo de mantener el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad < 100 mg/dl, cosa que se consigue en una proporción reducida de mujeres237 .

Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) fueron utilizados en mayor proporción en mujeres en los registros PRIAMHO II43 y DESCARTES51, probablemente porque había una mayor proporción de hipertensos y diabéticos que eran mujeres.

En todos los estudios y registros de SCA, la utilización de la coronariografía es significativamente inferior en las mujeres que en los varones. En el estudio GUSTO IIB52 se realizó una coronariografía al 53% de las mujeres en comparación con el 59,3% de los varones, y se observó que la incidencia de coronarias sin lesiones significativas era aproximadamente el doble en mujeres que en varones, con independencia de que presentaran un infarto con elevación del segmento ST, sin elevación del segmento ST o AI. No obstante, en esta última categoría, el porcentaje absoluto de coronarias normales era muy superior que en las otras dos previas, en ambos sexos. En el registro DESCARTES51 se realizó un cateterismo cardiaco en el 41,4% de los pacientes; de los 1.234 varones participantes, el 45,6% fue cateterizado, en comparación con el 33,2% de las mujeres participantes (p < 0,000). Sin embargo, al igual que en el estudio GUSTO IIB52 , un mayor porcentaje de mujeres no tenía lesiones coronarias significativas en comparación con los varones (el 29,4 frente al 12,3%; p < 0,001). Los datos del estudio CURE236 también muestran una menor utilización de procedimientos invasivos en mujeres que en varones (el 47,6 frente al 60,5%; p = 0,0001), lo que no se tradujo en un aumento de la mortalidad, el reinfarto o el ACV, pero sí que acarreó una mayor incidencia de angina refractaria en las mujeres y la necesidad de reingreso por angina durante el seguimiento. Aunque se podría argumentar que se cateteriza menos a las mujeres por la menor incidencia de lesiones coronarias, esto no es estrictamente cierto, ya que en este mismo estudio, cuando se estratificó a la población según el escore de riesgo TIMI, las mujeres que estaban en el grupo de riesgo alto fueron significativamente menos cateterizadas que los varones (el 38,1 frente al 45,5%; p < 0,001) y en este grupo de alto riesgo, el porcentaje de varones

resultados refuerzan la necesidad de estratificar a los pacientes según el riesgo y administrar el tratamiento y las técnicas diagnósticas adecuadas a la gravedad del cuadro clínico, independientemente del sexo del paciente.

Hay un debate creciente sobre si el tratamiento de los SCA debería ser el mismo para hombres y mujeres, ya que tal y como muestran los resultados de un reciente y amplio estudio multicéntrico sobre isquémica miocárdica, el género femenino parece ser un fuerte factor independiente de predicción para re-hospitalización por SCA, en otros registros, el mal pronóstico se relaciona con la edad y las comorbilidades233, 238, 239 .

La mayor mortalidad intrahospitalaria en mujeres con SCA se ha atribuido a un mayor retraso de los pacientes antes de la admisión, mayor edad y mayor agrupación de factores de riesgo cardiovascular, menor uso de tratamientos invasivos, de tratamientos médicos y mayor número de complicaciones de sangrado tras las intervenciones234 .

El riesgo de fallo cardiaco tras isquemia miocárdica, en el estudio VALIANT (Valsartan in Acute Miocardial Infartion Trial)240. En mujeres jóvenes con menos de 60 años con SCACEST las tasas de mortalidad intrahospitalaria ajustadas eran casi dos veces las altas que en los hombres de edad similar241. En pacientes con SCASEST, un reciente meta-análisis indica que las estrategias invasivas de rutina, no deben ser preferidas en las mujeres, frente a una estrategia invasiva selectiva, en contraste con los hombres242 .

En la actualidad está bien aceptado que las mujeres se benefician en igual medida que los hombres de las angioplastias coronarias primarias, antes el peor pronóstico se atribuía al menor diámetro intraluminal de las arterias coronarias, el perfil de factores de riesgo, más comorbilidades y sesgos de referencias en la mujer. El grupo belga de cardiología intervencionista analizó una larga cohorte de 130.985 procedimientos coronarios llevados a cabo entre 2006 y 2011, el género femenino resultó ser un factor independiente de mortalidad tras el ajuste multivariable243. Además el género femenino es un factor independiente de complicaciones tales como infarto periprocedimiento y mayor sangrado tras la angioplastia, lo que se asocia a un incremento de la morbilidad y mortalidad a corto plazo244 .

IIB52

El estudio GUSTO describió que las mujeres tienen un mayor porcentaje de complicaciones durante el ingreso y una mortalidad mayor a los 30 días (el 6 frente al 4%; p < 0,001), pero sin diferencias en el porcentaje de reinfartos a los 30 días. Este estudio también

demostró que había una interacción entre mortalidad y presentación del SCA; así, las mujeres que presentaban infarto con elevación del segmento ST, después de ajustar por otras covariables, tenían un incremento de la mortalidad en relación con los varones (odds ratio [OR] = 1,27; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,98-1,63; p = 0,07). Sin embargo, las que presentaron angina inestable tenían un mejor pronóstico (OR = 0,65; IC del 95%, 0,49-0,87; p = 0,003); además, tenían menos reinfartos durante el seguimiento y, como se ha comentado previamente, también tenían menos incidencia de lesiones coronarias. El registro CRUSADE235 también determinó que las mujeres con SCASEST tenían una mortalidad cruda hospitalaria mayor que los varones (el 5,6 frente al 4,3%), con un mayor porcentaje de reinfartos (el 4 frente al 3,5%) e IC (el 12,1 frente al 8,8%), aunque estas diferencias desaparecían al ajustarse. La mortalidad aguda del infarto con elevación del segmento ST es mayor en mujeres que en varones, incluso después de ajustar por la edad y la comorbilidad, y es probablemente debido a una mayor gravedad de la enfermedad; estos resultados descritos por varios grupos de investigadores245, han sido también obtenidos en varios registros españoles, como el REGICOR68, el RESCATE50 y el PRIAMHO II43, y no se han modificado en los años sucesivos.

Las mujeres también tienen mayor mortalidad que los hombres tras la cirugía electiva de puenteo coronario, los factores que influyen son el bajo estado físico, disfunción respiratoria, fracaso renal y mayor edad246 . Un estudio reciente ha identificado una mayor prevalencia de disfunción diastólica entre mujeres que se someten a cirugía de revascularización coronaria, lo que se traduce en una mayor estancia hospitalaria247. Tras la cirugía las mujeres presentan una peor calidad de vida que los hombres248 .

Aunque es evidente que la relación entre CI y sexo sigue mostrando diferencias, en prevención secundaria, estrategias de tratamiento y pronóstico, hay estudios que afirman que se están produciendo mejoras en este aspecto durante la última década, aunque no se debe cesar en el empeño del estudio de este tema para poder establecer cuáles son los aspectos diferenciales del género en relación al pronóstico, tras un SCA39 .

1.3.3.11 PECULIARIDADES DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA MUJER CON

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

La ecocardiografía ha supuesto un gran avance en la valoración de la CI, actualmente supone una de las herramientas diagnósticas y de monitorización más poderosas para el médico de emergencias y cuidados críticos. La realización de una ecocardiografía es fundamental para el

tratamiento del paciente con una ECVA. Ha demostrado que cambia la terapia en el 60-80% de los casos en el entorno prehospitalario, mejora la precisión diagnostica en situaciones de emergencias, revela la etiología de la hipotensión en el 48% de los casos, aportando información adicional al catéter de la arteria pulmonar249 . Tanto es así, que la ecocardiografía se incluye dentro de la definición internacional de IAM42 y en las guías de manejo de la paradas cardiacas250 .

Esta importante trascendencia clínica, abalada por la inocuidad de los ultrasonidos y la introducción de equipos portátiles, ha conllevado a una gran difusión de la técnica, por lo que en la pasada década la ecocardiografía ha pasado de ser una técnica realizada solo por cardiólogos a ser una técnica habitual en la práctica del día a día de otros especialistas relacionados con el paciente cardiaco crítico como el médico intensivista, el médico de urgencias o el anestesista.

En cuanto a la CI, la ecocardiografía permite ayudar en el diagnóstico diferencial, evaluar la repercusión ocasionada por la isquemia miocárdica y detectar las complicaciones derivadas.

En los pacientes con dolor torácico agudo, la presencia de SCA es uno de los principales diagnósticos diferenciales a descartar. La combinación de clínica típica, alteraciones electrocardiográficas y elevación de marcadores de daño miocárdico, conlleva al diagnóstico, pero esto solo ocurre en aproximadamente el 30% de los casos, el resto suelen presentan clínica atípica, alteraciones imprecisas en el ECG y valores precoces normales de enzimas cardiacas. En estos casos la ecocardiografía supone una prueba determinante para establecer el diagnostico de SCA128. En el ámbito de la CI la ecocardiografía ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de la CI en urgencias y en el diagnóstico y pronóstico del paciente ya diagnosticado de CI, tanto en la fase aguda como en la crónica251 .