aislados estafilococos resistentes a macrólidos investigados fueron: 35 cer- dos, 17 perros.
La propagación de la resistencia a vancomicina entre ente- rococos de diversos orígenes es otro ejemplo de propagación de resistencias entre bacterias Gram (+). Se han aislado VRE con cluster gen vanA en el hombre y en diversas especies animales como cerdo, conejo, perro, gato, caballo, pollo, pavo, faisán, pato, también en alimentos de origen animal y en aguas residuales. Se ha demostrado la naturaleza policlonal de las
cepas VRE (Klare et al., 1995). El cluster de gen vanA está compuesto por siete componentes genéticos y de dos secuen- cias genéticas de transposición. Es extremadamente poco co- mún que tal complicado gen pueda desarrollarse directamente en las diferentes especies animales hospedadoras, por ello prin- cipalmente se piensa que surge como una propagación entre bacterias en diferentes especies animales.
d) Transferencia de resistencia entre diversas especies hospedadoras: Existen teóricamente dos formas de transmi-
sión de la resistencia a antibióticos entre bacterias de una es- pecie animal hospedadora a otra: (1) transmisión directa de bacterias resistentes, y (2) transmisión de genes de resistencia entre bacterias que colonizan diferentes especies hospedadoras. La cuestión más importante es si puede existir una trans- misión de bacterias resistentes desde los animales al hombre. Estudios sobre la transmisión de bacterias resistentes des- de el animal al hombre principalmente se han centrado en agentes patógenos entéricos Gram (–), tales como Salmonella spp y Campylobacter spp. Para la Salmonella resistente a anti- bióticos, se ha demostrado claramente las fases de la transmi- sión desde los animales al hombre y las subsiguientes infeccio- nes; también existen estudios sobre la transferencia de otros enteropatógenos resistentes a antibióticos tales como Campy-
lobacter resistente a quinolonas e Y. enterocolitica resistente al
cloranfenicol (Endtz et al., 1991).
También se ha demostrado en diferentes estudios la trans- ferencia de E. coli entre los animales y el hombre. Por ejem- plo, Levy et al. (1996) describieron la transferencia de un E.
coli multi-resistente del pollo a un granjero; Linton et al. (1977)
demostraron la transferencia de E. coli resistente a sulfonami- das desde la canal del pollo a la flora fecal de cinco volunta- rios humanos que manejaban pollos.
Aunque estos ejemplos citados se refieren a la resistencia a antibióticos que no se usan como aditivos alimentarios en la Unión Europea, demuestran que puede existir una transmi- sión de bacterias directamente desde los animales al hombre, vía alimento o por otras rutas.
La transferencia de bacterias Gram (+) ha sido menos es- tudiada. Se ha encontrado S. aureus resistente a macrólidos en
granjeros y ocasionalmente en cerdos en explotaciones que trataban a los animales con tilosina y tetraciclina en el pienso. En este caso parece existir una transmisión desde el hombre al animal.
En un estudio reciente en un obrero que trabajaba en una planta empaquetadora de pollos con una herida infectada por
E. faecium resistente a vancomicina se ha sugerido la transmi-
sión de bacterias directamente del pollo al hombre. En este caso se sugirió que la infección surgió por el trabajo del obre- ro, el cual se infectó a partir de canales de pollo (Das et al., 1997). Cepas de E. faecium humanas se vienen empleado mu- cho como probióticos, y se conoce también que cepas de E.
faecium de forma transitoria pueden colonizar el tracto intesti-
nal de los animales.
Genes de resistencia han sido identificados en bacterias pro- cedentes tanto de animales como del hombre. La manera de cómo identificar los genes es una materia muy debatida, ya que, según la metodología, la secuencia de un gen específico puede diferir desde un tiempo a otro. El cluster gen vanA contiene nueve genes y entre estos genes existen regiones no codificadas intergénicas. Diversos estudios recientes van dirigidos a una amplificación por reacción de la cadena de polimerasa (PCR) y secuenciación de los genes y/o sus regiones intergénicas.
e) El alimento como vehículo de transmisión: Dado que
los animales forman parte de la cadena alimentaria del hom- bre, la transferencia de genes portadores de resistencia desde los animales al hombre es un fenómeno que puede ocurrir. Los patógenos entéricos se transmiten a través de los alimentos, ya que son comensales y patógenos resistentes a antibióticos. Se ha sugerido que en la población bacteriana normal del hombre, la mayor parte de las enterobacterias resistentes en heces pro- vienen del alimentos contaminados (Corpet, 1988). En un estu- dio con siete voluntarios humanos sanos controlados en su die- ta durante tres semanas, seguido de una dieta estéril durante 2,5 semanas mostraron durante ambos períodos enterobacte- rias resistentes a antibióticos en sus heces, pero estas entero- bacterias resistentes a antibióticos tuvieron una caída drástica durante el período de dieta estéril.
Bacterias Gram (–) y Gram (+) resistentes a antibióticos están presentes en productos alimenticios de origen animal, así
como en vegetales y frutas. También se han encontrado en bac- terias Gram (+) aisladas de alimentos diversos genes de resis- tencia transferibles, que incluyen genes-vanA en enterococos y genes-erm en Listeria monocytogenes (Perreten et al., 1997). La mayoría de los alimentos son cocinados antes de su consumo y esto hace que se espere que en el producto final no existan bacterias resistentes viables. Sin embargo, son comunes ciertas infecciones transmitidas por alimentos, como la salmonelosis, hecho que evidencia que es común una recontaminación y que bacterias viables pueden estar presentes en los alimentos cuan- do son consumidos. Ciertas bacterias, tales como el E. faecium, también pueden tener una tolerancia aumentada al calor (Pa- nagea y Chadwick, 1996). Estudios epidemiológicos comparan- do la presencia de bacterias resistentes a antibióticos entre ve- getarianos y no vegetarianos demuestran que los vegetarianos son portadores en cantidad significativa de bacterias resisten- tes a antibióticos, lo que pone en evidencia la complejidad del problema. Los vegetales pueden ser contaminados por los mi- croorganismos de los animales a través del estiércol, por lo que no es sorprendente este hallazgo (Kruse y Sorum, 1994).
Factores de riesgo para la propagación de resistencia. La cinética de la propagación de resistencia en poblaciones bac- terianas puede ser dependiente del tiempo total y grado de ex- posición a los factores de riesgo y del tamaño y número de las poblaciones expuestas (Levy, 1996).
a) Presión selectiva: El principal factor de riesgo de un
aumento de resistencia, como se mencionó, es la exposición de una bacteria a un fármaco antimicrobiano específico. La pre- sión selectiva se puede definir como el producto de la dosis de exposición y el tiempo de exposición. El número de bacterias sometidas a exposición es importante pero aún más el número de subpoblaciones bacterianas específicas. Los antimicrobia- nos administrados oralmente pueden ejercer una presión se- lectiva mayor que si, por ejemplo, se administran tópicamen- te, ya que el intestino contiene un gran número de diferentes especies bacterianas. Cuando los antibacterianos se utilizan como aditivos alimentarios se administran durante un largo período de tiempo y a todos los animales en grupo, las dosis utilizadas son ciertamente inhibitorias y pueden alterar el balance inicial entre cepas resistentes y cepas susceptibles de la flora normal. Con el tiempo la resistencia puede aparecer.
b) Factores de población: La propagación de genes de
resistencia entre la microflora de diferentes individuos depen- de del número de contactos directos o indirectos entre las bacterias de los individuos. Para enfermedades infecciosas la incidencia de genes de resistencia dependerá del tamaño y estructura de la población hospedadora. En producción ani- mal el gran número de animales, los contactos indirectos fre- cuentes con otras manadas o rebaños, el movimiento frecuen- te para el comercio de los animales y el bajo nivel de higiene favorece la propagación y el mantenimiento de las resisten- cias. Otros factores como las prácticas en la alimentación, el manejo, la temperatura, la humedad y el calor pueden influir sobre la composición de la población bacteriana y con ello sobre la incidencia de la resistencia.
c) Factores individuales: La transferencia de bacterias
resistentes y/o colonización parece ser mayor en el intestino de los animales jóvenes que en los adultos, hecho que parece ser debido a las diferencias en la composición de la flora in- testinal entre animales lactantes y animales adultos. La colo- nización por bacterias resistentes está favorecida en animales jóvenes, hecho adjudicado a factores tales como mayor adhe- sión, y menos competición de la microflora intestinal presen- te (Corpet, 1986). Factores individuales de la combinación de especies bacterianas y fármacos antibacterianos específicos también juegan un papel. Por ejemplo, resistencia a la penici- lina se desarrolla rápidamente en el S. aureus humano tras la exposición a penicilina mientras que en estreptococos del gru- po A tal resistencia a la penicilina aún no ha sido demostrada. Por otra parte estreptococos del grupo A parecen que adquie- ren resistencia a macrólidos. Ciertos géneros tales como ente- rococos parecen tener una alta capacidad para la adquisición y transferencia de resistencias.
La presencia de genes de resistencia en la microflora huma- na o animal no es por sí mismo un problema. El problema surge cuando las bacterias que causan una enfermedad sopor- tan una terapia antibiótica. Para los antibióticos que se usan como aditivos alimentarios y también como agentes terapéuti- cos o profilácticos (tilosina, espiramicina, virginiamicina, ola- quindox, carbadox) son obvias las consecuencias para los ani- males de resistencias en bacterias patógenas animales. Como ejemplo para los agentes patógenos importantes del cerdo tales
como Serpulina hyodysenteriae y Lawsonia intracellularis la ti- losina y la tiamulina son los fármacos de elección. En casos de resistencia en estos agentes patógenos a algunos de estos dos fármacos, la alternativa terapéutica sería un problema.
En medicina humana, los macrólidos, estreptograminas y glicopéptidos tienen importantes indicaciones como infeccio- nes respiratorias por Micoplasma, Chlamydia (únicamente macrólidos) y otras infecciones por estafilococos, estreptoco- cos, enterococos y Clostridium. Para algunas de estas indicacio- nes existen otros fármacos que podrían ser de primera elección, pero también están las sustancias utilizadas como antibacteria- nos aditivos alimentarios que podrían ser de valor en una se- gunda o subsiguiente elección. Por ejemplo, para infecciones por estreptococos, las penicilinas son la primera elección, pero en presencia de alergia se utilizan muy frecuentemente los macrólidos. Estreptococos resistentes a macrólidos es un pro- blema que cada vez más esta apareciendo. Es claro que un in- cremento en la resistencia a estos fármacos puede conducir a fallos terapéuticos y a disminuir sustancialmente el arsenal te- rapéutico útil.
La relativa importancia de diferentes sustancias terapéuti- cas es un hecho que está cambiando con el tiempo. La vanco- micina se viene considerando como el último recurso para in- fecciones por estafilococos multi-resistentes en los hospitales. Otras alternativas potenciales deben ser introducidas en medi- cina humana. Antibióticos tipo ortosomicinas, fosfoglicolípi- dos y elfamicinas, así como péptidos antimicrobianos, todos ellos tienen un modo de acción que les hace interesantes como sustancias terapéuticas. Quinpristin-dalfopristin es una estrep- togramina introducida en medicina humana para el tratamien- to de infecciones por bacterias resistentes a vancomicina, y las everninomicinas, compuestos ortosomicinas, son candidatos que prometen en la misma área (Nicas et al., 1997). Desafor- tunadamente, dado que estos agentes se utilizan ampliamente como aditivos alimentarios, su vida como agentes terapéuticos podría ser acortada por la aparición de resistencias.