Infección de heridas

Después de la gastroenteritis, la infección de heridas es el cuadro clínico más frecuente provocado por Aeromonas y afecta principalmente a personas sanas y suele ir asociado a eventos traumáticos y quemaduras relacionados con agua y suelo contaminado con este microorganismo (Figueras, 2005; Lamy y cols., 2009; Janda y Abbott, 2010; Aravena-Román y cols., 2011a, b; Behera y cols., 2011; Igbinosa y cols., 2012; Mahabeer y cols., 2014; Figueras y Baez-Hidalgo, 2015). Los pacientes que han sufrido quemaduras tienden a sumergir las lesiones en agua siendo ésta la fuente de infección (Figueras, 2005; Yasti y cols., 2009; Janda y Abbott, 2010). Azzopardi y cols. (2011) analizaron las infecciones en pacientes quemados, y determinaron que el 76% de estas fueron producidas por Aeromonas, con una mortalidad de 10,7%. Además, en el 96% de los casos, el contacto con agua no tratada y el uso de material sucio para apagar las llamas, fueron reconocidos como los factores de riesgo para adquirir una infección por Aeromonas. Recientemente, Sherry y cols. (2013) compararon los microorganismos asociados a las infecciones de quemaduras producidas en incendios forestales y los compararon con los de pacientes de rutina (grupo control) y encontraron que tanto las enterobacterias (5/18 vs 2/36) y las Aeromonas (3/18 vs 1/36) fueron más frecuentes en el primer grupo que en el grupo control.

En una revisión que analizaba las infecciones de heridas producidas por bacterias marinas, Aeromonas fue considerada una de las más relevantes (Finkelstein y Oren, 2011). De hecho, Tsai y cols. (2007) concluyeron que el contacto con agua de mar y mariscos crudos se relaciona principalmente con infecciones producidas por Vibrio vulnificus, mientras que el contacto con agua dulce, agua de estuario, suelo o madera se relaciona con Aeromonas. Además, ambos microbios comparten el hecho de desencadenar rápidamente en celulitis bacteriana.

En un estudio retrospectivo de 129 casos de infecciónes de piel y tejidos blandos realizado en Taiwán y atribuidos a Aeromonas, el 78% de los pacientes habían sufrido un trauma previo y en el 30% de los casos hubo exposición al agua. Además, el 79% de los pacientes tuvo una infección polimicrobiana y el 3,1% de estos presentó simultáneamente bacteremia por Aeromonas (Chao y cols., 2013a). En otro estudio realizado Chen y cols. (2013), se compararon las características de A. dhakensis y A.

hydrophila aisladas a partir de 80 casos de infección de heridas y se demostró que A. dhaknesis (43,6%) no sólo fue más prevalente, sino que además esta especie presentó una mayor asociación a ambientes acuáticos (32,4% vs 0%, P < 0.05). Recientemente e Mahabeer y cols. (2014) describieron un caso de un absceso cerebral en el que se identifico la cepa mediante Vitek como A. hydrophila y que se produjo tras una laceración en el cuero cabelludo y que a pesar del tratamiento antibiótico acabo con la muerte del paciente (Mahabeer y cols., 2014).

Estudios realizados en Reino Unido manifiestan el hecho de que los traumatismos asociados al contacto con ambiente acuático son la vía de entrada para generar artritis séptica debida a Aeromonas (Elwitigala y cols., 2005; Danaher y Mueller, 2011). Sin embargo, en el mismo país, se describió una caso de artritis séptica y bacteremia, en donde el paciente no presentó historia de trauma o factores de riesgo que permitieran la entrada de Aeromonas (Roberts y cols., 2006).

A pesar de que las infecciones de piel y quemados producida por Aeromonas simulan a las producidas por bacterias de los géneros Streptococccus y Staphylococcus, los antimicrobianos usados para tratar estos últimos, no son efectivos contra Aeromonas (Figueras, 2005; Elwitigala y cols., 2005). Esto se evidenció en una paciente con absceso cutáneo y un paciente con meningitis secundaria a traumatismo severo en el cráneo debido a un accidente en motocicleta, que fueron tratados con oxacilina- clindamicina y amoxicilina-ácido clavulánico respectivamente. Mientras que en el primer caso, al observar que no había remisión del cuadro clínico, se decidió cambiar el tratamiento inicial por ciprofloxacino y cefepime resultando en la cura del paciente, en el segundo caso se mantuvo la terapia inicial y terminó con la muerte del paciente (Coutinho y cols., 2012; Pampin y cols., 2012).

En un partido de football en el barro celebrado en Australia, 26 jugadores presentaron abrasiones en la piel que se infectaron con Aeromonas. El 35% de los pacientes presentaron fiebre y 2 pacientes desarrollaron complicaciones, necesitando intervención quirúrgica. Además, Aeromonas fue aislada a partir del agua de río que fue utilizada para el riego del campo de football, considerándose ésta la fuente de contaminación (Vally y cols., 2004).

Las infecciones de herida debido a Aeromonas pueden evolucionar de forma severa a fascitis necrotizante (Figueras, 2005; Abuhammour y cols., 2006; Tsai y cols.,

2009; Chang y cols., 2012; Kao y Kao, 2012; Kumar y cols., 2012; Sood y Nerurkar, 2014; Spadaro y cols., 2014) y ecthyma gangrenosum (Avolio y cols., 2009; García- Lozano y cols., 2012) especialmente en pacientes inmunocomprometidos (Monaghan y cols., 2008; Shak y cols., 2011).

Recientemente, Grim y cols. (2013, 2014) utilizando un modelo de infección intramuscular en ratón y estudios de genómica funcional, demostraron la existencia de cepas de Aeromonas spp. (patotipos) altamente infecciosas y portadoras de genes de virulencia con la habilidad de causar fascitis necrotizante.

Infecciones de herida quirúrgica y asociadas a terapia con sanguijuelas

Dentro de las infecciones nosocomiales, las más comunes son las asocidad a heridas quirúrgicas y que pueden presentar una alta morbimortalidad (Tena y cols., 2009). Los agente etiológicos involucrado pueden varía dependiendo del procedimiento y sitio anatómico y raramente son causadas por Aeromonas (Tena y cols., 2009). Tena y cols. (2009) revisarón una serie de nueve casos ocurridos en España (ocho en Guadalajara y uno en Zaragoza) entre los años 1990 y 2007, junto a 15 casos citados en la literatura, constatándose que la mayoría estaban asociados a la extracción del apéndice, vesícula biliar y colon. En la mayoría de estos casos, las infecciones fueron polimicrobianas con una mortalidad del 5%. Además, cuando se compararon las manifestaciones clínicas en los casos de infección por Aeromonas con las producidas por otros microorganismos, la principal diferencia fue la rapidez con que se instauró la infección en el caso de Aeromonas, ya que el 77.7% (7/9) de los pacientes desarrollaron la infección dentro del primer y segundo día post cirugía (Tena y cols., 2009). Por el contrario, en un caso ocurrido en India cuando a una mujer de 58 años se le practicó una mastectomía radical por padecer cáncer de pecho, las complicaciones debida a una infección en el sitio de la cirugía comenzaron a los 14 días del post operatorio y A. hydrophila fue identificada como el único agente de infección (Khandelwal y cols., 2015).

Actualmente la utilización de sanguijuelas con fines medicinales es, en numerosos casos, seguida de una infección por Aeromonas (Fenollar y cols., 1999; Kalbermatten y cols., 2007; Etemadi y cols., 2008; Fraisse y cols., 2008, Sartor y cols., 2013).

La terapia con sanguijuelas es utilizada en cirugía plástica y reconstructiva para aliviar la congestión venosa y mejorar la microvascularización de injertos e implantes (Graf, 2000; Sartor y cols., 2002; Figueras, 2005; Whitaker y cols., 2011; Figueras y Beaz-Hidalgo, 2015). Aunque este tipo de terapia es exitosa en el 80-83% de los casos (Sartor y cols., 2002; Steer y cols., 2005), este porcentaje puede disminuir a menos de un 30% debido a una infección por Aeromonas (Sartor y cols., 2002; Figueras, 2005; Schnabl y cols., 2010; Whitaker y cols., 2011; Figueras y Beaz-Hidalgo, 2015). La incidencia de infección por Aeromonas en este tipo de tratamiento varía entre 7-20% y tiene dos presentaciones, una rápida que ocurre dentro del primer día post tratamiento y otra lenta después de 10 días o más de la aplicación de las sanguijuelas (Schnabl y cols., 2010; Mumcuoglu y cols., 2014; Figueras y Beaz-Hidalgo, 2015). Estas infecciones están relacionadas con la relación simbiótica entre las sanguijuelas y Aeromonas (Janda y Abbott, 1998, 2010; Sartor y cols., 2002; Figueras, 2005; Witaker y cols., 2010; Figueras y Beaz-Hidalgo, 2015) ya que éstas participan en la hemólisis de los glóbulos rojos. Clásicamente se pensaba que la especie simbionte de las sanguijuelas era A. hydrophila, sin embargo, estudios recientes, utilizando métodos moleculares, han demostrado que no se trata de esta especie sino que son A. veronii y A. jandaei las que están asociadas con sanguijuelas pertenecientes al género Hirudo (H. medicinalis, H. orientalis y H. verbana) utilizadas en medicina (Graf, 1999; Siddall y cols., 2007; Laufer y cols., 2008; Wang y cols., 2011; Giltner y cols., 2013; Ott y cols., 2015).

Las Aeromonas generan enzimas específicas gracias a las cuales las sanguijuelas digieren la sangre (Graf, 2000; Figueras, 2005; Figueras y Beaz-Hidalgo, 2015). Mediante secuenciación de los genes rRNA 16S y gyrB, se ha demostrado que las especies A. veronii bv sobria y A. media son las especies principalmente involucradas en esta simbiosis, contradiciendo las identificaciones fenotípicas que indicaban que se trataba de A. hydrophila (Graf, 2000; Mumcuoglu y cols., 2009; Figueras y Beaz-Hidalgo, 2015).

Las medidas para prevenir estas infecciones involucran la utilización de antibióticos de amplio espectro como medida profiláctica (tanto en el paciente como para las sanguijuelas) y un control de la calidad del agua en donde las sanguijuelas son mantenidas (Sartor y cols., 2002; Ouderkirk y cols., 2004; Figueras, 2005; Mumcuoglu y cols., 2009, 2014; Levine y cols., 2010; Figueras y Beaz-Hidalgo, 2015). A pesar, de

que las cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos y aztreonam son frecuentemente utilizados como medidas profilácticas, se ha recalcado el hecho de que las quinolonas (ciprofloxacino) deberían ser empleadas tanto en la profilaxis como en el tratamiento de las infecciones, debido a que pueden ser administradas de forma oral y parenteral (Levine y cols., 2010, Maetz y cols., 2012). Sin embargo, ya se han descrito varios casos de transmisión de Aeromonas resistente a ciprofloxacino (Wang y cols., 2011; Giltner y cols., 2013; Pattel y cols., 2013; Sartor y cols., 2013).

En un estudio recientemente, se ha demostrado que existen diferencias en la expresión de los genes de A. veronii cuando esta se encuentra en el tracto digestivo de la sanguijuela (Hirudo verbena) y cuando se encuentra en el cultivo (Bomar y Graf, 2012). Se ha observado que durante la simbiosis, Aeromonas es sometida a estrés y éste mantiene estas bacterias en fase estacionaria en la que sobrevivien durante muchos meses dentro del hospedero (Bomar y Graf, 2012).