Cambio de inhibidores de la proteasa potenciados a TDF/FTC/EFV
Fundamento. Un ensayo clínico abierto ha demostrado que en pacientes tratados con dos ITIAN y un IP/r el cambio a TDF/FTC/EFV es seguro virológicamente y se asocia con una mejoría de TG y C-HDL pero con más efectos adversos del SNC22.
Recomendación
- El cambio a TDF/FTC/EFV es una opción en pacientes que reciben TAR con IP/r y desean disminuir el número de pastillas diarias pero es posible que los pacientes experimenten efectos adversos del EFV sobre el SNC (B-I)
Cambio de inhibidores de la proteasa a nevirapina
Fundamento. Múltiples estudios [28-30] han demostrado que el cambio de inhibidores de la proteasa (mayoritariamente no potenciados con RTV) a NVP es seguro virológicamente, aun- que se asocia a una mayor incidencia de efectos adversos hepáticos. No hay datos relevantes para el cambio desde un IP/r29-31
Recomendación
- El cambio de un inhibidor de la proteasa a NVP podría ser una opción en pacientes que reciben un IP/r cuando se quieran evitar los efectos adversos de RTV (B-III)
Cambio de inhibidores de la proteasa potenciados a TDF/FTC/RPV
Fundamento. Un ensayo clínico abierto ha demostrado que el cambio desde dos ITIAN más un IP/r a TDF/FTC/RPV coformulados es seguro virológicamente y se asocia a una mejoría en los niveles de CT, C-LDL, cociente CT/C-HDL y TG y a una mejoría en los efectos adversos gastroin- testinales causados por los IP/r32.
Recomendación
- El cambio de dos ITIAN más un IP/r a TDF/FTC/RPV coformulados es una opción en pacien- tes con deseos de disminuir el número de pastillas diarias, alteraciones gastrointestinales o dislipidemia (A-I)
De inhibidor de la proteasa potenciado a inhibidores de la integrasa
Cambio de IP/r a RAL
Fundamento. Tres ensayos clínicos han demostrado que el cambio de IP/r a RAL es seguro virológicamente si los dos ITIAN son completamente activos. El cambio se asocia en una mejo- ría de los niveles de CT, C-LDL, cociente CT/C-HDL y TG33, 34. Los resultados del estudio SPIRAL34
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Borrador del Documento de consenso de Gesida/PNS sobre TAR (enero 2015)
sugieren que si el tiempo de supresión viral es muy prolongado, el riesgo de fracaso virológico es menor independientemente de la actividad de los ITIAN.
Recomendación
- El cambio a dos ITIAN activos más RAL es una opción para pacientes con dislipidemia que reciben TAR con dos ITIAN más un IP/r (B-I)
Cambio de inhibidores de la proteasa potenciado +TDF/FTC a TDF/FTC/COBI/EVG Fundamento. Un ensayo clínico aleatorizado y abierto ha demostrado que el cambio de TDF/FTC más un IP/r (fundamentalmente ATV/r, DRV/r o LPV/r) a TDF/FTC/COBI/EVG coformu- lados es virológicamente seguro. Los pacientes que cambiaron de tratamiento mejoraron sig- nificativamente los resultados en escalas de diarrea y plenitud abdominal. Hubo una ligera mejoría en los niveles lipídicos, fundamentalmente en los pacientes que discontinuaron LPV/r35.
Recomendación
- El cambio de TDF/FTC+ATV/r o DRV/r o LPV/r a TDF/FTC/COBI/EVG es virológicamente seguro. Este cambio es una opción para los pacientes que quieran simplificar su régimen actual y puede mejorar en algunos pacientes los síntomas digestivos asociados a RTV (A-I)
4.1.3. Terapia dual con lamivudina + atazanavir o lopinavir potenciados
Cambio de dos ITIAN y ATV/r o LPV/r a 3TC más ATV/r o 3TC más LPV/r
Fundamento. Dos ensayos clínicos aleatorizados y abiertos han demostrado que el cambio de 2 ITIAN + ATV/r a terapia dual con 3TC+ATV/r 36 o de 2 ITIAN y LPV/r a terapia dual con
3TC+LPV/r37 es seguro virológicamente.
Recomendación
- El cambio de 2 ITIAN + ATV/r o LPV/r a terapia dual con 3TC+ATV/r o LPV/r es una opción si el clínico quiere evitar o prevenir los efectos adversos causados por los ITIAN. Esta op- ción requiere que el paciente cumpla los siguientes criterios: (1) ausencia de hepatitis cró- nica B, (2) CVP < 50 copias/mL durante al menos 6 meses y (3) ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa o fracasos virológicos previos a IP/r o 3TC (A-I)
4.1.4. MONOTERAPIA CON INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Fundamento. La monoterapia con DRV/r QD38 o LPV/r BID39, 40 no ha demostrado a largo plazo la no-inferioridad frente a la terapia triple en los análisis por ITT si se considera el cambio de terapia aleatorizada igual a fracaso. La no inferioridad sí se ha demostrado en los análisis puros por intención de tratar (ignorando los cambios de tratamiento, fundamentalmente las rein- ducciones con ITIAN). No existe acuerdo sobre cuál de estos análisis es más relevante clínica- mente.
En los ensayos clínicos de monoterapia con DRV/r o LPV/r con seguimiento virológico adecua- do no se ha demostrado un incremento en el riesgo de selección de MR a la proteasa40, 41. En pacientes tratados con monoterapia tampoco se ha demostrado un aumento del riesgo de deterioro neurocognitivo asociado al VIH40, 42, replicación viral discordante en líquido cefalo- rraquídeo, aumento de los biomarcadores de inflamación43 o incremento del DNA celular de VIH-1 integrado44.
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Borrador del Documento de consenso de Gesida/PNS sobre TAR (enero 2015)
Comparada con la TAR triple, la monoterapia con DRV/r o LPV/r no ha demostrado beneficios a largo plazo aparte del ahorro económico. Sin embargo tampoco hay datos empíricos que justi- fiquen que si un paciente es capaz de mantener la supresión virológica con DRV/r o LPV/r en monoterapia sea necesario utilizar además dos ITIAN.
Este panel considera que no existe evidencia suficiente para recomendar el cambio proactivo a monoterapia con DRV/r o LPV/r en los pacientes que cumplan los criterios para el uso de esta estrategia. Sin embargo el panel considera que tampoco existen evidencias para oponerse al uso de monoterapia con DRV/r o LPV/r si el clínico quiere evitar o prevenir los efectos adversos causados por los ITIAN. Los factores que predicen éxito de la monoterapia son: alta adheren- cia, supresión virológica prolongada y profunda45 y nadir de células CD4 mayor de 100 célu- las/µL46.
La monoterapia con ATV/r o la combinación ATV/r y RAL no se recomienda debido a los peores resultados obtenidos en ensayos clínicos47-49
Recomendación
- Este comité considera que la monoterapia con DRV/r QD o con LPV/r BID es una opción si el clínico quiere evitar o prevenir los efectos adversos causados por los ITIAN y el paciente cumple los siguientes criterios: (1) No hay hepatitis crónica B, (2) Carga viral menor de 50 copias/mL durante al menos 6 meses y (3) ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa o fracaso virológico previo a IP/r (B-I)
Seguimiento después de un cambio de TAR en pacientes con carga viral suprimida
Tras el cambio de un TAR el clínico debe evaluar en un plazo de 3-6 semanas el mantenimiento de la supresión virológica y las determinaciones de laboratorio pertinentes que dependerán del motivo del cambio (lipidograma, función renal, etc). Una vez demostrada la continuación de la supresión virológica el paciente puede volver a la rutina de visitas cada 4 o 6 meses