La mayoría de los pacientes anticoagulados deben mantener el INR entre 2,0-3,0, salvo los pacien-tes de muy alto riesgo cuyo INR debe estar entre 2,5-3,5 o incluso entre 3,0 y 4,0.
El control de INR puede realizarse mediante:
- Venopunción. Obtención de una muestra de plasma citratado y realización de la prueba en un coagulómetro automatizado.
- Punción capilar. Permite la determinación inmediata del INR tras obtención de sangre total por punción o microcorte en el pulpejo del dedo en un coagulómetro portátil. Utiliza una trom-boplastina con un ISI en torno a 1.
La cuantificación de cada uno de los factores, se hace mezclando la muestra del paciente con un plasma carente del factor a estudiar. La actividad obtenida será por tanto la actividad del fac-tor presente en el plasma a estudio.
Tiempo de tromboplastina parcial activada
Explora la fase de contacto o vía intrínseca, y su normalidad implica valores normales de los factores XII, XI, IX, X, VIII, V, II y fibrinógeno. Se obtiene tras activar la vía de contacto con
caolín, sílice micronizado o ácido elágico y añadiendo fosfolípidos y calcio (Figura 15). Se expre-sa mediante segundos y una razón normalizada. Es normal una ratio de 0,8-1,2.
El TTPA se prolonga ante fármacos con actividad anti-IIa, como es la heparina no
frac-cionada. De hecho se utiliza para su monitorización, debiendo estar la ratio entre 1,5-2,5.
También por tanto se alarga ante otros fármacos anti-IIa como son las hirudinas o el dabiga-trán. La determinación de los factores de la vía intrínseca, también se realiza con un plasma carente del factor a estudiar, para que así la actividad obtenida corresponda al factor presente en la muestra a estudio. Tromboplastina (FT+Ca2+) + Plasma paciente ALARGAMIENTO DE TP
Déficit de factores II, V, VII ó X
• Congénitos (hace falta tan solo un 5-10% para la hemostasia)
• Alargamiento aislado: déficit de FVII • Adquirido: déficit de vitamina K, hepatopatía.
• Paciente anticoagulado con dicumarínicos
SISTEMA EXTRÍNSECO TP
FII - FV - FVII - FX
VIIa / factor tisular Ca2+ PL
Ca2+ PL Va
X Xa X
Protrombina TROMBINA
Se obtiene tras añadir tromboplastina tisular al plasma, que aporta factor tisular y fosfolípidos nece-sarios para iniciar el proceso coagulativo junto con el calcio. Se expresa en segundos, razón norma-lizada o ratio (tiempo de protrombina del paciente/tiempo de protrombina control) y como actividad (ratio x 100). Es normal una ratio de 0,8-1,2. Se utiliza para evaluar la vía extrínseca de la coagulación y la vía común, lo cual implica la normalidad de los factores II, V, VII y X. Se resume las principales causas de su alargamiento.
FIGURA 15.
Tiempo de trombina
Se obtiene al añadir trombina al plasma. Es extraordinariamente sensible a la presencia de fármacos anti-IIa. Existe una variedad del mismo, que es el tiempo de reptilase, donde la
trombina es sustituida por un veneno de serpiente que es insensible a heparina, por tanto ante la presencia de esta no se alarga el tiempo (Figura 16).
Para la determinación de la actividad anticoagulante del dabigatrán, se ha creado un tiempo de trombina diluido, donde mediante una curva de calibración pueden extrapolarse los tiempos obtenidos a la concentración del fármaco.
Tiempo de ecarina
Otra prueba derivada del tiempo de trombina, es el tiempo de ecarina. Esta prueba está basada en añadir un activador obtenido de serpiente que transforma la protrombina en
meizotrombi-na, un precursor lábil de trombina. Ambos compuestos son inhibidos por dabigatrán,
prolon-gando el tiempo de coagulación. Existe una correlación lineal entre la prolongación del tiempo de ecarina y la concentración de dabigatrán de la muestra.
Explora la fase de contacto o vía intrínseca, y su normalidad implica valores normales de los factores XII, XI, IX y VIII. Se obtiene tras activar la vía de contacto con caolín, sílice micronizado o ácido elágico y añadiendo fosfolípidos y calcio. Se expresa mediante segundos y una razón normalizada. Es normal
Ca++ + Activador & fosfolipidos + Plasma paciente ALARGAMIENTO DE TTPA • La causa más frecuente: MALA EXTRACCIÓN DE LA
MUESTRA POR CONTAMINACIÓN CON HEPARINA
• Déficit factorial
• Presencia de inhibidor. (A lúpico) • Otros: - Leucocitosis extremas - Sindrome hiperviscosidad (Waldeström) - Antibióticos (cefalosporinas) - Poliglobulias SISTEMA INTRÍNSECO TTPa
FVIII - FIX - FXI - FXII
Ca2 + PL Va VIIIa IX XI XII Ca2+ PK, HMWK IXa XIa XIIa Protrombina TROMBINA X Xa X FIGURA 16.
Determinación de fibrinógeno
Se realiza por el método von Clauss, que se basa en añadir un exceso de trombina a un plasma diluido, de tal forma que el tiempo de coagulación obtenido está en relación lineal
con la concentración de fibrinógeno.
Determinación del dímero D
La prueba de referencia y más exacta es la determinación del dímero D mediante ELISA o enzimo-inmuno ensayo. Sin embargo, esta es una técnica larga que no permite una
res-puesta rápida del laboratorio. Por tanto, se han buscado técnicas automatizadas. Desde hace años venimos utilizando técnicas basadas en aglutinación con látex. Consiste en enfrentar el
plasma del paciente a micropartículas de látex unidas a un anticuerpo frente al dímero D.
La unión del dímero D del plasma a su anticuerpo provoca una aglutinación de las partículas de látex y un cambio en la turbidez del plasma.
Actividad anti-Xa
Su determinación se realiza por cuantificación de actividad enzimática mediante métodos
cromogénicos. En ella se aporta el factor Xa y se mide la actividad Xa residual no inhibida por el complejo heparina/antitrombina de la muestra. Es útil para el control de tratamiento
con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Esta misma técnica se emplea para el control