insulinoterapia en diabetes pregestacional

Lo ideal es iniciar el tratamiento con insulina antes de la concepción en la DM tipo 2, aun en la pa- ciente con buen control metabólico con antidiabéticos orales, con el objetivo de optimizar el control glicémico y familiarizar a la paciente con la insulinoterapia. Esta medida permite el mejor ambiente metabólico durante el periodo crítico en que ocurre la organogénesis.

El control glicémico deseable durante el embarazo (tabla 6), en mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 se logra con una terapia intensiva con insulina, con la utilización de esquemas con múltiples inyec-

ciones y automonitoreo.120

insulinoterapia en Dm tipo 1

toda mujer con Dm tipo 1 debe estar en tratamiento con insulina. Durante el embarazo debe in-

tensificar su control y realizar los ajustes y correcciones de acuerdo a los resultados del automoni-

toreo glicémico. (Nivel de evidencia 4) El equipo de salud responsable de controlar el embarazo de

estas mujeres debe tener presente la inestabilidad metabólica propia de este tipo de DM.

Además tener presente que estas pacientes no producen insulina endógena, de modo que la insulina basal (NPH, en algunos casos detemir o glargina) y los bolos prandiales (insulina rápida o ultrarrápi- da) son indispensables en toda circunstancia. En general, el 50% de la dosis total diaria, corresponde a la insulina basal y la mitad restante a los bolos prandiales, ya sea de insulina rápida o análogos como lispro o aspártica. Es muy infrecuente que se deba iniciar la insulinoterapia en una mujer con DM tipo 1 durante el embarazo; si ello ocurriera, la dosis inicial fluctúa entre 0,4 y 0,5 U/kg de peso día, la que se divide entre basal y prandial en partes iguales.

La dosis de NPH debe fraccionarse al menos en 2 dosis, habitualmente 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche; si utiliza detemir, también se fracciona en 2 dosis. En aquellos casos en que se mantuvo la glargina que venía utilizando, en una decisión acordada con la paciente, se indica 1 dosis cada 24 horas. La dosis prandial se fracciona según el número de comidas y se le adiciona una dosis de co- rrección según el resultado de la glicemia capilar.

117 Jovanovic L, Knopp RH, Brown Z, et al. Declining insulin requirement in the late first trimester of diabetic pregnancy. Diabetes Care 2001; 24:1130.

118 Steel JM, Johnstone FD, Hume R, Mao JH. Insulin requirements during pregnancy in women with type I diabetes. Obstet Gynecol 1994; 83:253.

119 García-Patterson A, Gich I, Amini SB, et al. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction. Diabetologia 2010; 53:446.

Guía Diabete

s y

embar

az

Existen distintas fórmulas para ajustar el tratamiento con insulina, sin embargo, lo más importante durante la gestación, cualquiera sea el esquema a utilizar, es que los cambios sean realizados sin

demora. El resultado de los controles (autocontrol) determinará los ajustes necesarios en el trata-

miento.

Las mujeres que saben o pueden aprender a contar carbohidratos, pueden alcanzar con mayor rapi- dez las metas y su calidad de vida mejora, al tener mayor flexibilidad. La relación insulina/descenso de glicemia, que en promedio es 1U/50mg/dl y la relación insulina /carbohidratos (promedio 1U/15g) son de gran ayuda para introducir los cambios necesarios. La gran mayoría de las mujeres con DM tipo 1 son capaces de realizar estas modificaciones desde antes del embarazo. Un porcentaje va- riable, sin embargo, presenta dificultades de adaptación a la enfermedad, problemas psicosociales, embarazo accidental en adolescentes, lo que puede dificultar el logro de las metas. Las mujeres con DM tipo 1 capacitadas y con experiencia en su autocontrol, pueden ser autorizadas por su médico tratante a realizar los cambios necesarios en su tratamiento, incluso durante hospitalizaciones. Es importante recordar la mayor inestabilidad metabólica de las mujeres con DM tipo 1 comparado con las con DM tipo 2, particularmente la tendencia de las con DM tipo 1 a sufrir hipoglicemias de madrugada (≈3:00 AM), seguidas de hiperglicemia de rebote a las 7:00 AM. En ellas, además ocurren aumentos post-prandiales más acentuadas.

Algunos clínicos utilizan infusores subcutáneos de insulina (bombas) para lograr un control metabó- lico óptimo durante el embarazo. Una revisión sistemática que incluyó seis ensayos clínicos aleato- rios que compararon el uso de un esquema con múltiples dosis de insulina con infusores no encontró

diferencias significativas entre los grupos en el control glicémico o los resultados del embarazo.121

(Nivel de evidencia 1) El riesgo de acidosis con el infusor por una desconexión accidental del catéter

es una amenaza potencial tanto para la madre como para el feto. Por la falta de evidencia, no parece recomendable el uso el infusores por sobre un esquema con múltiples dosis, por ahora.

insulinoterapia en Dm tipo 2

Como se ha señalado, la planificación del embarazo en una mujer con DM tipo 2 y en tratamien- to con hipoglicemiantes orales, debe incorporar el cambio a insulina. Esto requiere la asesoría del médico especialista en diabetes para garantizar que el equipo de salud encargado del control pre- concepcional, obstetras, matronas y médicos generales, esté debidamente capacitado.

Si bien la dosis total de insulina en la mujer con DM tipo 2 es generalmente mayor que en la mujer con DM tipo 1, debido a la obesidad e insulino-resistencia propia de este tipo de diabetes, son habi- tualmente más estables y es posible obtener el control con esquemas de insulina menos complejos. La forma de comenzar la insulinoterapia está en función del grado y perfil de descompensación pre- via: si la hiperglicemia es permanente (ayunas, pre-comidas y postprandiales) y la HbA1c es mayor

de 9,0%, la paciente deberá iniciar el tratamiento con insulina hospitalizada. (Nivel de evidencia 4)

Iniciar el tratamiento con una dosis de 0,4 a 0,6U/kg/día según IMC y elementos clínicos de insulino-

resistencia, y con una aproximación similar a la de la DM tipo 1. (Nivel de evidencia 3)

121 Mukhopadhyay A, Farrell T, Fraser RB, Ola B. Continuous subcutaneous insulin infusion vs intensive conventional insulin therapy in pregnant diabetic women: a systematic review and metaanalysis of randomized, controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:447.

Guía Diabete

s y

embar

az

Si la alteración metabólica es moderada y existe disponibilidad de control frecuente y comunica- ción garantizada, se inicia en forma ambulatoria. Es recomendable que la dosis de comienzo sea de 0,2U/kg/día de insulina NPH, en 1 o 2 dosis dependiendo de la glicemia en ayunas. Si esta es normal o cercana a ello, iniciar con una dosis matinal; si está elevada, iniciar con doble dosis, 2/3 de la dosis matinal y 1/3 de la dosis nocturna. En circunstancias en que el control pre almuerzo y/o pre onces, se encuentra en la meta, pero el pre-cena persiste elevado, agregar una dosis de NPH pre almuerzo, comenzando entre 2 y 4 unidades, dependiendo del grado de la alteración, es una buena alternativa. Los resultados de la glicemia antes del desayuno, indican la necesidad de modificar la insulina NPH nocturna y los niveles antes de almuerzo y cena, los cambios en la insulina NPH matinal. Si se re- quiere aumentar la dosis, este aumento debe corresponder a un 10% de la dosis. Una vez alcanzada la meta en estos tiempos, controlar los períodos postprandiales. Si éstos están sobre la meta de 140 mg/dl, se agrega insulina rápida previa a la comida. La cantidad menor que produce efecto son 2 U media hora antes de la comida, cuya excursión se quiere controlar; si el valor post-prandial es mo- deradamente elevado (140-179 mg/dL), comenzar con 2 U, si es mayor de 180mg/dL, 4 U. Cuando se indica la insulina prandial, si es pre-desayuno, puede mezclarse en la jeringa con la NPH de esa hora y evitar otra inyección. Si la NPH nocturna es pre-cena y la hiperglicemia postprandial es post-cena, se procede de igual manera. De acuerdo a los resultados, el esquema se va adecuando y es posible llegar a algunos tan complejos como en las mujeres con DM tipo 1. Es fundamental la educación de la paciente para que comprenda el motivo de los cambios y el aumento de las dosis normales en el embarazo.

El control exclusivamente antes de las comidas no asegura un buen resultado en la HbA1c, de mane- ra que es necesario conocer además los valores postprandiales y medir la excursión glicémica, tanto cuando se inicia la comida con un nivel en meta, como cuando está elevada y se corrige con insulina rápida según el valor medido pre-comida. Si la excursión es superior a 50mg/dL, se debe iniciar una dosis fija de insulina rápida antes de esa comida, a la que debe sumarse la corrección según control preprandial.