Intervenciones Psicológicas en el Paciente Terminal

Dentro de un enfoque paliativo, la muerte no es un fracaso, el fracaso es morir sufriendo16_.

Como se indicó anteriormente, el objetivo principal en este estadio ya no es la curación, sino su bienestar a lo largo del proceso que conduce a la muerte, siendo este concepto, en parte,

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subjetivo y evaluándolo longitudinalmente a través de autoinformes por el enfermo, familiares y equipo; además de objetivo en base a los resultados de las intervenciones profesionales. Se tendrá en cuenta tanto la cultura como el sistema de creencias.

Sería interesante que se empezara a plantear una prevención psicológica y no solo una asistencia cuando se detecta una alteración emocional ya que la mayoría tampoco padecerán trastornos psicopatológicos. La situación terminal en sí es extremadamente difícil y lo esperable es que se presenten cambios emocionales de intensidad por factores médicos, relacionales, espirituales, psicológicos, etc. El tiempo de asistencia puede ser muy corte y crucial la eficacia. El psicológo deberá ser especialmente delicado y empático ante tal vulnerabilidad.

Como psicológos, tendremos en cuenta:

1. Fomento de recursos del paciente y cuidadores (habilidades de comunicación).

2. Detección de necesidades psicológicas específicas del enfermo, equipo terapéutico y personas relevantes del entorno.

3. Y dar apoyo emocional a la situación terapéutica.

Wisman incluye para una muerte “adecuada”:

a) Intentar disminuir conflictos internos y miedos acerca de la pérdida de control. b) Intentar mantener el sentido de identidad personal individual.

c) Mantener las relaciones más importantes buscando resolución a conflictos. d) Animar a intentar conseguir metas significativas.

Los objetivos fundamentales en esta situación serán: La promoción de la autonomía y la dignidad ante las decisiones/objetivos terapéuticos; el apoyo emocional (tanto por la aversividad como expresión de emociones); el control de síntomas (imprescindible, síntomas “físicos”, síndromes psicopatológicos: delirium, angustia, hipersomnia, agitación, etc. y problemática interpersonal en cuanto a pérdida de control y dominio, negación, tristeza, sensación de fracaso, aislamiento y soledad); y la resoluciónde asuntos pendientes.

La familia por otro lado, requerirá adaptación a la nueva situación, ser eficaz y sentirse bien en los cuidados, una comunicación positiva y anticiparse al duelo.

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En base a los objetivos fundamentales antes señalados, existen diversas intervenciones a llevar a cabo, por un lado destinadas al tratamiento sintomático y por otro al cuidado emocional. Múltiples estrategias cognitivo-conductuales se pueden aplicar como se muestra en la Tabla 22. En el primer caso, técnicas como la psicoeducación pueden ayudar a aliviar o hacer desaparecer los síntomas, consecuencia de pensamientos, sentimientos y conductas desadaptativas. Respecto al segundo punto, el clima relacional se basa en la amabilidad, respeto y preservación de la dignidad:

- El soporte emocional: Es un estilo “no intervencionista”. Crear un clima de comunicación abierta –expresión emocional- y de confianza para reducir la soledad, la tensión y normalizar reacciones emocionales en base a una escucha activa. Este proceso en el que se identificarán preocupaciones, capacidades internas, apoyos y conocimientos de la enfermedad, también permitirá organizarse internamente, poner palabras a todo, establecer objetivos y tomar decisiones.

- El counselling, buscando ayuda en otras personas sobre problemas “normales” y potenciando la autoestima y aceptación incondicional puede paliar el malestar emocional.

- Y la psicoterapia cuando se detecte alteración emocional que no le permita hacer uso de sus recursos, bloqueando la expresión y procesamiento.

N.5.1) ACONSEJAMIENTO Y TERAPIA INDIVIDUAL

Es una intervención a corto plazo, mediante visitas cortas y periódicas, habitualmente solicitada por los familiares para hablar sobre sentimientos y lograr cierto sentido de control sobre sus vidas.

Se trata de una escucha activa con tranquilidad, sensibilidad y afecto, conocer la vida previa del paciente y otras crisis que ha enfrentado para poder comprender sus miedos. Se revisarán periodos significativos de su vida, actividades interrumpidas y metas pendientes, ayudando a la realización de temas pendientes y aceptación de que algunas no podrán conseguirse (no obstante, centrarse en logros conseguidos devolverá valía personal y sentido vital).

En esta situación las relaciones significativas se reducen al entorno más significativo y se cargan de intensidad y emoción.

También se le informará y hará partícipe en lo posible de las decisiones con respecto a su tratamiento para que sienta control sobre sí mismo.

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Técnicas:

Psicoterapia psicodinámica breve: Centrándose en conflictos emocionales por la situación, relaciones pasadas, mecanismos de defensa y exploración del Yo bajo la neutralidad del terapeuta.

Hipnosis Ericksoniana: No directiva. Centrada en el presente y orientada al cambio con un lenguaje permisivo y sugestiones indirectas.

Terapia cognitiva (Cuestionario 2): Más orientada a la solución de problemas que a su interpretación, identificando pensamientos negativos, modificando creencias o cambiar conductas.

Terapia racional-emotiva: Dentro de la Terapia Cognitiva, profundiza en el estilo de afrontamiento de manera práctica. Se centra en actitudes, emociones y conductas desadaptativas del presente que trata de modificar hacia el realismo y positivismo mediante la confrontación.

Psicoterapias breves: Están dirigidas a un problema emocional específico tratando de sobrepasar las resistencias. El terapeuta actúa de manera activa.

N.5.2) ACONSEJAMIENTO Y TERAPIA FAMILIAR

“Por haber vivido tanto tiempo y haber dejado a mis espaldas tantas personas, a estas alturas sé que los muertos pesan, no tanto por la ausencia, como por todo aquello que entre ellos y nosotros no ha sido dicho”

(S. Tamaro, Donde el Corazón te lleve)

La muerte es un proceso individual y una experiencia relacional. La familia suele estar sobrecargada y viviendo el conflicto entre las necesidades de su vida cotidiana y la atención al enfermo. Los estado emocionales que padecen son similares al paciente y el conflicto surge cuando éste se resigna a su muerte, evita hablar de sentimientos ante un familiar que sigue negando la posibilidad; el paciente intenta no hacer más daño.

Otro problema es la “conspiración de silencio” explicada con anterioridad, la comprensión de la necesidad de aislamiento final que precisa el paciente o la vivencia de la muerte en un periodo familiar centrípeto.

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N.5.3) COLABORACIÓN CON LOS MIEMBROS DEL EQUIPO MÉDICO

Un dato que se repite en investigaciones es que la comunicación entre médico y paciente se mantiene fluida mientras el pronóstico es bueno o moderadamente bueno. En parte porque no requiere tanta atención para el médico (el cual se reserva para casos de mayor esperanza), porque es duro y/o porque le confronta al fracaso de sus esfuerzos por curarle.

No obstante, el equipo médico es la fuente de información para la familia y adquieren gran significado. Será importante que siga habiendo visitas breves y diarias para reducir la ansiedad y no generar sentimientos de “abandono”, y transmitir información fiable.

El cuidado por parte del equipo es estresante, genera desgaste o el síndrome de “burn-out” habitualmente. Será importante por parte de los psicólogos y de los propios médicos mantener un correcto control de estas situaciones para evitar actitudes de distanciamiento defensivo o trato inadecuado.

N.6) El Duelo

Existe en la Sociedad frecuentemente cierta evitación hacia hablar acerca de la muerte y la conciencia de la misma. Si se añade el diagnóstico de cáncer, el cual va asociado a dolor, sufrimiento, deterioro y finitud, el tabú se multiplica. Todo ello dificulta la comunicación que facilite una despedida digna, coherente con los valores vitales y en paz.

Todos los enfermos tienen derecho a saberlo pero no todos necesitan ni lo quieren. Es por ello imprescindible analizar qué datos a tener en cuenta para realizarlo o no.

Tan sólo el 21% de las personas al final de su vida conocen su diagnóstico y pronóstico. Un porcentaje muy alto de ocurrencia se halla en la Oncología. Existe una clara influencia de nuestro entorno cultural, el cual potencia el rechazo y negación. A estos datos, se le contrasta el hecho de que según la experiencia clínica, entre un 80 y un 90% saben que van a morir y más de un 70% querría poder hablarlo. Las familias se muestran de acuerdo en un 40% de informar, pero cuando tienen a un familiar enfermo, se eleva al 73%.

El sistema familiar se ve afectado a todos los niveles, atraviesa su propia angustia y dolor, da soporte emocional y físico al enfermo sin olvidar su vida cotidiana, se prepara para la muerte, para cerrar temas pendientes y para la supervivencia posterior sin él.

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Según diversos autores, el duelo patológico se diferencia del normal por su duración e intensidad. En nuestro medio cultural suele situarse entre uno y tres años. Alguno de los síntomas pueden ser: La prolongación del embotamiento afectivo, emociones intensas de rabia, resentimiento o tristeza tras las primeras semanas, la persona no quiere desprenderse de pertenencias o lo hace precipitadamente, acontecimientos importantes desencadenan reacciones intensas, no hacer nunca referencia al hecho, cambios radicales de vida, síntomas físicos similares al fallecido, impulsos destructivos y/o permanecer hasta tres años sin ninguna evolución.

Dentro del asesoramiento psicológico, se tendrán que proporcionar herramientas que le capaciten para interpretar en su dolor y buscar sentido en él. Las pérdidas se han de vivir, interpretar y elaborar. La cohesión, la buena comunicación y las muestras afectivas son buenos recursos de afrontamiento.

Como objetivos habrá que aumentar la realidad de la pérdida, tratar las emociones expresadas y latentes, normalizándolas, confrontar sentimientos de culpa, llorar con alguien que pueda resultar de apoyo y animar a despedirse y recolocar la energía emocional.

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O. CONCLUSIONES

Como conclusión final y dada la información expuesta en esta Tesina, podemos comprobar que son múltiples las actuaciones que puede llevar a cabo un psicólogo ante los pacientes que sufren una enfermedad oncológica. Los datos muestran la gran incidencia de esta enfermedad y por ello la importancia de implementar Programas Preventivos para minimizar y concienciar a la población de los factores de riesgo existentes. Las actuaciones de los Psico-Oncólogos en muchas ocasiones se llevan a cabo en Centros Hospitalarios donde existe un amplio número de profesionales de la salud (actuación multidisciplinar) que deberán velar por el beneficio del paciente e integrarse de la mejor manera posible.

Hemos señalado un considerable porcentaje de afectación de todas las áreas de la vida de la persona que se ve diagnosticada, generándose un cambio tanto en su estilo de vida como en las dimensiones psicológicas (cognitiva, emocional y comportamental) desde el diagnóstico, fases del proceso, cuidados paliativos e incluso repercusiones en años posteriores.

La intervención del psicólogo deberá llevarse a cabo con el objetivo de garantizar una buena adaptación a la situación (con una correcta Calidad de Vida) y un buen afrontamiento por parte del paciente y de su entorno. Los estudios muestran un elevado número de pacientes afectados por síntomas, síndromes y trastornos psicopatológicos que deben ser detectados con rapidez para implementar la mejor terapia posible, punto que todavía falta mejorar en la práctica dado el estado avanzado con el que son derivados a este Servicio.

Cada evaluación e intervención (ya sea informativa, psicoterapia individual, de grupo, de pareja o familiar) deberá atender a las necesidades de cada sujeto. Existe variación según el tipo de cáncer, pronóstico, pruebas, tratamientos médicos a los que someterse, estadio de la enfermedad, e incluso variables personales que les capacitan para un correcto afrontamiento (por propios recursos) o que les hacen más vulnerables (precisando mayor atención y apoyo). Es por ello que hablamos tanto de técnicas cognitivas, conductuales o existenciales que serán empleadas y combinadas según cada caso particular.

Como característica generalizada, será importante el mantener al paciente adecuadamente informado, que se sienta apoyado socialmente y en un ambiente de máxima confianza. El hecho de sentirse con capacidad de control e informado facilita un afrontamiento adecuado, su

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satisfacción, la toma de decisiones y la adherencia al tratamiento. Los médicos, y psicólogos que actúan muchas veces como intermediarios, deberán poseer gran sensibilidad y capacidad para detectar la cantidad de información precisa que puede procesar el paciente y familiares, manteniendo siempre el realismo y la sinceridad.

Específicamente hemos referido las consecuencias derivadas de tratamientos médicos, siendo el Trastorno Adaptativo uno de los más relevantes en los pacientes, así como problemas asociados como las náuseas y el dolor, que deberán ser atendidos y controlados paralelamente.

La fase terminal y el duelo han sido tratados también en puntos concretos ya que cuentan con necesidades y alteraciones concretas. En este estadio será altamente relevante el valorar el contexto social, cultural, dinámica familiar y espiritualidad de cada sujeto y familiares.

Finalmente señalar que habrá que continuar investigando hacia la búsqueda de una evaluación objetiva de la Calidad de Vida para mejorar la adaptación y afrontamiento; el impacto positivo de las intervenciones a nivel psicosocial; e incluso los beneficios que se extraen de la vivencia de dicha enfermedad a nivel personal. Se deben desarrollar y evaluar medidas rápidas para la detección (screening) de angustia emocional, elaborando intervenciones apropiadas para el tratamiento y mejora de la calidad de vida.

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