Introducción

“La cirugía ambulatoria se ha incrementado durante las dos últimas décadas hasta ocupar actualmente un 60% de la cirugía programada. Con esta tendencia a realizar procedimientos quirúrgicos ambulatorios, la seguridad de una recuperación rápida y sin complicaciones está adquiriendo suma importancia”. (DE LA TORRE. Ana,[email protected])

1.6.1.1. Selección del paciente

La Cirugía ambulatoria es aquella que se practica en pacientes externos, con duración que va desde unos cuantos minutos hasta un máximo de 90 minutos. En ella no se esperan complicaciones anestésicas ni quirúrgicas principalmente las de

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tipo hemorrágico; por la benignidad del procedimiento se le cataloga como menor, siempre se debe realizar en el hospital para tener los recursos necesarios, requiere además en forma calificada de la habilidad del cirujano y de los conocimientos del anestesiólogo, no necesita vigilancia especializada en el periodo postoperatorio y el alta hospitalaria se hace el mismo día de la cirugía.

La mayoría de los pacientes de cirugía ambulatoria son ASA I (paciente sano) o II (paciente con un proceso sistémico leve), pero cada vez se incluyen más pacientes ASA III (paciente con un proceso sistémico grave no incapacitante) estables desde el punto de vista médico. Pacientes que antes no eran seleccionados, como niños y ancianos, hoy son posibles candidatos para cirugía ambulatoria. La edad por sí misma no debería considerarse elemento disuasorio en la selección de los pacientes, aun cuando la recuperación de las capacidades motoras finas y de la función cognoscitiva después de la anestesia general o de la anestesia local más sedación es más tardía en los pacientes de mayor edad.

1.6.1.2. Preoperatorio.

1.6.1.2.1. Características Generales.

Todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirúrgico ambulatorio o que implique corta estancia postoperatoria, deberá firmar su carta de consentimiento bajo información, que asegure que conoce las características del evento anestésico-quirúrgico, así como sus posibles complicaciones y se seguirán los mismos lineamientos para la administración de cualquier método anestésico. 1.6.1.2.2. Situaciones que excluyen al paciente de cirugía y de corta estancia: a) probabilidad de transfusión sanguínea;

b) probabilidad de inmovilización prolongada que impida su egreso;

c) empleo crónico de medicamentos potencializadores de los anestésicos; d) niños con probabilidad de ayuno prolongado;

e) lactantes con alto riesgo de complicación respiratoria (prematuros, etc.); f) antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna;

21 adecuado seguimiento domiciliario.

h. Cirugía de urgencia que requiera de hospitalización; i) riesgo anestésico ASA III o mayor;

j) condiciones especiales que excluyen al paciente de cirugía ambulatoria y de corta estancia;

k) paciente con enfermedad aguda intercurrente. 1.6.1.2.3. Requisitos:

El paciente tendrá un ayuno no menor de 8 horas con exámenes de laboratorio que incluyan hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación sanguínea que no excedan más de 90 días, salvo en aquellas condiciones específicas en que pueda haber sangrado intercurrente.

Valoración pre anestésica no mayor a 5 días previos a la cirugía y nueva valoración antes del acto quirúrgico.

El riesgo anestésico quirúrgico deberá ser el de cirugía electiva, estado físico 1 o 2 (ASA) y el tipo de cirugía será el catalogado como el aceptado institucional e internacionalmente de acuerdo a las normas para la cirugía ambulatoria.

1.6.1.2.4. Selección de pacientes

Es muy importante la adecuada selección de pacientes y esto a menudo depende de la edad y los antecedentes socioeconómicos de los enfermos.

Los criterios actuales para seleccionar pacientes en programas ambulatorios son:

 Edad: Se admitirán lactantes mayores y a pacientes menores de 70 años, fuera de estos rangos existe el peligro de aumentar las complicaciones peri anestésica.

 Buena salud del paciente, niño o adulto, con Riesgo Anestésico Quirúrgico ASA I – II, y con conservación de este estado hasta el día de la operación. Sin infecciones intercurrentes, con exámenes básicos de laboratorio dentro de lo normal, además con la notación correspondiente en el expediente de la valoración pre anestésica y de la valoración cardiológica en caso de ser

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mayores de 40 años. En la actualidad se están aceptando pacientes con padecimientos crónico-degenerativos no descompensados.

 Motivación de pacientes y familiares para la cirugía ambulatoria.

 Confianza y seguridad de que el paciente o sus familiares sigan por sus condiciones intelectuales y físicas las instrucciones pre y postoperatorias que se le indiquen.

 Requisitos médicos y administrativos cubiertos (NPO, baño, preparación, hoja de consentimiento informado, buena relación médico – paciente, apoyo familiar etc.)

 Simplicidad del procedimiento quirúrgico.

 Duración de la operación menor a 90 minutos y con mínima pérdida sanguínea.

 Baja o nula incidencia de complicaciones postoperatorias.

 Facilidades de quirófano y equipo en áreas no quirúrgicas.

1.6.1.2.5. Evaluación preoperatoria

La optimización de la eficiencia perioperatoria y el pronóstico postoperatorio se apoyan en una evaluación y preparación preoperatoria completas.

1.6.1.2.6. Anamnesis y exploración física

La evaluación preoperatoria antes del día de la cirugía reduce al mínimo las anulaciones y retrasos en el quirófano; por otro lado, la anestesia puede producir en el paciente una inquietud mayor que el propio procedimiento quirúrgico. Se suele realizar un cuestionario pre anestésico para obtener información sobre los problemas médicos del paciente relacionados con aparatos, operaciones anteriores, fármacos, e historia familiar. Cuando a los pacientes se les dan instrucciones verbales y se les pide que las lean y las firmen, el cumplimiento mejora ostensiblemente.

La evaluación preoperatoria, la preparación psicológica y la premedicación forman parte de la visita preoperatoria, y deben adaptarse a las necesidades del paciente, al tipo de cirugía y a las preferencias del anestesista, para optimizar la asistencia anestésica intraoperatoria del paciente.

23 1.6.1.2.7. Pruebas de laboratorio

El enfoque de las pruebas de laboratorio irá en función de la patología médica del paciente, su edad y consumo de fármacos, y de la operación programada.

1.6.1.2.8. Preparación no farmacológica

La visita preoperatoria y la comunicación con el paciente antes de la anestesia son esenciales para obtener el consentimiento informado.

1.7. Técnicas de anestesia en cirugía ambulatoria