Introducción histórica del concepto de TDAH

La base conceptual asociada a lo que hoy conocemos como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ha sufrido una importante evolución desde sus primeras definiciones. Scandar presenta una reseña histórica en la cual se recogen los periodos evolutivos de la conceptualización del TDAH (tabla 1) (12)

Tabla 1.Periodos en la conceptualización del TDAH

Periodo Conceptualización

1902-1960 Período del daño cerebral infantil

1960-1969 Período del síndrome Hiperkinético y discusión del término daño cerebral mínimo

1970-1979 Período de emergencia del concepto de Déficit Atencional

1980-1990/94 Período de consolidación de las bases diagnósticas del TDAH

1990-al Presente

La década de los estudios por

neuroimágenes, la genética y los adultos con TDAH

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Las primeras descripciones sobre trastornos de conducta que presentaban un cuadro sintomático semejante al actual Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) aparecen de la mano del médico alemán Heinrich Hoffman, escritor e ilustrador de cuentos, quien señaló sintomatología referente a lo que hoy entendemos como TDAH en el protagonista de un cuento que escribió en el año 1844. Escribió la obra titulada “Der Struwwelpeter” (Pedro el Melenas). Destaca la historia que hace referencia a los problemas de atención e inquietud motora que presentaba uno de los personajes de la historia (13).

Sin embargo, la que podríamos considerar la primera referencia científica se debe al médico británico Still quien, en el año 1902, publicó una serie de 43 casos referentes a niños que presentaban serias dificultades en el sostenimiento de la atención y en la autorregulación. Estos mismos niños a menudo resultaban agresivos y desafiantes, con escasa capacidad para aceptar las órdenes. Mostraban igualmente dificultades en el proceso de aprendizaje, pese a tener un nivel de inteligencia general dentro de la normalidad, apuntando también una mayor prevalencia en niños que en niñas (14). Still aludía a estas dificultades como un defecto permanente del “control moral”, señalando así indirectamente la posibilidad de que el síndrome análogo al TDAH que había descrito podría persistir en la edad adulta. Still ya entonces

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supuso que esta especie de desviación social era una enfermedad neurológica que no se debía a una mala crianza ni a una bajeza moral (15).

Hasta los años 60 el denominador común de la conceptualización del TDAH era la existencia de un daño o lesión cerebral, debido a los acontecimientos que se sucedieron en estas fechas. La epidemia de encefalitis que se produjo en Estados Unidos entre los años 1917 y 1918 fue una de los acontecimientos más influyentes en la persistencia del concepto de lesión cerebral bajo los comportamientos descritos por Still a principios del siglo XX. Tras la epidemia, numerosos clínicos encontraron que los niños que habían sufrido esta enfermedad mostraban unas secuelas conductuales y cognitivas, con características clínicas similares al actual TDAH (16). De igual relevancia durante este periodo fue el descubrimiento por parte de Bradley del “efecto de la calma paradójica”. Fue la denominación dada por Bradley en el año 1937 a un conjunto de niños que tras la intervención con Benzedrina mostraban una mejoría en su conducta, confirmándose igualmente la hipótesis de la organicidad (17). El mismo año se publicó el artículo “El comportamiento de los niños que reciben Benzedrina” (17).

Ya en el año 1947 Strauss acuñó el término de “lesión cerebral mínima” (Minimal Brain Damage) considerando igualmente la hipótesis del daño cerebral como única causa del trastorno (18). Posteriormente Clements y Peters sustituyeron el término “lesión” por “disfunción” con la intención de

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apartarse de la etiología estrictamente orgánica, lo cual se produjo tras un gran número de estudios realizados con el objetivo de comprobar la relación entre daño cerebral e hiperactividad (19). Posteriormente se fueron cuestionando las denominaciones que hacían referencia al daño o disfunción como causa orgánica del trastorno y a principios de los años 70 la insatisfacción científica fue en aumento hasta que se publicara una definición más precisa del término (20). Fue con la publicación del artículo realizado por Stella Chess en el año 1960 cuando el exceso de movimiento de los niños pasó a ocupar un primer plano en la conceptualización del trastorno y se constituyó el término de trastorno hipercinético (20). Con posterioridad a la publicación de la definición ofrecida por Chess, concretamente en el año 1968, la Asociación Americana de Psiquiatría incluía la “reacción hipercinética de la infancia” como categoría diagnóstica en el DSM-II (21), así como la Organización Mundial de la Salud se refería al “síndrome hipercinético de la infancia” en su CIE-8.

Durante los años 80 los déficit existentes en el área atencional se antepusieron a la hiperactividad contribuyendo a ello los trabajos de autores del grupo de Virginia Douglas de la Universidad de McGill (22). Los términos acuñados por los autores mencionados anteriormente fueron asumidos por la tercera edición del DSM, donde se modificó el término “hipercinético” por “trastorno por déficit de atención”, reconociendo además

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la subdivisión con y sin hiperactividad. Se hace además referencia a la persistencia en la edad adulta denominándolo de tipo residual, ya que hasta el DSM II se había considerado que remitía en la adolescencia (23). Posteriormente, en la revisión realizada del DSM III en el año 1986, se llega al actual “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad” (TDAH), volviéndose a situar la hiperactividad como uno de los temas centrales (24). A partir del DSM-IV se utiliza, además de la denominación de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, la subdivisión en tres subtipos: subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo; subtipo predominantemente inatento y finalmente subtipo predominantemente combinado (25). Esta clasificación se mantiene en la posterior revisión realizada en el DSM, constituyendo la versión DSM-IV-TR (26). En la nueva edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, ya en su quinta edición, se realizan una serie de modificaciones, relacionadas con la edad de inicio del trastorno, situándola entre los 7 y los 12 años y se ofrece una mayor especificación para el diagnóstico en la edad adulta (4).

Como se puede observar analizando el recorrido histórico de lo que hoy entendemos por Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, no siempre la conceptualización clínica del TDAH ha presentando consenso y claridad. Prueba de ello, además del devenir histórico del concepto, son las diversas denominaciones recibidas a través de los diferentes Manuales

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Diagnósticos y estadísticos de los Trastorno Mentales (tabla 2), llevando a sucesivas consideraciones hasta la concepción actual del TDAH, siempre sujeto a nuevos planteamientos (5).

Tabla 2 Denominación del TDAH en las distintas ediciones DSM

Año Edición Conceptualización clínica

1965 DSM-II Reacción hipercinética en la infancia

1980 DSM-III Trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad

1987 DSM-III-TR Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

1994 DSM-IV Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad

2000 DSM-IV-TR Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad