La aterosclerosis

La aterosclerosis no era una enfermedad com´un en la antig¨uedad (si bien se han encontrado casos en momias egipcias), volvi´endose habitual conforme en las poblaciones se ha ido superando la mortalidad precoz causada por enfermedades infecciosas, y debido a los cambios en las dietas alimenticias, favoreciendo su desarrollo.

Comienzo de la aterosclerosis. Los primeros pasos de la aterosclerosis en el hombre no est´an todav´ıa claros. Seg´un Zipes y Libby [1997] su comienzo se puede descomponer en las siguientes etapas:

Cap´ıtulo 1. Introducci´on, objetivos y alcance 9

(a) Angiograf´ıa

(b) Ultrasonidos. Se muestra el cat´eter circular con la sonda de ultrasonidos en su centro, y los contornos interior y exterior de la pared arterial

Figura 1.4: Angiograf´ıa y ultrasonidos

1. La presencia de una dieta rica en colesterol y grasas saturadas provoca la acumulaci´on de peque˜nas part´ıculas lip´ıdicas en la ´ıntima, que a su vez favorecen una mayor acumulaci´on de estas part´ıculas, favoreciendo eltiempo de residencia (se ha comprobado en ratones que este tiempo de residencia est´a relacionado con la aparici´on de lesiones tempranas en las arterias).

2. Acumulaci´on y adherencia de leucocitos que tienden a entrar en la ´ıntima acumulando l´ıpidos y transform´andose en c´elulas conjuntivas. Este proceso se ve favorecido en aquellos lugares de flujo sangu´ıneo m´as desordenado.

Evoluci´on del ateroma. La evoluci´on del ateroma puede descomponerse en las siguientes fases (v´ease el esquema de la figura 1.5):

1. Transporte de c´elulas musculares lisas desde la media hasta la ´ıntima y proliferaci´on de dicho tipo de c´elulas.

2. Muerte de c´elulas musculares en la ´ıntima. Por tanto, la acumulaci´on de c´elulas musculares proviene del equilibrio entre las que aparecen seg´un el punto anterior y las que mueren.

3. La matriz extracelular es de mayor importancia en volumen que las c´elulas en una placa ateroscler´otica avanzada. Adem´as, presenta un pa- pel importante en la remodelaci´on que acompa˜na la lesi´on. Durante los primeros tiempos de vida del ateroma el crecimiento de la placa es hacia afuera, en direcci´on abluminal. Este crecimiento incrementa el calibre

10 1.2. Aproximaci´on biol´ogica y m´edica de la arteria (proceso denominado remodelado positivo) produciendo un movimiento de la matriz extracelular con objeto de acomodarse al crecimiento circunferencial. La estenosis tiende a ocurrir despu´es de que la placa exceda el 40 % de la secci´on transversal.

4. Migraci´on y reproducci´on de c´elulas endoteliales, conforme se desarro- llan canales de microcirculaci´on (neovascularizaci´on) en la placa. El aumento de estos canales aumenta la superficie espec´ıfica, favoreciendo el transporte deleucocitos. La microvascularizaci´on de la placa favorece tambi´en su crecimiento al superarse las limitaciones de aportaci´on de ox´ıgeno y nutrientes.

5. Las placas usualmente desarrollan ´areas calcificadas.

Figura 1.5: Esquema de evoluci´on de la aterosclerosis seg´un Libby [2003]

Complicaciones de la aterosclerosis. Actualmente se cree (v´easeZipes y Libby [1997]) que la trombosis (oclusi´on por part´ıculas) es el elemento que complica una placa oclusiva, pudiendo dar lugar a infarto de miocardio. ´

Este se considera de hecho el mecanismo cr´ıtico de transici´on deaterosclerosis cr´onica aaguda.

Se distinguen dos causas principales que dan lugar a la trombosis. El primero de ellos es la rotura de la placa y el segundo la erosi´on superficial.

Casos especiales de aterosclerosis. Se distinguen los siguientes casos especiales de aterosclerosis:

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a) Reestenosis (disminuci´on del lumen en menos del 50 %) tras una inter- venci´on arterial (principalmente angioplastia, denomin´andosereesteno- sis postangioplastia).

b) Aterosclerosis despu´es de un trasplante.

c) Aneurisma debido a una lesi´on en la media, perdi´endose la l´amina el´astica que la separa de la ´ıntima.

d) Recientemente se ha descubierto la posibilidad de que ciertas infeccio- nes sean causantes de la aterosclerosis.

Tratamientos de la aterosclerosis. Los tratamientos contra la ateros- clerosis se basan frecuentemente en la introducci´on de elementos a trav´es de la piel. As´ı, la angioplastia transluminal percut´anea (ATP) consiste en la dilataci´on pl´astica de la pared arterial y de la placa, mediante un bal´on hinchado a presi´on elevada (entre 10 y 15 bares).

No obstante, al cabo de un tiempo de la angioplastia (antes de los pri- meros seis meses) suele producirse la reestenosis (aproximadamente entre 40 y 50 % de los casos). Por esta raz´on se han desarrollado numerosas formas de prevenci´on de la misma, como la introducci´on de elementos denominados

stents (que pueden ser auto-expandibles o expandibles por bal´on) que tratan de mantener abierto el lumen, si bien en un porcentaje de aproximadamente entre 25 y 30 % de los casos se forma una nueva ´ıntima (reendotelizaci´on) y se modifica la geometr´ıa aument´andose el espesor (Escaned et al. [1999] estudian la propensi´on a la reestenosis seg´un distintos tipos de stents, donde se recoge el elevado riesgo de reestenosis en los autoexpandibles). Una de las t´ecnicas no mec´anicas es el tratamiento con f´armacos, como pueden ser anti- coagulantes, antitromb´oticos, antiinflamatorios, antiagregantes plaquetarios, etc.

Recientemente se ha comprobado (tanto en estudios en animales como en seres humanos) la eficacia de laradioterapia en la prevenci´on de la reestenosis postangioplastia (v´eanse, por ejemplo,Apardian et al. [2000] yChan y Moliterno [2001]) al evitarse la proliferaci´on de c´elulas musculares lisas de la media. La radioterapia puede ser externa o interna (braquiterapia). ´Este ´ultimo tipo parece dar mejores resultados, habi´endose utilizado radiocoloi- des dentro de un bal´on, stents radiactivos y cat´eteres porta-fuente (´esta se considera por lo general la t´ecnica m´as simple y adecuada).