6.1.1» ¿Qué entendemos por
codificación diagnóstica?
¡TenSo
en cuenta!
Una codificación se realiza reemplazando un nombre (sintagma nominal) propio del lenguaje oral o escrito por una cadena numérica o alfanumèrica (números y/o letras).La inform ación que recogemos sobre el estado de las personas que aten demos tiene que estar estandarizada para que la puedan entender todos los profesionales que participan en el proceso de atención; por esta razón se utiliza la codificación diagnóstica.
La c o d ific a c ió n d ia g n ó s tic a es una clasificación que asigna códigos a enfermedades, diagnósticos médicos y procedimientos asistenciales.
La codificación es un proceso de estandarización de la inform ación sani taria básica. Tiene varios objetivos, que están ligados a la calidad de la gestión de los servicios sanitarios:
• Permite dotar a las bases de datos médico-administrativas de un contenido clínico preciso, norm alizado y comunicable.
Permite establecer sistemas de clasificación de pacientes.
Facilita la realización de estadísticas sobre temas sanitarios, inciden cia de enfermedades, m ortalidad y morbilidad.
Constituye un instrum ento válido y fiable para la obtención de in form ación homogénea y comparable en to d o el Sistema Nacional de Salud y en el ám bito clínico internacional.
Facilita la com unicación entre profesionales.
La codificación diagnóstica la utilizarem os en el proceso de atención y gestión de em ergencias en Jos centros de coordinación de em ergen cias, especialm ente en lo que se refiere a la co dificación de e nferm e
dades. También veremos a grandes rasgos la co dificación de p ro c e d i m ientos.
6.1.2. La codificación de enfermedades
Disponemos de diversos sistemas de clasificación en los que se asignan series numéricas o alfanuméricas a las enfermedades o lesiones de acuer do con unos criterios que han sido establecidos previamente.Una clasificación de enfermedades debe reunir una serie de condiciones com o son:
Actividades
1. Define codificación diagnóstica y respon
de: ¿por qué crees que es im portante su uso en la atención a urgencias y emergen cias?
Debe tener un núm ero restringido de categorías en las cuales agru par las enfermedades.
Cualquier enferm edad solo se puede clasificar dentro de una cate goría, ya que las categorías son excluyentes entre sí y una excluye a todas las demás.
Existen varios sistemas de clasificación de enfermedades. Los más usa dos en el á m bito que nos ocupa son la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE), y la Clasificación Internacional de A tención Primaria
6.2. La Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE)
La CIE es un sistema de clasificación de las enfermedades realizado por la OMS con el objetivo de obtener perfiles de enferm edad que sean compa tibles en varios países. De hecho, es la clasificación estándar usada en di versos campos sanitarios com o son las emergencias, la epidemiología, la gestión sanitaria y, por supuesto, la clínica.
¡Tenlo en cuenta!
La clasificación CIE se conoce en inglés con las siglas ICD:
«International Classification o f Diseases».
Documento 6.1
Historia
de la codificación CIE La codificación CIE tiene su origen en las «listas de causas de m uerte», cuya primera edición fue p ubli cada por el Instituto Inter nacional de Estadística en 1893, llamándose Lista In ternacional de Causas de M uerte.
La OMS se hizo cargo de dicha lista en 1948, en la sexta edición, la primera en incluir tam bién causas de m orbilidad. En 1967, se le cambió el nombre pasándose a llamar Clasi ficación Internacional de Enfermedades (CIE).
6.2.1. La utilización de la CIE
La OMS se encarga de la actualización de la CIE, publicando actualiza ciones menores anuales y actualizaciones mayores cada varios años. A la fecha, la lista en vigor es la décima -C IE -10-, que se desarrolló en 1992. Las dos últim as versiones de la CIE -la novena y la d é c im a - fueron am pliadas añadiéndose a la clasificación de enferm edades una clasificación de procedim ientos médicos. Las versiones am pliadas reciben el nom bre de CIE-9-MC y CIE-10-MC, donde las siglas MC significan «M o dificación Clínica».
En España, a pesar de que la últim a actualización es la CIE-10, se utiliza la versión anterior, en concreto su ampliación clínica, la CIE-9-CM.
El uso de la CIE-9-CM es obligatorio en informes hospitalarios y otros docum entos oficiales, por ejem plo en partes de alta hospitalaria en todo el te rrito rio español.
¡Tenlo en cuenta!
La CIE-9-CM es actualizada y mantenida por el M inisterio de Sani dad y Política Social de España. La última edición es la CIE-9-MC 7a edición, válida para las altas de 2010 y 2011. La versión electrónica se puede encontrar en el portal del ministerio con la denominación eCIE9MC.
Cajdaoanos Profesionales
II
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Unidad didáctica 6 . Codificación de datos
6.2.2.
Estructura de la CIE-9-CM
El contenido de la CIE-9-CM se distribuye en varios tom os, tal y como podemos apreciar en la tabla siguiente.
Introducción
• índice de enferm edades
I. índice a lfa b é tic o de
e n ferm e d a d e s • Tabla de fárm acos y químicos
• índice de causas externas
II. Lista ta b u la r de en ferm e d a d e s
• Clasificación de enferm edades • Clasificaciones suplem entarias
• Códigos V • C ódigos E
III. índice a lfa b é tic o d e pro ced im ien tos IV. Lista ta b u la r d e p ro ced im ien tos V. Apéndices
• A péndice A: M o rfo lo g ía de las neoplasias (Códigos M)
• A péndice B: Subdivisiones de cuarto d íg ito para el código de causas externas
En este apartado nos centraremos en la codificación de enfermedades -Tomos I y II- y, un poco más adelante, veremos tam bién la codificación de los procedim ientos -Tomos III y IV -
6.2.3. Clasificación de enfermedades
El índice alfabético de enfermedades
En el to m o I de la CIE-9-MC se encuentra el índice alfabético de e n fe r m edades, en el que se recogen enfermedades, síntomas y patologías por orden alfabético. El índice está organizado por térm inos principales, que aparecen en negrita para facilitar su localización. Algunas enfermedades tienen múltiples entradas bajo sinónimos.
Podemos buscar cualquier enfermedad, dolencia o lesión de la A a la Z por diferentes térm inos y nombres comunes. Una vez la hayamos localiza do, el índice nos indicará un código que nos remitirá a la lista tabular de enfermedades. Veamos algunos ejemplos:
Si buscamos en la R encontraremos RESFRIADO. El índice nos re mitirá al número 460 en la clasificación tabular de enfermedades, dentro de las enfermedades del aparato respiratorio.
Si buscamos RUBÉOLA nos indicará el núm ero 056.9, que en la clasificación tabular de enfermedades se encuentra en el Capítulo 1 de Enfermedades infecciosas y parasitarias.
La lista tabular de enfermedades
En el segundo tom o del CIE-9-CM encontramos esta lista tabular de en fermedades que consta de tres partes: la clasificación de enfermedades y dos clasificaciones suplementarias, los códigos E y los códigos V.
Es la parte principal del CIE. Ordena las diferentes enfermedades por sis temas o aparatos afectados. Está dividida en 17 capítulos, y cada capítulo incluye una serie de códigos, tal com o se recoge en la tabla.
La clasificación de enfermedades
C a p ítu lo s C ó d ig o s 1. Enfermedades infecciosas y parasitarias. (001-139)
2. Neoplasias. (140-239)
3. Enfermedades endocrinas, de la nutrición y m etabólicas y trastornos de la inm unidad. (240-279) 4. Enfermedades de la sangre y de los órganos hem atopoyéticos. (280-289)
I 5. Trastornos mentales. (290-319) 6. Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos. (320-389) 7. Enfermedades del sistema circulatorio. (390-459) 8. Enfermedades del aparato respiratorio. (460-519) 9. Enfermedades del aparato digestivo. (520-579) 10. Enfermedades del aparato ge nito urin ario. (580-629) 11. Com plicaciones del em barazo, parto y puerperio. (630-677) 12. Enfermedades de la piel y del te jid o subcutáneo. (680-709) 13. Enfermedades del sistema osteo-m ioarticular y del te jid o conectivo. (710-739) 14. Anom alías congénitas. (740-759) 15. Ciertas enferm edades con origen en el periodo perinatal. (760-779) 16. Síntomas, signos y estados mal definidos. (780-799) 17. Lesiones y envenenam ientos. (800-999)
Los capítulos se dividen en categorías o secciones numeradas por los có digos asignados a cada capítulo. Algunas categorías, además, se dividen en subcategorías que, a su vez, pueden estar formadas por varias subcla- sificaciones.
Así, a cada enfermedad se le asigna un código numérico de entre tres y cinco cifras, tal com o podemos ver en el ejem plo siguiente. Más adelante veremos cóm o codificar una enfermedad utilizando este sistema.
CAPÍTULO 14. ANOMALÍAS CONGÉNITAS
SECCIÓN 756. Otras anomalías congénitas musculoesqueléticas. Subcategoría 756.1. Anomalía de la columna vertebral. Subclasificación 756.11. Espondilosis, región lumbosacra.
Unidad didáctica 6. Codificación de datos
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Los códigos E
M ediante el c ó d ig o E se clasifican la causas externas de lesiones y en venenamientos, por lo ta n to debe utilizarse siempre que se conozca la causa externa que ha provocado una lesión o un envenenamiento.
Com o puedes ver en la tabla siguiente se com pone por unos códigos al- fanum éricos form ados siempre por la letra E y, a continuación, un núm e ro de tres dígitos que a veces va seguido de un p unto y de un cuarto dígi to. Además, incluye su propio índice alfabético.
Causas ex tern as d e lesiones y e n v e n e n a m ie n to s Códigos E
Accidentes ferroviarios. E800- E807 Accidentes de trá fic o de vehículos m otorizados. E810- E819 Accidentes no de trá fico de vehículos m otorizados. E820- E825 O tros accidentes de vehículos de carretera. E826-E829 Accidentes de m edios de transporte acuáticos. E830-E838 Accidentes de transporte aéreos y espaciales. E840-E845 Accidentes de vehículos no clasificables bajo otros conceptos. E846-E848 Lugar de acontecim iento. E849-E849 Intoxicación accidental po r drogas y fárm acos, sustancias m edicam entosas y
sustancias biológicas. E850-E858 E nvenenam iento accidental por otras sustancias solidas y liquidas, gases y
vapores. E860-869
Accidentes de pacientes durante cuidados quirúrgicos y médicos. E870-E876 Técnicas quirúrgicas y médicas com o causa de reacción anorm al del paciente
o de com plicaciones posteriores sin m ención del accidente en el m o m e n to de aplicar la técnica.
E878-E879
Caídas accidentales. E880-E888 Accidentes causados por fu e g o y llamas. E890-E899 Accidentes po r factores naturales y^ambientales. E900-E909 Accidentes causados por sumersión, asfixia y cuerpos extraños. E910-915 Otros accidentes. E916-E928 Efectos tardíos de lesión accidental. E929-E929 Fármacos y sustancias m edicam entosas y biológicas que causan efectos
adversos en su em pleo terapéutico. E930-E949 Suicidio y lesiones a u to infligidas. E950-E959 Flom icidio y lesiones infligidas de fo rm a intencionada por otras personas. E960-E969 Intervención legal. E970-E978
Terrorismo. E979-E979
Lesión sin determ inarse si fu e infligida de form a accidental o de form a intencionada.
E980-E989 Lesión com o resultado de operaciones de guerra. E990-E999
Los códigos V
Los códigos V recogen todas aquellas circunstancias no contempladas en la clasificación general, que sin ser enfermedades o lesiones, influyen en el estado de salud o generan un contacto con los servicios sanitarios.
Por ta nto, estos códigos se utilizan para aquellas circunstancias que no son clasificabas bajo las categorías 001-999 -la parte principal de la CIE—, ni bajo el código E.
Estas situaciones se registran com o «diagnósticos» o «problemas» y las circunstancias más comunes suelen ser:
• Personas que no están enfermas pero que requieren conectar con los servicios sanitarios por otras causas, por ejem plo porque son donantes o porque necesitan vacunación.
Personas con enfermedades resueltas o crónicas que necesitan cier tos cuidados, por ejemplo diálisis, radioterapia, etc.
• Recién nacidos para indicar el tip o de nacimiento.
Otras circunstancias que influyen en el estado de salud pero que no son enfermedades, com o esterilización, cirugía plástica, etc.
i 6.2.4. Codificación de enfermedades
con CIE-9-CIV1
Cuando queremos codificar una dolencia o enferm edad según la clasifica ción CIE-9-CM, el proceso de codificación comienza buscando la patolo gía -a d je tiv o o nombre de la e nferm eda d- en el índice alfabético de en
fermedades fijándonos bien en todas las instrucciones. (Doc. 6.2)
Allí se localiza el térm ino principal de la entrada y se selecciona el código adecuado. El índice alfabético nos va a referir a la clasificación de enfer medades propiam ente dicha, que com o hemos explicado se encuentra en la lista tabular, donde seleccionaremos el código que mejor define el diag nóstico.
Recuerda que a cada enfermedad se le asigna un código num érico de entre tres y cinco dígitos:
Los capítulos están divididos en categorías o secciones a las que siempre se asigna un código de tres dígitos.
• Dentro de cada categoría existen diferentes subcategorías que aña den al código el cuarto dígito.
Fig. 6.1. El código 487 indica que el diagnóstico corresponde a una gripe.
Unidad didáctica 6. Codificación de datos
• A veces, la subcategoría está dividida en subdasificaciones que van a añadir el quin to dígito al código.
Al clasificar y codificar se debe llegar al mayor número de dígitos posible, porque el diagnóstico es m ucho más preciso que si nos lim itam os a usar tres dígitos. Veamos unos ejemplos:
Una gripe se codifica com o 487; si especificamos más el diagnósti co, y se trata de un gripe con neumonía se codifica añadiendo un código más, 487.0.
El térm ino anemia ferropénica se codifica com o 280. Como es muy amplio, si cabe la posibilidad, resulta preferible especificar más; así, si está provocada por pérdida de sangre se codifica 280.0, si lo está por ingestión inadecuada de hierro se codifica com o 280.1, etc.
Documento 6.2
Instrucciones de codificación
El CIE-9-CM contiene diversas instrucciones que facilitan la codificación y que se encuentran ta n to en el índice alfabético com o en el índice tabular.
En el índice alfabético de enferm edades podemos encontrar las siguientes instrucciones:
• NOTA. Aparece justo debajo del térm ino principal de la enferm edad siempre enmarcado y nos da inform ación adicional en la que puede indicar la exigencia de q u in to dígito, alguna instrucción de codificación o la definición de algún concepto.
• REFERENCIAS CRUZADAS. Pueden ser de tres tipos y todas ellas nos perm iten llegar a un código específico. Estas referencias nos envían siempre a otro lugar del índice y pueden ser las siguientes: • VÉASE. Nos envía siempre a otro térm ino del índice alfabético porque el que tenemos o el que
hemos elegido no es el adecuado.
• VÉASE ADEM ÁS. Nos indica que además miremos bajo otro térm ino porque podremos encontrar inform ación más específica y por ta n to lo debemos consultar siempre.
• VÉASE CATEGORÍA o VÉASE ADEM ÁS CATEGORÍA. En este caso, la referencia nos envía a la lista tabular, en donde encontraremos una inform ación con instrucciones más concretas.
En la lista tab u lar, al principio de algunos capítulos, secciones o subcategorías, aparecen también determinadas órdenes que ayudan al codificador a hacer su trabajo con una mayor exactitud. Estas órdenes son:
• EXCLUYE. Si aparece al comienzo del capítulo es porque es obligatorio para todo él, por lo que se debe leer siempre y siempre nos indica el número con el que debemos codificar diversas enfermeda des que deberían estar incluidas en el capítulo o sección pero que por alguna causa no lo están. • INCLUYE. Tiene com o función am pliar la descripción del código, definiendo posibles sinónimos u
otros contenidos que se corresponden con el elem ento que estamos clasificando.
• NOTA. Igual que en el índice alfabético, esta orden se encarga de informarnos sobre definiciones o sobre instrucciones de codificación, o bien nos presenta una relación de dígitos para un grupo de códigos. • CODIFICAR ADEM ÁS. Indica que hay que utilizar más de un código para clasificar la causa de la
enfermedad, debiendo tenerse en cuenta que los códigos en los que aparezca «Codificar además» nunca podrán ir en primer lugar.
• EMPLEAR CÓDIGO ADICIONAL. En este caso tam bién se debe emplear más de un código y se diferencia del anterior porque en este caso nunca determ ina el orden de los códigos.
• ABREVIATURAS. En la lista tabular además de estas instrucciones se utilizan algunas abreviaturas -c o m o NEOM, que significa «No Especificado de Otra M anera»- y diversos signos, com o el que significa que debemos añadir un código com plem entario.
Actividades_________________________________________________
2. Entra en el portal del M inisterio de Sanidad (www.m spsi.es) y consulta los tom os I y II de la versiónelectrónica de la CIE-9-MC 7a edición (Portal Estadístico del SNS/Aplicaciones de consulta/eCIE- maps).
Pon código a los siguientes casos atendidos por un servicio de emergencias médicas:
a) Una mujer de veinticinco años tras un accidente laboral con el diagnóstico de traum atism o in tracraneal abierto con breve pérdida de conocim iento.
b) Un paciente varón de cincuenta y cinco años de edad en tratam iento por un infarto de miocardio en sitio no especificado y sufrido en menos de una semana vuelve a padecer un nuevo episodio. c) Un joven de veinte años que sufre un shock anafiláctico tras consumir pescado.
d) Una persona de setenta y cuatro años que ha sufrido un golpe de calor. e) Un niño de tres años que se ha introducido un cuerpo extraño en el oído
f) Una señora de cuarenta y cinco años que ha sufrido un atragantam iento al comer. g) Un joven de dieciocho años que presenta una herida abierta en la mano.
h) Una montañera de cuarenta y dos años que ha sufrido congelación en los pies. i) Un bebé que parece sufrir el síndrome del niño zarandeado.
j) Un varón de cuarenta y cinco años que ha sufrido una electrocución, k) Una m ujer de treinta años con m últiples quemaduras en las piernas.