El Estatuto de Salud, ya mencionado, tiene por objeto regular y establecer los mecanismos de protección para garantizar el derecho fundamental a la salud, el cual se define como autónomo e irrenunciable, cuyo contenido comprende la prestación a todas las personas de los servicios destinados a preservar, mejorar y promocionar la salud, con base en la igualdad de trato y oportunidades de acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad y, con la dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado sobre el denominado servicio público esencial obligatorio de salud («Ley 1751 de 2015»)
La Noción de “Sistema de Salud”.
La salud en el marco del Sistema de Seguridad Social se define como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias que menoscaban la salud6; la Ley Estatutaria de Salud define el concepto de Sistema de Salud como un “conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud.” (Artículo 4, Ley 1751 de 2015). Por su parte la OMS señala que:
Un sistema de salud comprende todas las organizaciones, instituciones, recursos y personas cuya finalidad primordial es mejorar la salud. Fortalecer los sistemas
de salud significa abordar las limitaciones principales relacionadas con la dotación de personal y la infraestructura sanitaria, los productos de salud (como equipo y medicamentos), y la logística, el seguimiento de los progresos y la financiación eficaz del sector. Es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuya finalidad primordial es mejorar la salud (Organización Mundial de la Salud, s. f.).
En síntesis, el sistema de salud es un conjunto relacionado y sistémico de principios y normas, políticas públicas, instituciones; competencias y procedimientos, facultades, obligaciones, derechos y deberes, financiamiento, controles, información y evaluación:
Por regla general, se reconoce cada vez más que para mantener y mejorar el grado de salud de la población del mundo, los gobiernos deben diseñar sistemas de salud sólidos y eficientes, que presten buenos servicios preventivos y curativos a las mujeres, los hombres y los niños, sin distinción alguna. La OMS ha contraído el compromiso de prestar asistencia a sus Estados Miembros en esa tarea (Organización Mundial de la Salud, s. f.)
El Sistema de Salud se expresa en el conjunto de variables, normas, relaciones e interacciones sobre las cuales se diseñan, adoptan y ejecutan los procesos, las actividades y las acciones de planeación, organización, financiamiento, administración, operación, manejo, participación, seguimiento, evaluación y control de la prestación de los servicios de salud que concretan los factores prestacionales, así como los demás componentes, que hacen efectivo el hoy derecho fundamental.
Cada una de las mencionadas competencias está asignada a una o más entidades, las cuales concretan el mundo institucional (C. Rodríguez, 2012) de la acción estatal y privada, bajo las siguientes premisas («Ley 100 de 1993»):
1.- La dirección, orientación, regulación, control y vigilancia está a cargo del Gobierno Nacional.
2.- La afiliación al sistema es obligatoria, independientemente de la capacidad de pago, y es responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud, quienes, a su vez, tienen funciones de recaudo y, esencialmente, administran la prestación de los servicios. («Ley 100 de 1993», Artículo 178)
3.- Todos los afiliados y su núcleo familiar pueden acceder a los servicios y prestaciones del plan de beneficios, denominado Plan Obligatorio de Salud –POS: “Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales…”, («Ley 100 de 1993», Artículo 156, literal c), hoy denominado Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015b).
4.- La prestación de los servicios de salud está a cargo de particulares, a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud («Ley 100 de 1993», Artículo 185), y del Estado, por medio de las empresas sociales del Estado («Ley 100 de 1993», Artículo 194).
5.- La administración de las cotizaciones está asignada al Fondo de Solidaridad y Garantía7, el cual debe garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos, asumir las acciones tendientes a lograr la plena solidaridad, cubrir riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.
6.- La garantía de la prestación de servicios a quienes no estén amparados por el sistema es responsabilidad de las entidades territoriales, así como las competencias relacionadas con la planificación y prestación de los servicios en el respectivo territorio.
7 Sus competencias serán asumidas, una vez sea suprimido el FOSYGA, por la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, creada por la Ley 1753 de 2015.
7.- El desarrollo y gestión del conocimiento científico en salud y biomedicina, la investigación científica básica y aplicada en salud y biomedicina, la promoción de la investigación científica, la innovación y la formulación de estudios de salud pública y, la producción de insumos biológicos están a cargo del Instituto Nacional de Salud («Decreto 4109 de 2001» Departamento Administrativo de la Función Pública).
8.- Los temas asociados a la vigilancia sanitaria y al control de la calidad de los medicamentos, productos biológicos, alimentos, dispositivos y elementos médico quirúrgicos, productos naturales, de biotecnología y los que tengan impacto sobre la salud son responsabilidad del Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.
9.- La inspección, vigilancia y control está en cabeza de la Superintendencia de Salud, de manera desconcentrada, quien puede delegar funciones en las entidades del nivel departamental o distrital, específicamente en las dependencias responsables de salud que estén acreditadas («Ley 100 de 1993», título IV. «Ley 1438 de 2011», Título VII).
El componente institucional del Sistema de Salud que estamos analizando se dirige a la conformación, desarrollo y consolidación de entidades que garanticen la afiliación, atención y prestación de servicios preventivos, de promoción y rehabilitación, en forma oportuna, pertinente, eficiente y eficaz. De esta manera, se pretende consolidar una gestión que incorpore flexible y dinámicamente los avances en el conocimiento científico y su desarrollo tecnológico, además de todos los desarrollos en materia de planeación, dirección, control y participación social.
La regla de cercanía. Un elemento particular de la estructura del Sistema de Salud, relacionada con la existencia de las entidades es la regla de cercanía, de tal manera que las personas puedan acceder fácil y oportunamente a los diagnósticos, tratamientos y cuidados que requieren; la adopción de mecanismos de coordinación
interinstitucional; el diseño, operación, seguimiento y control de sistemas y tecnologías de la información y la comunicación y, el fortalecimiento de la autonomía territorial en la prestación de servicios públicos, con incidencia en la situación de salud de la población, así como el desarrollo y consolidación de la capacidad resolutiva de las instituciones estatales relacionadas directamente con los servicios de salud.
Otras características de la estructura institucional. La institucionalidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud plasma el carácter y las alternativas que buscan dar respuesta a las inquietudes, necesidades y demandas en materia de salud, esencialmente motivada por tres circunstancias:
a.- El énfasis en los derechos humanos que impulsan instituciones nacionales, como la Corte Constitucional, e internacionales.
b.- Las recomendaciones de las agencias multinacionales preocupadas por el desarrollo económico y, esencialmente, por la solución de la pobreza, el desarrollo y el crecimiento, los cuales llevan a considerar a organismos multilaterales que:
La política sanitaria oficial es satisfactoria si conduce a un aumento del bienestar como consecuencia de mejores resultados en materia de salud, mayor equidad, mayor satisfacción del consumidor o menor costo total que en ausencia de medidas públicas. Por supuesto, la búsqueda de uno o más de estos objetivos no justifica por sí sola la intervención del gobierno…. Hay tres razones de carácter general por las que ello puede ser cierto: una tiene que ver con la pobreza y la distribución equitativa de la atención de salud, y las otras dos se refieren a deficiencias del mercado (Banco Mundial, 1993b, pp. 55-56).
c.- Las experiencias nacionales en la consecución de la atención de las necesidades básicas insatisfechas, así como en la búsqueda de estabilidad y aumento de los activos de los pobres (Londoño, 2001).
Descentralización. La descentralización de las responsabilidades, en cabeza de los municipios, con un claro inicio en la década de los ochenta del siglo pasado8, tiene una expresión concreta, en el caso de salud, en las leyes 10 de 1990 y, fiscalmente, en la Ley 60 de 1993, derogada por la Ley 715 de 2001 que institucionaliza normas orgánicas en materia de recursos y competencias para las entidades territoriales y el reparto de competencias entre los municipios, los distritos, los departamento y la Nación en materia de salud.
La Ley 715 de 2001 asigna competencias a las entidades territoriales, de conformidad con las siguientes responsabilidades:
Responsabilidades de los Departamentos. Los departamentos deben dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, de acuerdo con las normas y directrices emanadas de la autoridad nacional, por ello les compete la dirección del sector salud en el ámbito departamental; la formulación de planes, programas y proyectos para el desarrollo del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud; la adopción, difusión, implantación, ejecución y evaluación de las normas, políticas, estrategias, planes, programas y proyectos del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud; la prestación de asistencia técnica y asesoría a los municipios e instituciones públicas que prestan servicios de salud; la supervisión y control del recaudo, la aplicación de los recursos propios y los cedidos, específicamente para salud; la vigilancia y control del cumplimiento de las políticas y normas técnicas, científicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social; la adopción, implementación, administración y coordinación de la operación del sistema integral de información en salud; la promoción de la participación social y la promoción del
ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos en materia de salud y de seguridad social en salud; financiar los tribunales seccionales de ética médica y odontológica y vigilar la correcta utilización de los recursos; la promoción de planes, programas, estrategias y proyectos en salud para su inclusión en los planes y programas nacionales; la ejecución de las acciones inherentes a la atención en salud de las personas declaradas por vía judicial como inimputables por trastorno mental o inmadurez psicológica; la gestión de la prestación de los servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda; la adopción, difusión, implantación, ejecución y evaluación de la Política de Prestación de Servicios de Salud, formulada por la Nación; la organización, dirección, coordinación y administración de la red de las Entidades del Estado; la participación en la financiación de las inversiones para la organización funcional y administrativa de la red de las entidades sociales del Estado a su cargo; el registro, vigilancia y control de los prestadores públicos y privados de servicios de salud; la preparación del plan bienal de inversiones públicas en salud; la vigilancia del cumplimiento de las normas técnicas dictadas por la Nación para la construcción de obras civiles, dotaciones básicas y mantenimiento integral de las entidades prestadoras de servicios de salud y de los centros de bienestar de anciano; la adopción, difusión, implantación y ejecución de la política de salud pública formulada por la Nación; el deber de garantizar la financiación y la prestación de los servicios de laboratorio de salud pública directamente o por contratación; la caracterización de la situación de salud en el departamento; la formulación y ejecución del Plan de Atención Básica Departamental; el monitoreo y evaluación de la ejecución de los planes y acciones en salud pública de los municipios de su jurisdicción; la dirección y control del Sistema de Vigilancia en Salud Pública; la vigilancia y control de la producción, expendio, comercialización y distribución de medicamentos; la ejecución de las
acciones de inspección, vigilancia y control de los factores de riesgo del ambiente que afectan la salud humana, y de control de vectores y zoonosis de competencia del sector salud, y, la coordinación, supervisión y control de las acciones de salud pública que realicen las Entidades Promotoras de Salud.
Responsabilidades de los municipios. Los municipios son responsables, en el ámbito de su jurisdicción, de dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para tal efecto deben formular, ejecutar y evaluar planes, programas y proyectos en salud; gestionar el recaudo, flujo y ejecución de los recursos con destinación específica; gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud de la población; impulsar mecanismos para la adecuada participación social y el ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos; adoptar, administrar e implementar el sistema integral de información en salud; promover planes, programas, estrategias y proyectos en salud y seguridad social en salud para su inclusión en los planes y programas departamentales y nacionales; financiar y cofinanciar la afiliación la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin; identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios; promover en su jurisdicción la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud; adoptar, implementar y adaptar las políticas y planes en salud pública de conformidad con las disposiciones del orden nacional y departamental, así como formular, ejecutar y evaluar el Plan de Atención Básica Municipal; caracterizar la situación de salud en el municipio y propender por el mejoramiento de las condiciones determinantes; promover la coordinación, cooperación e integración funcional de los diferentes sectores para la formulación y ejecución de los planes, programas y proyectos en salud pública en su ámbito territorial; vigilar y controlar la calidad, producción, comercialización y distribución de alimentos para
consumo humano; vigilar las condiciones ambientales que afectan la salud y el bienestar de la población generadas por ruido, tenencia de animales domésticos, basuras y olores, entre otros; vigilar en su jurisdicción, la calidad del agua para consumo humano, la recolección, transporte y disposición final de residuos sólidos, el manejo y disposición final de radiaciones ionizantes, excretas, residuos líquidos y aguas servidas y, la calidad del aire; formular y ejecutar las acciones de promoción, prevención, vigilancia y control de vectores y zoonosis; ejercer vigilancia y control sanitario sobre los factores de riesgo para la salud, y, cumplir y hacer cumplir las normas de orden sanitario.
A los Distritos les corresponde ejercer las competencias otorgadas tanto para los departamentos como para los municipios, salvo las de intermediación entre los municipios y la Nación.
La relación de las responsabilidades en salud, a cargo de las entidades territoriales, refleja muchos de los problemas institucionales vigentes, especialmente los de organización, planeación, financiamiento, infraestructura, servicios, tecnología, disponibilidad de personal del área de la salud y medicamentos que permitan garantizar la prestación de los servicios con cobertura, eficiencia, eficacia y efectividad. Esta situación es más grave en algunos territorios, y especialmente crítica en zonas marginadas, por lo que es necesario garantizar el cumplimiento de acciones estatales tendientes a diseñar e implementar la política de articulación intersectorial que, en principio, priorice la acción integrada y coordinada entre las entidades estatales que tienen presencia en las zonas marginadas, a partir de un análisis de rentabilidad social que contribuya a finar los proyectos y actividades que garanticen el ejercicio del derecho a la salud y, particularmente, como lo plantea la Ley Estatutaria, la disponibilidad de servicios de salud en los términos y condiciones del plan de beneficios. Una condición sine qua non es diagnosticar cuáles son los determinantes
sociales de mayor incidencia en la salud y el bienestar y, decidir los proyectos que, con base en los recursos fiscales disponibles, deben ser ejecutados inmediatamente para impactar positivamente el estado de salud.
La asunción de las competencias en salud se da bajo un esquema institucional en el que brilla por su ausencia el estudio, análisis de modelos o alternativas institucionales que permitan considerar formas específicas territoriales de organización, planificación, operación, ejecución y control de las funciones a cargo de los entes territoriales y, desde el centro del Poder Político, casi siempre se definen la estructura interna, los procesos, las funciones e incluso, por vía reglamentaria, la forma de organización e intervención de las comunidades en ejercicio de su derecho a la participación comunitaria, de acuerdo con la Ley .
Componentes del Sistema de Salud, según las normas y jurisprudencia de las últimas décadas.
La determinación de los componentes esenciales del actual Sistema General de Seguridad Social en Salud exige explicitar que el concepto de salud tiene múltiples elementos que interactúan, inciden y son consustanciales a la situación de salud de una persona, comunidad o sociedad.
El estado de salud está asociado al bienestar de la persona, al nivel de vida, la nutrición, el cobijo, el trabajo y las condiciones laborales en las que se ejerce, el vestido, el respeto de su existencia como Ser Humano, además, como bien lo expresa Giraldo (2002) de variados factores de naturaleza psicológica: “…la ansiedad, la depresión y el pánico son agentes estresantes que contaminan ahora a toda la especie humana.” (p. 7); química: “drogas psicoactivas, fármacos, alcohol, afrodisíacos, polución química” (p. 24); física: Radiaciones no ionizantes, radiaciones de frecuencia baja, vibración, calor, altura” (p. 26); biológica: “mal nutrición, malas condiciones sanitarias, infecciones,
semen humano” (p. 27), ambiental, económica, social y política, por lo que la prestación de servicios de salud constituye apenas uno de los ámbitos en los que se puede expresar el derecho (Corte Constitucional. Sentencia C-313 de 2014); esas son las razones, entre otras, que obligan al Estado a garantizar condiciones, bienes y servicios que contribuyen a lograr lo que, en desarrollo del PIDESC, se denomina el más alto nivel posible de salud.
Del Sistema General de Seguridad Social en Salud, “en lo que guarda relación con la prestación de este servicio público esencial obligatorio, cuya ejecución debe hacerse bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado” (Corte Constitucional. Sentencia C-313 de 2014), hacen parte disposiciones normativas orientadas a garantizar el pleno ejercicio del derecho y su efectivo disfrute, así como a impedir que otras personas interfieran en la realización del mismo; facilitar el acceso a todos los servicios, bienes y medicamentos y, promover, proteger y restablecer la salud de las personas que se vean afectadas por la enfermedad (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1966). Igualmente, las personas son responsables de su auto cuidado, así como de participar en la protección de la salud de su familia, grupo y comunidad, de las cuales hacen parte integral («Ley Estatutaria 1751 de 2015»).