La implicación del sector privado en la salud

En contra de lo que se pueda suponer, el sector privado tiene un papel impor- tante en los países empobrecidos. Si se consolidan las cifras que aparecen en el informe del PNUD de 2004, los países de desarrollo humano bajo tienen un gasto del 2,4% del PIB en sanidad privada y un 2,4 % en sanidad pública. Es decir, hay una contribución virtualmente simétrica de los sectores público y privado en la prestación de la salud. Lo cual se explica tanto por la falta de acceso económico, cultural y geográfico de parte de la población a la sanidad pública como por la preferencia que los sectores sociales más acomodados muestran por la atención en clínicas privadas, generalmente mejor dotadas.

La implicación del sector privado en el sector de la salud se puede dar en tres niveles: en la provisión de servicios, en la financiación de los mismos y en la toma de decisiones, aunque todos los organismos internacionales subrayan que el papel de rectoría de los servicios le corresponde a los Estados. Según cuál o cuáles sean los niveles de implicación se establecerán diferentes tipos de relaciones entre el sector público, el sector privado y los consumidores, que

adoptarán, a su vez, fórmulas jurídicas diversas: concierto de servicios, sistemas de franquicias, contratación por parte del Estado de determinados servicios, subvención de servicios privados, etc.

Así planteado, la implicación del sector privado lucrativo en la provisión de servicios de salud puede plantear dudas respecto a las garantías de equidad y de cobertura de zonas complejas geográfica, social o económicamente. La empresa privada busca, como objetivo final de su actividad, el beneficio econó- mico, algo muy legítimo, pero resulta difícil de conciliar con el derecho a la salud. Existen ejemplos como el de Chile, en el que la transferencia por parte del gobierno de la gestión de la salud a empresas aseguradoras privadas dejó sin cobertura a dos tercios de la población, dejando en manos del servicio público, entre otros, a discapacitados, ancianos, desempleados, es decir, a aquellos grupos no rentables para las aseguradoras privadas.

Según el Banco Mundial la participación del sector privado tiene el potencial de mejorar la calidad de los servicios, ampliar el suministro de bienes y servicios y liberar a los gobiernos de cargas innecesarias. Se trata de ventajas que pueden ser ciertas. De hecho, es posible que el sector privado pueda aportar, por ejemplo, unos sistemas de gestión más transparentes, una cierta racionalización del gasto sin mermar la calidad de la atención y una mayor tendencia hacia la rendición de cuentas. Pero es necesario que previamente los sistemas públicos hayan sido fortalecidos y dotados de recursos suficientes para garantizar la cobertura a toda la población y atender sus necesidades sin exclusión. Una vez que el sistema público es fuerte y está en condiciones de respetar, proteger y cumplir el derecho a la salud de su población, por razones de ahorro o por otras causas, puede plantearse algún tipo de relación con el sector privado.

Es necesario definir de forma clara y precisa lo que supone la función de rectoría asignada al Estado. Mientras que en los países desarrollados los ministerios de salud tienen la suficiente capacidad para ejercer esa función, no ocurre lo mismo en los países en desarrollo, en algunos de los cuales el principal problema viene dado por las capacidades de control de los responsables públicos en materia de salud. No es extraño que sean convencidos, por la presión de determinados organismos internacionales que defienden la teoría de la inclusión del mercado, de las bondades de la salud privada frente a la pública. Además, a la hora de implementar los servicios, esos cuadros directivos se encuentran sin las herra- mientas técnicas necesarias para realizar el control de la provisión que realiza el sector privado, limitando de este modo su capacidad de rectoría que, teóricamente, se les adjudica.

Un segundo problema es la financiación de los servicios. A pesar de ser la salud uno de los elementos fundamentales para el desarrollo de la sociedad, no se analizan rigurosamente las necesidades en materia de salud para planificar el uso de los recursos económicos. Lo que generalmente ocurre es justo lo contrario: se planifica el uso de los recursos con arreglo a un orden de prioridades en el que la salud ocupa un lugar secundario. Esto tiene consecuencias, también, respecto al proceso de privatización, ya que puede dejar amplias áreas sin la adecuada cobertura, al coincidir la limitada capacidad del sector público con la renuncia del sector privado a incidir en ámbitos que se consideran problemáticos o poco rentables.

El tercer problema relacionado con la rectoría es el alejamiento que tienen algunas clases dirigentes de la población a la que representan. Esta cuestión, que podría solventarse con mecanismos reales de participación recogidos en muchos procesos de descentralización, se maquilla a través de "pseudo-participaciones", donde las comunidades no pueden entrar en los procesos efectivos de toma de decisión, reduciendo su participación a una mera acción convalidatoria de lo decidido en otras instancias.

Estas disfunciones en el papel de rectoría de los Estados permite a muchas empresas privadas seleccionar sus campos de trabajo en el ámbito de la salud de acuerdo a sus intereses, de forma independiente a las necesidades sociales, dispersando los esfuerzos realizados por los servicios públicos y distorsionando las capacidades efectivas del sistema en su conjunto.

Recuadro 6. 1

Provisión de servicios de salud privados en los países en desarrollo.

Ángel Gil Instituto de Cooperación y Voluntariado, Universidad Rey Juan Carlos

Es muy difícil hablar de la situación de la salud en los países en desarrollo y más aún de la sanidad privada, ya que si bien hay diferencias en cualquier materia entre países desarrollados y países en desarrollo, más aún las hay cuando hablamos de la salud de la población.

El primer dato a tener en cuenta, parte de los recursos que se destinan a salud siguen siendo bajos. Así, mientras que en los países desarrollados hay unos

gastos comprometidos dentro de los gastos generales para el sector salud, sin embargo en los países en desarrollo apenas si hay presupuestos establecidos para esta materia lo que dificulta cualquier planificación que se quiera hacer en esta materia.

Existen datos que ponen de manifiesto que si bien podríamos pensar en una cobertura sanitaria, aunque precaria, amplia y que llega a casi toda la población, sin embargo no es así, en los que hoy en día denominamos países menos adelantados nos encontramos con tasas de mortalidad infantil cerca de 150/1.000 nacidos vivos, una esperanza de vida que apenas llega a los 50 años. Estudios que han analizado los modelos existentes de gastos totales en salud, así como el conjunto de la oferta de servicios de salud, ponen de manifiesto que estos modelos no explican el diferente crecimiento de proveedores públicos y privados, y como resultado la estructura de la prestación sanitaria. Por ejemplo, aunque niveles más elevados de educación están asociados con un mayor número de proveedores de servicios sanitarios, la extensión a esta mayor oferta incluye una relativa mayor distribución de proveedores privados que dependerá en un número de características específicas.

Un aspecto importante sería la construcción de un modelo teórico de los determinantes del sector privado. Para llevar a cabo esto, se necesitan datos más precisos del tamaño del sector privado para una amplia muestra de países, y una mejor información acerca de las variables específicas del sistema de salud que afectan al tamaño y el crecimiento del sector privado.

En este sentido podríamos decir, a modo de conclusión, que hay una conside- rable variación en los niveles de prestación privada y la composición de los médicos y camas de hospitales que lo integran en dicho sector. Otros factores que parecen estar asociados con el tamaño del sector privado incluyen el grado de urbanización, la inscripción en escuelas secundarias, y los niveles de gasto en salud. La mayor esperanza de vida y menor mortalidad infantil parecen estar asociadas con un mayor sector privado. Hay sólo una débil evidencia de una relación entre rentas y la combinación de médicos público-privados. La proporción de camas privadas está positivamente asociada con ingresos mientras otras medidas no parecen estar correlacionadas con los niveles de ingresos. La combinación de una financiación público-privada no se encuentra relacionada con la combinación en su prestación: esto sugiere que el sistema de salud no está tan claramente segmentado como el modelo simple sugeriría.

Hay un número de estructuras oficiales y no oficiales que conducen a rupturas entre la financiación y la prestación, por ejemplo, tasas de uso para servicios públicos y prácticas privadas no oficiales por funcionarios públicos.Hay datos de diferentes países que sugieren niveles muy diferentes de productividad para proveedores públicos y privados (Banco Mundial 1994). Futuros análisis deberían también incluir una valoración del rol de otros proveedores, tales como enfermeras, farmacias, curanderos tradicionales, etc.

Un área clave de análisis más profundos es cómo las características específicas del entorno regulador e institucional afectan al nivel y al crecimiento del sector privado. Estos deberían incluir más detalle acerca del sistema de financiación de salud pública, incluyendo que los proveedores privados puedan ser reem- bolsados por fondos de seguridad social; el nivel y la calidad de servicios públi- cos; el asunto del mercado laboral, tales como el total de producción de los médicos, el número de ellos empleados por el gobierno y los diferenciales de comparación de salarios; la estructura reguladora; actitudes sociales y de gobierno hacia el sector privado; y las estructuras del mercado de capital facilitando inversiones privadas en la infraestructura de la salud pública. Estas variables no son fáciles de cuantificar, y requerirán esfuerzos especiales para la recolección de datos.

Finalmente, las perspectivas de crecimiento económico mundial en un futuro próximo no van a mejorar, con el continuo descenso del ingreso per cápita en muchas economías de los países en desarrollo. Es de temer que estos países sean en el futuro más pobres y más dependientes de la ayuda exterior por lo que, lamentablemente, van a depender de ella para poder dar cobertura a los problemas salud. No sé si esto se enmarca en la sanidad privada pero de alguna manera tenemos que tener en cuenta que está fuera del sistema sanitario público de cada país y tendremos que analizar en el futuro en qué marco esta- mos. Queda abierto el debate y la reflexión para que busquemos bien solucio- nes o bien ideas claras de cara al futuro.