La Reforma de Salud de Guatemala comienza en los años 90, impulsada por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en colaboración con el nivel central del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y la gerencia del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Esta Reforma buscaba mejorar la salud de los guatemaltecos, en un contexto en el que el mercado estaba introducién- dose como concepto dentro de los modelos sanitarios.
El primer paso fue dividir las funciones que se tienen que desempeñar en el sector de la salud. Mientras las de rectoría quedaban a cargo del Ministerio de Salud, aparecieron dos grandes grupos que se dividieron el financiamiento: por una parte estaba la seguridad pública ampliada y, por otra, los seguros privados de salud. Estos seguros privados se dirigían hacia las clases media y alta, las que tienen recursos para costeárselos.
El papel del sector privado no acaba aquí. La seguridad pública se concentra en el Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS) en el primer nivel de atención. Este Sistema se basa en la contratación de organizaciones privadas no lucrativas (78 en todo Guatemala) que debían ejecutar un modelo de atención que incluyera un paquete básico de servicios de salud y un modelo organizativo a nivel comunitario.
A pesar de definir que la rectoría estaba en manos de la salud pública, existen datos que sugieren la incapacidad del Estado para cumplir correctamente con esta función, promoviendo una "salud de mercado" que genera inequidades, falta de acceso e ineficiencias del sistema.
Este modelo tiene un escaso financiamiento público que se expresa en un bajo gasto per cápita (40 quetzales por persona, cuando el Banco Mundial establece para un paquete básico el doble). Este hecho limita el cumplimento del paquete básico, ya de por sí mínimo, y obliga a las unidades prestadoras de servicios a buscar otros medios de financiación menos estables para cumplir los objetivos. Parece, pues, existir una voluntad por parte del Estado de ceder su responsabilidad para con la salud de sus ciudadanos en manos privadas.
La ausencia de un proceso de rectoría eficaz se revela en los tres siguientes problemas. En primer lugar, existe una baja o nula participación de las comunidades en el proceso, elemento indispensable para la apropiación del modelo por parte de los potencialmente beneficiarios. En la mayoría de los casos, las comunidades no participan en la toma de decisiones. Un ejemplo claro de este hecho es que son la prestadora de servicios y el Ministerio de Salud quienes firman el convenio de colaboración, sin tener la obligación de rendir cuentas a la comunidad implicada, a pesar de tener un gran protagonismo en la implementación del propio modelo. En la mayoría de los casos, la comunidad se enteró del SIAS cuando ya estaba firmado el convenio.
En segundo lugar, las condiciones específicas derivadas de la diversidad étnica existente en Guatemala apenas se tienen en consideración. La mayor parte de la población recurre a la medicina tradicional para afrontar sus afecciones. Sin embargo, la medicina tradicional no ha sido tomada en cuenta en el SIAS. Por último, el modelo ha provocado diferentes fuentes de inequidad. La primera se deriva de la división de la ciudadanía en dos categorías en relación con su capacidad de acceso a la salud: por una parte, la población más empobrecida, que solo puede acceder a unos paquetes básicos, muy limitados, en el primer nivel de atención que no cubren todas sus necesidades en salud; por otra, las personas con mayores recursos, que tienen acceso a una provisión de servicios mucho más amplia y de mayor calidad.
Según un estudio realizado en Guatemala43 , algunas de estas fuentes de
inequidad son:
Ante la implementación de un paquete básico carente de integralidad, universalidad y cobertura apropiada, las organizaciones que trabajan bajo convenio instrumentan diversos mecanismos, como el pago directo, la autogestión o la captación de fondos de cooperación externa, para asegurar una cobertura más completa. No obstante, esto depende del tipo de organización, su experiencia y naturaleza, por lo que dicho proceso se da de una manera muy heterogénea en las 78 prestadoras privadas.
La contratación privada sin una debida acreditación y supervisión que asegure mínimos de homogenización en la calidad de la prestación de servicios facilita que la gran diversidad de capacidades y naturalezas de las organizaciones privadas sean fuentes de inequidad en la prestación del SIAS. Lo observado en
las prestadoras de SIAS es que muchas veces no llegan a ejecutar ni el paquete básico por las que son contratadas por el Ministerio de Salud. De hecho, el Ministerio de Salud definió una serie de normas para la regulación de las organi- zaciones privadas que proveen servicios de primer nivel del SIAS. Dicho sistema, denominado HACyA, se refiere a un proceso de habilitación, adjudicación, certificación y acreditación, que en sus indicadores de prestación de servicios únicamente toman en cuenta la atención materna (control prenatal), la vacunación, la promoción del crecimiento y el suplemento férrico para niños/as. El paquete básico del SIAS, sin embargo, contempla más prestaciones de servicio que las contempladas por el Ministerio en el HACyA.
Se responsabiliza a la comunidad de aspectos que difícilmente pueden cubrir y que son claves para el éxito de la prestación de servicios del SIAS. Ello determina que para varias acciones del SIAS no existan las condiciones mínimas para su realización. De esa manera, el modelo del SIAS es altamente dependiente de las desiguales capacidades comunitarias, por ejemplo: la instalación de los centros de convergencia o la posibilidad de trabajar de manera voluntaria para el sistema. En la actualidad más del 90% del personal que interviene en el SIAS de primer nivel de atención es voluntario (promotores de salud y comadronas).
Por último, se trata de un modelo de atención en salud formulado a nivel central, con pocas capacidades para ser adaptado a las características locales. No se toman en cuenta los factores locales como los diferentes grados de dispersión comunitaria, ampliamente reconocida en el ámbito rural guatemalteco, que pueden afectar directamente la ejecución del modelo. En términos de equidad, no hay un modelo diferente para situaciones diferentes, que homogeneice las condiciones de acceso a las medidas y servicios de salud. Es decir, no se plantea una metodología que conduzca los diferentes grados de exclusión de la población a un mínimo de prestación de servicios; sino al revés, se busca aplicar una meto- dología rígida que, al no adaptarse a las particularidades locales, es fuente de inequidad y no logra llevar ni la prestación mínima planificada.
En el mismo estudio se analizaron en detalle el funcionamiento de tres de las prestadoras de salud. Por lo expuesto anteriormente, no puede sorprender que el resultado sea que las tres prestan servicios de salud muy diferenciados y que ninguna haya logrado cumplir la aplicación del paquete básico, de acuerdo a lo estipulado por el Ministerio de Salud. De hecho, las actividades de promoción y prevención no se cumplen en la mayoría de los casos, la atención al medio no se verifica y el análisis de salud se realiza con muchas deficiencias.
Por lo tanto, se observa multitud de problemas en la implementación de la atención primaria por parte de prestadoras privadas. Si se quiere equidad, universalidad y una cierta homogeneización en el acceso a la salud de la población de Guatemala, es absolutamente necesario redefinir la función de rectoría de la salud pública. Se deberán crear procesos reales de participación de las comunida- des, el sistema público deberá asumir su papel de garante de la salud y proveer con fondos, medios y personal suficientes para asegurar un acceso de todos y todas a una salud de calidad. El modelo debería ser principalmente público y, en el caso de la entrada de entidades privadas en el sistema, la incorporación debería estar convenientemente regulada, ser transparente, fundamentando adecuadamente la incapacidad del sector público para prestar los servicios para los que se pide el concurso del sector privado. Únicamente desde estas premisas se podrá ase- gurar en el futuro una salud de calidad, no solo en Guatemala, sino también en el resto de los países con reformas similares a las del mencionado país.