La inexistencia de un fundamento constitucional directo.

D. REINGARDIENË1_{, A. AZARAVIÈIENË}2

1_{Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika} 1_{Kaunas University of Medicine, Clinic of Intensive Care Medicine}

2_{Kauno medicinos universiteto Kardiologijos institutas} 2_{Kaunas University of Medicine, Institute of Cardiology}

SUMMARY

Keywords: hypertensive crisis, hypertensive emergencies, treatment

Hypertensive crisis occurs when critically elevated blood pressure is accompanied by diastolic pressure greater than 120 to 130 mm Hg. The presence of acute or ongoing end-organ damage constitutes a hypertensive emergency, which requires reduction of blood pressure within minutes to hours to avoid catastrophic outcomes. In hypertensive emergencies, a reasonable goal is to reduce mean arterial blood pressure by 20 to 25% or to reduce diastolic blood pressure to 100–110 mm Hg. More options are now available to lower blood pressure in hypertensive emergencies and the choice of medication can be individualised depending on patient characteristics and the clinical situation. The aim of drug therapy in patients with hypertensive emergencies is to reduce blood pressure in a controlled, predictable, and safe way. The preference is given to parenteral antihypertensive drugs of rapid onset and a short duration of action (nitroprusside, nitroglycerin etc). In this review article the pharmacodynamics and pharmacokinetics of antihypertensive drugs of rapid onset and long duration of action (labetalol, nicardipine, fenoldopam, urapidil etc.) are discussed.

SANTRAUKA

Reikðminiai þodþiai: hipertenzinë krizë, neatidëliotinos pagalbos reikalaujanti hipertenzija, gydymas

Hipertenzinë krizë yra staigus arterinio kraujospûdþio pakilimas ir diastolinio kraujospûdþio padidëjimas per 120– 130 mm Hg. Jei kartu naujai atsiranda arba progresuoja buvæs organø taikiniø paþeidimas, tai rodo, kad ligoniui bûtina neatidëliotina medicinos pagalba. Iðtikus ðiai bûklei arteriná kraujospûdá reikia sumaþinti per kelias minutes ar keletà valandø. Vidurinis arterinis kraujospûdis maþinamas 20–25% ar diastolinis spaudimas iki 100–110 mm Hg. Galimybiø sumaþinti kraujospûdá yra daug, bet kraujospûdþio korekcija turi bûti individuali, saugi, priklausyti nuo klinikinës situacijos. Pirmenybë teikiama greito ir trumpo veikimo parenteriniams antihipertenziniams vaistams (nitroprusidui, nitroglicerinui ir kt.). Ðiame apþvalginiame straipsnyje aptariama parenteriniø antihipertenziniø greito ir ilgo veikimo vaistø (labetalolio, nikardipino, fenoldopamo, urapidilo ir kt.) farmakodinaminës ir farmakokinetinës savybës, jø vartojimo indikacijos.

Neatidëliotinos pagalbos reikalaujanèios hipertenzinës bûklës gydomos intensyviosios terapijos skyriuose ir tik parenteriniais antihipertenziniais vaistais. Neatidëliotinos pagalbos reikalaujanti hipertenzinë bûklë – tai staigus ir ryðkus arterinio kraujospûdþio (AKS) pakilimas (daþniausiai diastolinis kraujo spaudimas (DKS) virðija 120 mm Hg, o vidurinis arterinis spaudimas (VAS) – 140 mm Hg), lydimas naujai atsiradusio ar buvusio, bet progresuojanèio organø taikiniø (smegenø, ðirdies, inkstø) paþeidimo. Ðioje klinikinëje situacijoje AKS maþinamas nedelsiant (per kelias minutes ar kelias valandas atsiþvelgiant á gretutines aplinkybes), siekiant iðvengti ar minimizuoti organø taikiniø paþeidimà. Ið pradþiø VAS sumaþinamas 20–25%

ar DKS iki 100–110 mm Hg (iðskyrus ûminæ aortos disekacijà, kai sistolinis kraujo spaudimas (SKS) maþinamas iki = 110 mm Hg). Vëliau per 1–2 paras numatomas konkreèiam ligoniui optimalus AKS dydis ir iki jo koreguojama daþniausiai jau peroraliniais antihipertenziniais vaistais [1–4].

Neatidëliotinai koreguojant hipertenzijà pirmenybë teikiama greito ir trumpo veikimo antihipertenziniams vaistams, nes juos ðvirkðèiant lengviau kontroliuoti AKS maþinimo dydá ir tempà. Tai nitroprusidas, nitroglicerinas ir beveik nebevartojami fentolaminas ir trimetafanas [3, 4]. Plaèiai vartojami ir greito, bet ilgesnio poveikio antihipertenziniai vaistai (þr. lentelæ).

Lentelë. Greito ir ilgo veikimo antihipertenziniø vaistø farmakodinaminës savybës [5]

9DLVWDV 6XÍYLUNÍWLPRiYHQjE€GDV 'R]DYLPDV 9HLNLPRSUDGÑLD 9HLNLPRWUXNPs /DEHWDOROLV EROLXVDViYHQj_{LQIX]LMDiYHQj} ¥PJLNLPJNDVPLQ_{¥PJPLQ} ¥PLQ ¥YDO

1LNDUGLSLQDV LQIX]LMDiYHQj ¥PJYDO ¥PLQ ¥PLQ

)HQROGRSDPDV LQIX]LMDiYHQj ¥µJNJPLQ PLQ ¥PLQ

(VPROROLV SUDGLQsGR]siYHQj_{LQIX]LMDiYHQj ¥}PJNJPLQ_µJNJPLQ ¥PLQ ¥PLQ

8UDSLGLODV LQIX]LMDiYHQj ¥PJYDO PLQ ¥YDO

(QDODSULODWDV EROLXVDViYHQj ¥PJNDVYDO ¥PLQ ¥YDO

+LGUDOD]LQDV EROLXVDViYHQj ¥PJ ¥PLQ ¥YDO

Labetalolis (Normodyne, Trandate) – neselektyvus

beta adrenoreceptoriø blokatorius, turintis ir alfa adrenoreceptorius blokuojanèiø savybiø. Ðiø poveikiø santykis – 7 : 1. Vaistas maþina AKS, periferiná kraujagysliø pasiprieðinimà, minimaliai retina ðirdies susitraukimø daþná (ÐSD) ir minimaliai maþina ðirdies sistoliná tûrá (kiti autoriai teigia, kad ðirdies indekso nemaþina). Nekeièia smegenø, inkstø, vainikiniø kraujagysliø kraujotakos.

Preparatas vartojamas AKS maþinti, jei hipertenzijà sukëlë katecholaminø perteklius (tik tam tikras atsargumas turi iðlikti feochromocitomos atveju dël palyginti silpnø labetalolio alfa adrenoreceptorius blokuojanèiø savybiø), ûminio miokardo infarkto, vainikiniø kraujagysliø nepakankamumo, ûminës aortos disekacijos ir hipertenzijos, preeklampsijos ir eklampsijos atvejais (nemaþina placentinës kraujotakos, neretina vaisiaus ÐSD). Naudingas pooperacinës hipertenzijos korekcijai po vainikiniø kraujagysliø nuosrûvio suformavimo, neurochirurginiams ligoniams, jeigu jø pooperacinë hipertenzija refrakterinë nitroprusidui. Labetalolis nedidina intrakranijinio slëgio.

Ðalutiniai reiðkiniai reti, neryðkûs: tai pykinimas,

vëmimas, parestezijos, galvos ûþimas ar skausmai, gerklës deginimas, odos paraudimas.

Kontraindikuojamas esant II ir III laipsnio

atrioventrikulinëms blokadoms, obstrukcinei plauèiø ligai, ypaè su bronchø spazmo komponentu, dekompensuotam sistoliniam ðirdies nepakankamumui. Nesuderinamas kartu su 5% natrio bikarbonato injekcija. Pereinant prie peroralinës vaisto formos jo 200 mg, vëliau 200 mg ar 400 mg skiriama 6–12 val. po intraveninës labetalolio infuzijos. Ið pradþiø dozuojama 200–400 mg du kartus per dienà, prireikus – iki 2400 mg/d [4–15, 24–28].

Nikardipinas (Cardene) – dihidropiridinø grupës

kalcio kanalø antagonistas. Plësdamas kraujagysles, vainikines arterijas, maþindamas periferiná kraujagysliø pasiprieðinimà koreguoja hipertenzijà. Didina ÐSD, turi minimaliø ar neturi neigiamø inotropiniø savybiø.

Vaisto dozavimas nepriklauso nuo ligonio svorio. Pradinë infuzijos dozë – 5 mg/val., pagal poreiká kas 5 min. gali bûti didinama po 2,5 mg/val. iki maksimalios 15 mg/val. Gavus terapiná efektà jo palaikymui paprastai pakanka 3–5 mg/val. Nors lentelëje nurodyta ðio vaisto veikimo trukmë gana trumpa, visø kitø autoriø duomenimis, ji siekia 1–4–6 val.

Vaistas vartojamas AKS korekcijai esant ávairios etiologijos hipertenzijai. Itin tinkamas AKS pakilimui, susijusiam su operacijomis, maþinti. Maþina ir smegenø, ðirdies iðemijà. Netiktø vartoti iðtikus ûminiam ðirdies nepakankamumui, atsargiau skirtinas vainikiniø kraujagysliø iðemijos atvejais. Maþesnes preparato dozes dël pablogëjusio kepenø metabolizmo reikëtø vartoti senyvo amþiaus þmonëms ir ligoniams, sergantiems kepenø ligomis.

Ðalutiniai reiðkiniai neþenklûs, siejasi su vaisto

vazodilatacinëmis savybëmis. Tai galvos skausmai, paraudimas, ðilumos jausmas, tachikardija (nors ji daþniausiai minimali), hipotenzija, pykinimas, lokalus tromboflebitas. Pastarasis galimas, jei nikardipinas infuzijos bûdu laða á periferinæ venà daugiau kaip 14 val. Periferiniø venø infuzijos vieta turëtø bûti keièiama kas 12 val.

Kontraindikuojamas vartoti, jeigu jautrumas vaistui esti

padidëjæs ar ligoniui yra aiðki aortos stenozë.

Nikardipino infuzija nesuderinama su 5% natrio bikarbonatu, Ringerio laktatu. Cimetidinas didina

nikardipino koncentracijà, o pastarasis – ciklosporino. Jei nëra ðirdies nepakankamumo reiðkiniø, nikardipinà galima saugiai vartoti su beta adrenoreceptoriø blokatoriais.

Jei pereinama prie peroralinio nikardipino vartojimo, tai pirmàjà jo dozæ reikëtø skirti 1 val. prieð infuzijos nutraukimà. Jei numatoma duoti kitø peroraliniø antihipertenziniø vaistø, tai pirmoji jø dozë skiriama nutraukus nikardipino infuzijà [5, 7, 8, 10, 11, 14–20, 24, 33].

Fenoldopamo mezilatas (Corlopam) – pirmasis

naujos klasës antihipertenzinis vaistas, þinomas jau nuo 1981 metø. Vakarø Europoje jo dar nëra. Tai gana trumpo veikimo periferinis postsinapsinis dopamino-1 receptoriø agonistas. Jo antihipertenzinis poveikis siejamas su arterijø iðsiplëtimu, inkstø vazodilatacija ir natriureze. Kaip inkstø vazodilatatorius yra 10 kartø stipresnis uþ dopaminà. Gerina kreatinino klirensà, skatina diurezæ ir natriurezæ nepriklausomai nuo to, ar inkstø funkcija normali ar pablogëjusi. Metabolizuojamas kepenyse, nedalyvaujant citochromo P-450 fermentams. Nesudaro toksiniø metabolitø. Prieðingai nei dopaminas, nepasiþymi tiesioginiu chronotropiniu, inotropiniu, venodilataciniu aktyvumu. Nesàveikauja nei su dopaminerginiais DA2, nei su beta adrenerginiais receptoriais. Nors turi antagonistiná poveiká alfa-2 adrenoreceptoriams, bet tai nesukelia jokio aiðkesnio farmakodinaminio poveikio. Vaistas nepereina kraujo ir smegenø barjero, todël centrinës nervø sistemos neveikia. Nutraukus infuzijà, nebûna rikoðetinio AKS pakilimo.

Fenoldopamas ypaè tinkamas bet kokios etiologijos hipertenzijos neatidëliotinam gydymui. Jis efektyvus kaip ir nitroprusidas, yra jo alternatyva.

Esant blogesnei inkstø funkcijai, ðirdies nepakankamumui, pirmenybë teiktina fenoldopamui, o ne nitroprusidui. Be to, fenoldopamo tirpalas (praskiedþiamas 0,9% natrio chloridu ar 5% dekstroze), prieðingai nei nitroprusidas, iðlieka stabilus áprastinëje ðviesoje ir temperatûroje maþiausiai 24 valandas.

Ðalutiniai reiðkiniai. Fenoldopamas gali padidinti

akispûdá (jis tampa normalus per 2 val. nutraukus vaisto infuzijà). Gali atsirasti galvos skausmai, pykinimas, parausti veidas, su didesne doze susijusi tachikardija, hipotenzija. Pastariosios itin svarbu iðvengti skiriant vaisto ligoniui, iðtiktam ûminio iðeminio insulto. Kartais gali atsirasti hipokalemija (K+ _{< 3 mmol/l). Jos genezë nëra} iki galo aiðki. Kol laða fenoldopamas, rekomenduojama kas 6 val. tikrinti kalio kieká kraujyje ir prireikus já koreguoti peroraliniu ar intraveniniu bûdu.

Vaisto vartojimo kontraindikacijos neþinomos. Atsargiau reikëtø já vartoti ligoniams, sergantiems glaukoma ar intraokuline hipertenzija. Be to, kadangi fenoldopamas turi natrio metabisulfito, gali ávykti anafilaktoidiniø reakcijø á já. Sulfitams jautresni ligoniai, sergantys bronchine astma.

Sàveika su kitais vaistais. Fenoldopamà galima saugiai

vartoti su digitalio preparatais ir polieþuviniu nitroglicerinu. Ðio vaisto vartojimo su kitais antihipertenziniais vaistais (alfa blokatoriais, kalcio kanalø blokatoriais, angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriais, kilpiniais ir tiazidiniais diuretikais) patirtis maþa. Vengti kartu vartoti su beta adrenoreceptoriø blokatoriais, nes ði sàveika netirta [5, 7, 9, 10, 15, 21–25, 32].

Esmololis (Brevibloc) – kardioselektyvus, palyginti

trumpo veikimo beta-1 adrenoreceptoriø blokatorius. Maþina AKS, periferiniø kraujagysliø pasiprieðinimà. D. REINGARDIENË, A. AZARAVIÈIENË _{GREITO IR ILGO VEIKIMO PARENTERINIAI ANTIHIPERTENZINIAI VAISTAI}

Esmololio metabolizmas nepriklauso nuo inkstø, kepenø funkcijos. Jis vyksta hidrolizës bûdu eritrocituose.

Tinkamas neatidëliotinai hipertenzijos korekcijai, ypaè jeigu ji susijusi su operacija, anestezija, intubacija. Palanku já vartoti hipertenzijos maþinimui po ðirdies operacijø iðtitikus ûminiam miokardo infarktui (net tuomet, kai yra reliatyviø kontraindikacijø skirti kitø beta blokatoriø).

Ðalutiniai reiðkiniai: hipotenzija, kuri iðnyksta per 30 min.

nutraukus infuzijà; gali bûti bronchø konstrikcijos reiðkiniø, pykinimas, slopinimas, galvos svaigimai, ðirdies nepakankamumo poþymiø.

Kontraindikuojama vartoti ligoniams, kuriems yra

kokaino sukelta hipertenzija, nes tuomet vaistas gali sukelti paradoksiná AKS padidëjimà [5–7, 9–11, 15, 19, 31, 32].

Urapidilas yra periferinis alfa-1 adrenerginis

blokatorius, pasiþymintis papildomu centriniø 5- hidroksitriptamino A1 receptoriø agonistiniu aktyvumu. Jis veiksmingas ávairiø sunkiø hipertenzijø, kartu ir su operacijomis susijusios hipertenzijos atveju. Pagrindinis vaisto pranaðumas tas, kad jis nesukelia refleksinës tachikardijos. JAV dar neregistruotas [3, 5, 7, 8, 12, 15, 17, 29, 31, 33].

Enalaprilatas (Vazotec) yra peroralinio angiotenzinà

konvertuojanèio inhibitoriaus enalaprilio aktyvaus metabolito intraveninë forma. Jis slopina angiotenzino II susidarymà, didina bradikininø kieká, pleèia arterijas ir venas, maþina periferiná kraujagysliø pasiprieðinimà ir skysèiø susilaikymà organizme. Paprastai enalaprilato ðvirkðèiama á venà po 1,25 mg per 5 min. kas 6 val. Jeigu ligonis vartoja diuretikus, jeigu jo kreatinino klirensas yra < 30 ml/min. arba ligonis dializuojamas, tai vartojama maþesnë 0,625 mg vaisto dozë. Jei ligoniui buvo efektyvi 1,25 mg intraveninë preparato dozë, skiriama kas 6 val., tai pereinant prie peroralinio gydymo enalaprilato skiriama 5 mg kartà per dienà. Jei pakako 0,625 mg dozës, tai peroralinio vaisto duodama 2,5 mg kartà per parà.

Enalaprilatas nëra idealus vaistas neatidëliotinai pagalbai hipertenzijos atveju, nes jo veikimo trukmë ilga (net iki 12–24 val.), organizmo reakcija á já ávairi ir dar trûksta ðio vaisto vartojimo patirties (jis tiriamas tik pastaruosius du deðimtmeèius). Kadangi lengvindamas pokrûvá didina ðirdies sistoliná bei minutiná tûrá, tiktø

hipertenzijos korekcijai ûminio ðirdies nepakankamumo atvejais.

Ðalutiniai reiðkiniai: galvos svaigimas, bërimas,

hipotenzija, ypaè hiponatremijos ar hipovolemijos atveju, hiperkalemija, galvos skausmai, angioedema, nuovargis, inkstø nepakankamumas esant abipusei inkstø arterijos stenozei. Kontraindikuojamas nëðèiosioms, ligoniams, kuriems praeityje jau buvo angioedema ir abipusës inkstø arterijø stenozës atveju. Jo reikëtø vengti iðtikus ûminiam miokardo infarktui [5, 9–12, 14, 15, 18, 24, 30, 32].

Hidralazinas (Apresoline) – tiesioginis arterioliø

dilatatorius. Maþindamas periferiniø kraujagysliø pasiprieðinimà lengvina pokrûvá ir didina ðirdies sistoliná bei minutiná tûrá.

Á venà ðvirkðèiama 10–20 mg hidralazino dozë, o prireikus ji gali bûti kartojama kas 4–6 val. (gydymo juo trukmë neturi virðyti 24–48 val.), kol pradës veikti peroraliniai antihipertenziniai vaistai. Iðtikus eklampsijai ðvirkðèiama po 5–10 mg kas 20 min. Jei nëðèiajai po 20 mg suminës hidralazino dozës poveikio nëra, vaistas keièiamas kitu. Hidralazino dozë maþinama esant inkstø funkcijos nepakankamumui.

Gydyti ðiuo vaistu sunkiau nei kitais preparatais, nes

jo poveikis ir veikimo trukmë, atsiþvelgiant á skirtingas dozes, labai ávairuoja. Be to, itin nepalanki vëlyva vaisto veikimo pradþia.

Pagrindinë hidralazino vartojimo indikacija yra

preeklampsija, nes vaistas gerina placentarinæ kraujotakà. Taèiau net ir tuomet tikslingiau skirti labetalolio ar kalcio kanalø blokatoriø, nes jie sukelia maþiau ðalutiniø reiðkiniø.

Ðalutiniai reiðkiniai: galvos skausmai, ðirdies ritmo

sutrikimai, tachikardija, krûtinës angina, natrio ir vandens susilaikymas, odos paraudimas, vëmimas. Kadangi hidralazinas didina ÐSD, ðirdies indeksà, deguonies poreiká miokade, jo neturëtø bûti skiriama ligoniams, kuriems yra miokardo iðemija ar ûminë aortos disekacija [5, 9–15, 17–19, 24, 32, 34].

Diazoksidas (Hyperstat) – stiprus tiesioginis arterioliø

dilatatorius. Greitai maþina AKS maþindamas periferiná kraujagysliø pasiprieðinimà. Vaistas daþnina ÐSD, didina ðirdies iðvaromàjà frakcijà, kartu silpnina kairiojo ðirdies skilvelio kontraktilinæ funkcijà. Todël jo nerekomenduojama skirti ligoniams, sergantiems krûtinës angina, iðemine ðirdies liga, ûmine aortos disekacija.

Ðvirkðèiamas á venà boliusais po 50–100 mg ar 1–3 mg/kg (maksimali vienkartinë dozë 150 mg per 10–30 s). Jei bûtina, ðià dozæ galima kartoti kas 10–15 min. Saugiau skirti vaistà nuolatine 15–30 mg/min. infuzija á periferinæ venà. Pradeda veikti po 1 min., veikimo maksimumas po 10 min., veikimo trukmë 3–18 val. Gydant diazoksidu rekomenduojama tikrinti AKS intraarteriniu bûdu. Ðiuo vaistu galima gydyti 4–24 val., kol pradës veikti peroraliniai antihipertenziniai vaistai.

Diazoksidas Vakarø Europoje beveik nebevartojamas dël daþnø ðalutiniø reiðkiniø [5]. Tai natrio ir vandens susilaikymas, hiperglikemija, tachikardija, miokardo iðemija, bendras silpnumas, hipotenzija, ðlapimo rûgðties koncentracijos padidëjimas kraujyje. Ligoniai, ne- toleruojantys tiazidiniø diuretikø ar á sulfonilamidus panaðiø vaistø, gali bûti jautrûs diazoksidui [10–12, 14, 15, 20, 32, 34].

Taigi iðnagrinëti greito ir ilgo veikimo intraveniniai antihipertenziniai vaistai yra efektyvûs, tik juos vartojant nereikia pamirðti ðalutiniø reiðkiniø ir ðiø preparatø pranaðumø skirtingose klinikinëse situacijose.

LITERATÛRA

1. Bales A. Hypertensive crisis. How to tell if it‘s on emergency or an urgency. Postgrad Med 1999; 105: 119-126.

2. Cerrillo RM, Hernandez MP, Pinilla FC, et al. Hypertensive crises: prevalence and clinical aspects. Rev Clin Esp 2002; 202: 255-258. 3. Suwelack B, Gerhardt U, Hohage H. Therapy of hypertensive crises. Med Klin 2000; 95: 286–292.

4. Gegenhuber A, Lenz K. Hypertensive emergency and urgency. Herz 2003; 28: 717-724.

5. Zimmerman J, Leeman M. Clinical problems of hypertension. A ESICM multidisciplinary distance learning programme for intensive care training. 2003, p. 1-22.

6. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspec- tives of aortic dissection. Chest 2002; 122: 311-328.

7. Erstad BL, Barletta JF. Treatment of hypertension in the perioperative patient. Ann Pharmacother 2000; 34: 66-79.

8. Chamontin B, Amar J, Chollet F, et al. Acute blood pressure eleva- tions. Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93: 1441-1447.

9. Kitiyakara Ch, Guzman NJ. Malignant hypertension and hyper- tensive emergencies. J Am Soc Nephrol 1998; 1: 133-142. 10. Varon J, Marik PE, Fromm RE. Hypertensive crises. In: 2002 yearbook of intensive care and emergency medicine. Edit. Vincent JL. Berlin: Springer, 2002, p. 861-876.

11. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hyperten- sive crises. Chest 2000; 118: 214-227.

12. Elliott WJ. Hypertensive emergencies. Crit Care Clin 2001; 17:

MEDICINOS PRAKTIKA

MEDICINOS PRAKTIKAMEDICINOS PRAKTIKA

MEDICINOS PRAKTIKAMEDICINOS PRAKTIKA

435-451.

13. Walenta K, Wassmann S, Grond M, Bohm M. Clinical features and current treatment of hypertensive crisis. Dtsch Med Wochensch 2003; 128: 2131-2137.

14. Epstein M. Diagnosis and management of hypertensive emer- gencies. Clin Cornerstone 1999; 2: 41-54.

15. Bales A. Hypertensive crisis. Postgraduate Medicine 1999; 105: 1-36.

16. Tenney F, Sakarcan A. Nicardipine is a safe and effective agent in pediatric hypertensive emergencies. Am J Kidney Dis 2000; 35: 20-28.

17. Tuncel M, Ram VC. Hypertensive emergencies: etiology and management. Am J Cardiovasc Drugs 2003; 3: 21-31.

18. Chase, Sandra L. Hypertensyve crisis. RN, 2000, 63: 9-19. 19. Mouanodji M, Mahamat H, Djikoloum D, Mbainaissem M. Arterial hypertension in the medical-surgical emergency service. Apropos of 139 cases observed in national reference general hospital of N‘Djamena. Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93: 997-1001.

20. Kumar AM, Nadel ES, Brown DF. Case presentations of the Harward Emergency Medicine Residency. Hypertensive crisis. J Emerg Med 2000; 19: 369-373.

21. Oparil S, Aronson S, Deeb GM. Fenoldopam: a new parenteral antihipertensive: consensus roundtable on the management of perioperative hypertension and hypertensive crises. Am J Hypertens 1999; 12: 653-664.

22. Tumlin JA, Dunbar LM, Oparil S, et al. Fenoldopam, a dopamine agonist, for hypertensive emergency: a multicenter randomized trial. Fenoldopam study group. Acad Emerg Med 2000; 7: 653-662. 23. Murphy MB, Murray C, Shorten GD. Fenoldopam: a selective

peripheral dopamine-receptor agonist for the treatment of severe hypertension. N Engl J Med 2001; 345: 1548-1557.

24. Grossman E, Ironi AN, Messerli FH. Comparative tolerability pro- file of hypertensive crisis treatments. Drug Saf 1998; 19: 99-122. 25. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411-424.

26. Ziegler R. Therapy of the hypertensive crisis. Med Monatsschr Pharm 1999; 22: 190-191.

27. Zavarella MS. 190/102 rising. Understanding managing hyper- tensive emergencies. J Emerg Med Serv 2000; 25: 50-61. 28. Uwaifo GJ. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411- 417.

29. Alijotas-Reig J, Bove-Farre I, de Cabo-Frances F, Angles-Coll R. Effectiveness and safety of prehospital urapidil for hypertensive emergencies. Am J Emerg Med 2001; 19: 130-133.

30. Hirschl MM, Binder M, Bur A. Impact of the renin-angiotensin- aldosterone system on blood pressure response to intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. J Hum Hypertens 1997; 11: 177-183.

31. Wenzel UO, Stahl RA, Grieshaber M, Schwietzer G. Diagnostic and therapeutic procedures by doctors for patients in a hyperten- sive crisis. An inquiry in 56 internal medicine clinics. Dtsch Med Wochenschr 1998; 123: 443-447.

32. Vidt DG. Emergency room management of hypertension urgencies and emergencies. J Clin Hypertens 2001; 3: 158-164. 33. Baccar H, Bezdah L, Ouechtati W, Kasri R. Hypertension emer- gencies. Tunis Med 2000; 78: 14-23.

34. Pridmore S. First aid for hypertensive crisis. Aust NZJ Psychiatry 2003; 37: 774-775.

Darbas gautas – 2004 07 20, parengtas spaudai – 2004 08 27

In document El modelo español de representación de los trabajadores en la empresa (página 33-36)