La inducción de una crisis
En las familias con designación rígida, el temor de que un miembro pueda poner en peligro los esquemas de in- teracción habituales sustrayéndose de las reglas del juego hace que cada uno ejerza un control más y más estricto sobre el otro, y genera una fuerte tensión emotiva. En la vida cotidiana, los miembros de estas familias eligen no elegir, justamente sobre la base de una tensión y de una angustia que los constriñen a obrar siempre según las modalidades impuestas por un cristalizado mito de unidad (Ferreira, 1963). Es decir que la tensión hace las veces de combustible para ese continuo ajetreo que lleva a modificar mucho para no cambiar nada.
Pero si por un lado la tensión es funcional para la ho- meostasis, por el otro su intensidad puede alcanzar con el tiempo un nivel tan elevado que se constituya en acicate para el cambio. Esto no significa que, en el momento en que estas familias se deciden a demandar terapia, estén dispuestas a cuestionar sus propias relaciones, sino que la tensión interna ha llegado a un punto en que ya no puede ser contenida por la función que el paciente designado desempeña. No obstante su presencia, en el momento de iniciar una terapia aumenta de nuevo la amenaza de descompensación de los equilibrios actuales y, con ella, la posibilidad de tener que volver a pactar las reglas, las funciones y los espacios de cada miembro. Reaparece entonces el peligro de una variación descontrolada del status de cada uno, que en un tiempo lejano o reciente había hecho necesaria la designación de un chivo emisario.
La sintomatología del paciente designado representa las dos instancias que la familia expresa al terapeuta: por un lado, una demanda de asistencia, y por el otro el temor de una crisis. Pero si en el pasado la amenaza de una crisis había dado nuevo impulso a esquemas de interacción
ya gastados, con mayor razón en este momento, frente a la necesidad de una terapia, la familia se sentirá amenazada y unida más que nunca para evitar una crisis tan deseada como temida.
Lo expuesto nos lleva a contemplar desde dos ángulos diversos la necesidad de la intervención terapéutica. Por un lado tenemos el sufrimiento real y, por el otro, la lógica del funcionamiento familiar. Si para mantener la invaria- bilidad de este última ya no basta la función del chivo emisario, será preciso reunir fuerzas nuevas. Para conse- guirlo, el sistema familiar utiliza un viejo esquema: cen- tralizar a un solo individuo, con el fin de hacerle asumir las tensiones de todos. Con un mecanismo semejante al empleado con el paciente, estas familias son capaces de trasferir sus tensiones a otra persona, situada fuera de su núcleo, englobándola en la lógica de «ayúdanos porque ya no sabemos qué hacer».
A menudo estas familias ya han buscado y encontrado entre parientes y amigos, a los individuos más aptos para proporcionar una asistencia que refuerza la estructura fa- miliar de siempre; pero en la mayoría de los casos, esos terapeutas improvisados abandonan precipitadamente el campo cuando la carga de las tensiones familiares se hace gravosa. Es el momento en que se advierte la necesidad de un genuino «profesional», uno que no abandone fácil- mente la lucha. Es decir, de alguien que por definición se ocupe de curar al enfermo mental. Hete aquí, pues, que la presencia del terapeuta permite a la familia desviar, con un mecanismo análogo al empleado en el paciente, la tensión que ella ya no puede contener en su interior. De hecho, se pedirá al terapeuta que administre esa tensión de manera de no cuestionar los ordenamientos precedentes, y todavía menos la definición de enfermedad del paciente. Si el terapeuta se deja enredar en la lógica familiar que discierne en el paciente la única fuente de dificultades, él mismo se asemejará al enfermo: será el portador de un malestar cuya correlación con los problemas de los demás será de difícil averiguación.
Es así como designación del paciente y demanda de terapia resultan ser dos momentos distintos en el tiempo, pero análogos por su significado funcional; en efecto, en uno como en el otro la familia trata de evitar la tensión entre sus miembros eligiendo un portador oficial. En los dos casos, el sistema familiar en su conjunto, justamente
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por estar en peligro, se empeña en sostener más activa- mente que de costumbre su propia estructura disfuncional. Lo paradójico es que debe mostrarse más fuerte en el mismo momento en que se siente más débil. De esto se infiere que la familia, cuando demanda terapia, presenta una rigidez mayor que la habitual. Junto a la demanda de terapia como tal, se manifiesta de manera implícita una modalidad de interacción que tiende a trasferir esa rigidez al sistema terapéutico en su conjunto. Aunque la sintomatología del paciente es la señal más visible de que ha llegado la hora de enfrentar el sufrimiento de todos, el miedo de hacerlo moverá a la familia a desear que el terapeuta se limite a rellenar con la mayor rapidez las grie- tas abiertas en el interior de su organización, esto es, que intervenga en una situación de emergencia, en lugar de enfrentar una crisis que se dibuja incontrolable y amena- zadora para el mantenimiento de la estructura familiar (Minuchin y Barcai, 1969).
Jackson y otros terapeutas habían observado ya cuán inútiles son las tentativas de provocar bruscos cambios en familias que no están en crisis, y cuán eficaz resultaba en ocasiones obrar de manera que «el sistema familiar se salga de los límites que se ha impuesto a sí mismo» (Jackson, 1957). También Haley (1980) ha puesto de relieve la importancia de intervenir en familias en un momento de desequilibrio, y señalado que es mucho más trabajoso producir cambios en su organización cuando el tratamiento ya contribuyó a atenuar el malestar. Hoffmann (1981) nos ha proporcionado otra confirmación: explicó que a menudo la terapia puede no traer consigo una restauración del orden, sino introducir complejidad. En otras palabras, frente a un sistema familiar que demanda asistencia para resolver sus dificultades circunscribiéndolas, puede convenir una respuesta que aumente las variables en juego hasta el punto de provocar una pérdida de control sobre los equilibrios preexistentes.
La experiencia clínica nos ha llevado a compartir las citadas observaciones; hemos llegado a la conclusión de que la mejoría necesariamente debe pasar por un estado de crisis del funcionamiento familiar. Por lo tanto, nuestra tarea será la opuesta de la que espera la familia: procu- raremos inducir ese mismo desequilibrio que ella querría evitar (Searles, 1974). No sólo nuestra lectura de los tras- tornos será mucho más amplia que la interpretación res-
trictiva que hace la familia, sino que dondequiera que preexista una inestabilidad, nuestro objetivo será acentuar- la; y en su ausencia, intentaremos sacarla a la luz. La fa- milia demanda estabilidad y nosotros le inducimos un desequilibrio: una bomba en lugar de un remiendo.
La posibilidad de determinar una crisis en la familia está estrictamente ligada a la intensidad de la intervención. ¡Cuántas veces en el pasado pretendimos derribar paredes a golpes de mondadientes! En la revisión de algunas de nuestras propias terapias, nos vimos como personajes patéticos en aquellos intentos de «respetar a la familia y sus ritmos»; no advertíamos la desproporción entre nuestros nobles intentos y la rapidez con que la familia neutralizaba toda nuestra estrategia.
Una paciente anoréxica de 18 años refiere con tono mo- nótono el sufrimiento que le produce sentirse escindida en dos partes, una que quiere crecer, mientras la otra quiere permanecer niña. Si nos pasara inadvertido el absoluto dominio que la muchacha ejerce sobre padres y hermanos, y lo poco que ellos hacen para impedírselo, podríamos sentirnos apenados por su dilema y creernos en la obliga- ción de adquirir más informaciones sobre este punto ha- ciendo más preguntas, a ella y a sus familiares. Si se nos escapara la palmaria incongruencia entre la gravedad de la sintomatología de la muchacha y el tono de intelectuales de salón de los miembros de la familia, acaso esperaríamos a que cada uno formulara sus hipótesis sobre la cuestión; nos guiaría en ello el propósito de hacer aflorar después eventuales discordancias; también podríamos dejar que la paciente se desfogara a su gusto, con la esperanza de que al fin dijera algo resolutivo que hiciera explotar un conflicto real.
Quienquiera que tenga experiencia en estas familias sabe muy bien que eso nunca ocurrirá, sino que se entraría en un laberinto interminable en que todos verificarían su satisfacción consigo mismos por descubrir que eran pro- fesores en una materia tan interesante, y sin verse obliga- dos a arriesgar nada en planos mucho más quemantes. Nuestra paciente habría seguido sintiéndose bien protegida en ese mecanismo familiar que, a cambio de su rehu- samiento a la vida, le daba la posibilidad de no hacer nunca elecciones autónomas, y permanecer siempre, no obstante ello, en el centro de la escena. Los padres ha-
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brían seguido evitando un cuestionamiento que nunca ha- bían emprendido, mientras la hermanita menor habría per- manecido aferrada a la ilusión de que podía llevar a cabo su desvinculación a la sombra de la hermana enferma. Y todo esto, con el consentimiento y el apoyo de un tera- peuta «respetuoso».
En estos años trascurridos, pues, hemos caído en la cuenta de que la familia se siente sostenida sobre todo por la intensidad del influjo terapéutico. Se siente encauzada y socorrida justamente por la capacidad y la rapidez desplegadas por el terapeuta para tomar el control de la relación y romper los esquemas de interacción habituales.
En efecto, si es cierto que en la batalla por el control de esa relación terapéutica no resignará fácilmente las armas, es también cierto que en esa pugna valorará la seguridad que el terapeuta demuestre no dejándose enredar y, en consecuencia, la posibilidad de aceptar los riesgos de un cambio con la guía de aquel. Pero si nuestro primer objetivo es inducir una crisis, deberemos preocuparnos por reunir la fuerza que nos permita provocarla y actuar de manera que la intensidad de esa crisis sea directamente proporcional al grado de rigidez del sistema familiar.
Nuestra intervención se plantea entonces como una res- puesta a los inputs que nos son enviados por la familia. Desde la primera relación que ella trata de establecer con nosotros, es decir, desde el momento en que es enviada a consulta y citada (el llamado telefónico anterior a la sesión, las manipulaciones emprendidas en torno de la presencia o ausencia de sus miembros, los primeros minutos de la primera entrevista), apreciamos la posibilidad de ser reabsorbidos en el interior de las reglas familiares (Selvi-ni- Prata, 1981). Sobre la base de nuestra vulnerabilidad, que es desde luego subjetiva y está ligada a la relación irrepetible entre este terapeuta y esta familia, calibramos la intensidad de la intervención.
Por la observación de la intensidad y la índole de las comunicaciones que la familia nos envía, hemos aprendido a responderle con una modalidad casi mimética, a saber: imitando ciertos mensajes y acentuando su intensidad de manera proporcional a la intensidad con que nos llegan. Si la intensidad de la intervención es directamente pro- porcional a la rigidez del sistema familiar, la índole de nuestras respuestas lo será respecto de las comunicaciones que la familia nos envía. En efecto, una lectura atenta de
estas últimas nos permite apreciar las que podrían po- nernos en mayores dificultades, y «devolver» a la familia mensajes que no la enfrenten a nosotros en esos planos, sino que más bien calquen con fidelidad su estructura.
Las familias nos han enseñado la inutilidad de entrar en competencia sobre «quién tiene más razón»; por eso hemos elaborado una lógica de intervención que da la razón a la familia en la incongruencia de sus mensajes, de modo de constreñirla a soportar íntegramente su peso (Andolfi y Menghi, 1977). En ese momento los propios iniembros del grupo familiar sentirán menos amenazadora y más liberadora una crisis real de sus relaciones recíprocas.
El paciente designado: puerta de entrada en el sistema
El comportamiento sintomático, que por lo común es considerado expresión de sufrimiento del individuo y de los demás miembros del sistema familiar, ofrece ganancias indudables a uno y otros. Suele cometerse el error de des- cuidar este aspecto y no advertir entonces la función del chivo emisario y el enorme poder que se le asocia; en efecto, el carácter involuntario del síntoma permite al que lo presenta definir y controlar sus relaciones con los demás y regular las relaciones de los demás entre ellos. En consecuencia, el gran acuerdo que por lo común borra toda divergencia dentro de estas familias consiste en que el enfermo, la persona que se debe curar, es sólo el paciente designado. Su presencia es esencial para todos, porque hace las veces de regulador homeostático de la interacción familiar y porque su misma atipicidad les permite cristalizar en el tiempo todas las relaciones de función-dependencia recíproca que los encadenan entre sí. En virtud de su presencia adquiere una justificación más que verosímil el «estar constreñidos a ser» y la imposibilidad de quebrar el despiadado control que cada uno ejercita sobre los demás.
La enorme importancia de la función de chivo emisario explica que las tentativas de cuestionar su centralidad y de extender de manera explícita la problemática a todas las relaciones del grupo familiar resulten tan arduas, cuando no terminan en el fracaso. En efecto, aceptar una redefi-
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nición de ese alcance significaría para la familia perder el instrumento más eficaz que le permite mantener su circuito habitual. Significaría enfrentar demasiado precozmente la pobreza de sus intercambios de interacción, la impermeabilidad de las fronteras recíprocas y la estrechez del espacio personal concedido a cada miembro. Signifi- caría, en la práctica, abandonar la terapia o iniciar con el terapeuta una polémica tan interminable cuanto inútil. Para mavor confirmación de lo que llevamos dicho, reparemos en que las más de las veces el paciente designado es «traído» a la terapia; es que nadie le puede reconocer, en su condición de paciente, poder alguno de decisión —que por otra parte él tampoco reclama—. Y aun en los casos en que él mismo es quien pide la intervención y hace las veces de elemento de unión para el resto de la familia, se lo consienten en función de su diversidad. Su comportamiento en la sesión parece reforzar por lo menos cinco aspectos fundamentales que la familia en su conjunto muestra al terapeuta:
3. La centralidad absoluta de su función de enfermo, que en lo sucesivo ocupa el universo de la familia, anulando cualquier otra problemática. Ha dejado de ser una persona; es sólo una enfermedad, al tiempo que los demás miembros se han convertido en médicos y enfermeros. 4. La imprevisibilidad y el carácter ilógico de sus comu- nicaciones, aun las más trivialmente congruentes.
5. El carácter involuntario de toda su conducta. Cuantas acciones lleva a cabo son miradas con melancólica resig- nación. «No es él quien lo quiere, sino su enfermedad», parece el convencimiento de todos. Y con la cobertura de ese supuesto, el paciente designado se puede permitir cualquier conducta.
6. Las consecuencias nocivas que la enfermedad del pa- ciente designado produce en toda la familia. «A no ser por esta cruz, la nuestra sería una familia feliz.»
5. La inutilidad de los esfuerzos de todos (familiares, ami gos, parientes y médicos) para modificar su comporta miento. En esta manifestación de buena voluntad mal co rrespondida está implícita la idea de que habiéndolo in tentado tantos, ya no se puede esperar que alguien obtenga
mejores resultados.
Sobre la base de esta situación, el sistema familiar hace sus demandas: «Ayúdennos a cambiar al paciente, sin in- terferir en las relaciones en que participa. Ayúdennos a curarlo aunque sea imposible».
No hace mucho tiempo, la madre de un paciente esqui- zofrénico llamó por teléfono a nuestro Instituto para solicitar terapia. Tanta fue la urgencia que supo comunicar, que la secretaria que la atendió se sintió obligada a interrumpir la sesión de uno de nosotros para que la señora pudiera hablar inmediatamente con un terapeuta. Le solicitó una entrevista ya mismo, al tiempo que le comunicaba que la situación se arrastraba sin cambios desde hacía unos once años. Declaró además que había consultado tantas clínicas y a tantos terapeutas que ya no tenía fe en que su hijo curara. Agregó que esperaba que el doctor no se pondría a indagar la relación de ella con sus hijos. Dijo que se había hecho ya esa tentativa en Suiza, donde no habían solucionado nada. Concluyó afirmando que por lo menos en ese país se habían mostrado humanos, mientras que en Italia todos habían dado muestras de un cinismo increíble. Preguntada si el hijo había participado en la decisión de emprender una nueva terapia, respondió que nunca reaccionaba juiciosamente y que, si lo consultaran, era probable que no consintiera y se podría haber mostrado agresivo con ella.
No reparar en la incongruencia entre una demanda apa- rente de cambio y una demanda sustancial de inmutabi- lidad, entre una demanda de curación y una definición más o menos explícita de incurabilidad, significa invaria- blemente caer en el juego homeostático que determina el mantenimiento del paciente designado en la función de enfermo. ¿De qué manera curaríamos al paciente si no podemos modificar las reglas que sostienen su conducta? Todas las veces que, ignorando las comunicaciones contradictorias que nos enviaron, aceptamos sin prevenciones un papel terapéutico, la incurabilidad del paciente y la normalidad de la familia se convirtieron, tarde o temprano, en un motivo de lucha entre dos bandos: por una parte, el terapeuta empeñado en empujar al sistema a un cambio más amplio, y por la otra la familia, empecinada en demostrar su buena voluntad y el fracaso del terapeuta.
La tensión y la agresividad que estas situaciones suelen generar en el terapeuta nos movieron a reparar en un he- cho asaz evidente: en el interior de las comunicaciones
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que estas familias nos hacen están presentes elementos al- tamente provocadores. Si analizamos las secuencias del ejemplo anterior, advertiremos que el terapeuta se puede sentir intensamente provocado, sobre todo en su propio rol. En efecto, la madre del paciente solicita la asistencia de un experto, pero al propio tiempo lo priva de los atributos que esa calificación implica. En esencia, demanda ayuda porque se siente impotente, pero a la vez es ella la que define los tiempos y modos de la intervención. Prevé inútiles las eventuales iniciativas espontáneas del terapeuta: «No habían solucionado nada», o peligrosas: «Se podría haber mostrado agresivo». Por su planteo de un problema de urgencia, ejerce una presión emotiva sobre el terapeuta, al que empero le comunica la inutilidad de una participación