LA RELACIÓN EDUCATIVA CONOCIMIENTO

INTENCIÓN FORMADORA ORGANIZACIÓN TAREA DE EDUCAR CARÁCTER TELEOLÓGICO ACCIONES EDUCADORAS ORIENTADAS AL APRENDIZAJE RECONOCIMIENTO DE MUTUA RESPONSABILIDAD ENSEÑANZA TRANSMISIÓN

vez más por la recuperación de aquellas “pedagogías” fundamentadas en una relación de ayuda que, a su vez, se convierta en una etapa previa e indispensable para llegar a la construcción de una pedagogía de la “cordialidad” y del “amor” 19. Ésta relación de ayuda hacia la que se aspira, descansa en una concepción específica del discente y del docente. Así, desde esta perspectiva, el educando es considerado un sujeto constructor de su propio conocimiento y aprendizaje (aprendizaje constructivista)20. Eso sí, fomentando la generación de un ambiente de libertad y autonomía que propicie su participación activa y continua en su proceso de enseñanza - aprendizaje21.

Desde esta perspectiva, el docente, por su parte, es concebido como un profesional de la educación que interviene en este proceso de manera consciente y responsable; dotado de una formación específica, que elige el momento adecuado y oportuno para relajar y ceder, en algunos casos, pero que también norma su intervención pedagógica. Así, la relación educativa, se concibe como algo más que la mera transmisión de conocimientos o contenidos culturales. Apostando por una educación que problematice los conocimientos en el momento del encuentro entre el educador y el educando. Un encuentro instalado en un ambiente de reflexión y descubrimiento conjunto, a la luz del momento histórico y del contexto en que se vive. Una relación que ponga el acento en el papel activo del educando, que tenga en cuenta las experiencias anteriores de éste, así como el particular contexto en el que le ha tocado vivir: sus códigos, su sensibilidad, su forma de ver el mundo, etc.22. Significa, en suma, construir conjuntamente un proyecto educativo común y dialogado; con una intencionalidad clara y explícita de parte del educador, pero abierta a la crítica y al cuestionamiento de los educandos. Este modelo de relación educativa pretende además, una educación en la que se proponga una horizontalidad adecuadamente

19

Camps, V. (1990) Virtudes Públicas, Espasa – Calpe, Madrid.

20

Piaget, J. (1970) Psicología de la inteligencia, Psique, Buenos Aires, pp. 225.

21

Schiller, F. (1990) Cartas sobre la educación estética del hombre, Anthropos, Barcelona.

22

entendida; basada en la escucha y el pensamiento compartido. Una educación que no haga lo que quiere el educando pero que problematice lo que él busca, sus necesidades e intereses. Que tenga en cuenta lo anterior, que lo respete y que apueste por sus potencialidades. Una educación que proponga la integración de todos los ciudadanos, pero no mediante la transmisión de conocimientos instrumentales orientados principalmente al ingreso en el mercado laboral, sino formando ciudadanos críticos de su realidad y de su tiempo. Así, los educandos pueden llegar a convertirse en actores activos de las transformaciones que imaginen colectivamente. Formando sujetos proclives al encuentro con el otro como señal de vida, contrarios a la “competitividad” que es símbolo de destrucción y de egoísmo. Una educación que se proponga formar sujetos autónomos, ejercitados en la asunción de la responsabilidad, dispuestos a asumir el desafío de vivir23. El diálogo, la comunicación y la cooperación; es decir, el lenguaje (comunicación) y la acción compartida resultan claves en la relación de ayuda regulada que, por cierto, debe ser siempre provisional.

De todo lo anterior se desprende que la relación educativa posee unos valores irrenunciables que la caracterizan; una actitud cordial, con una serie de consecuencias relacionadas con la nueva forma de contemplar las relaciones personales en la educación: autonomía y libertad, cuidado del otro, intimidad, soledad, historicidad, alegría, felicidad, dolor, tristeza. Y con una orientación a la separación24. Separación en cuanto que la relación cordial debe ser provisional y sólo debe mantenerse hasta alcanzar la “madurez”. Como corolario y parafraseando a la doctora Barba L. (2003) podemos afirmar: "la separación es la culminación de toda relación educativa porque implica el reconocimiento más profundo del otro como ser autónomo e independiente"25.

23

Gomes da Costa, A. C. (1995) Pedagogía de la Presencia, Losada, Buenos Aires.

24

Morán, P. (2003) La relación pedagógica, eje para transformar la docencia, Revista Electrónica de Investigación Educativa, 5 (1). Consultado el día 1 de Agosto de 2006 en: http://redie.uabc.mx/vol5no1/contenido-moran.html.

25

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2.... LA RELACIÓN EDUCATIVA EN EL LA RELACIÓN EDUCATIVA EN EL LA RELACIÓN EDUCATIVA EN EL LA RELACIÓN EDUCATIVA EN EL MARCO DE LAMARCO DE LAMARCO DE LA FORMACIÓN DEL MÉDICO MARCO DE LA FORMACIÓN DEL MÉDICO FORMACIÓN DEL MÉDICO FORMACIÓN DEL MÉDICO ESPECIALISTA EN MFYC.

ESPECIALISTA EN MFYC. ESPECIALISTA EN MFYC. ESPECIALISTA EN MFYC.

Como hemos podido comprobar hasta ahora, las formas y manifestaciones bajo las que se establecen las relaciones docentes entre el educador y los educandos en los procesos de enseñanza - aprendizaje tiene un papel decisivo en el adecuado desarrollo de éstos últimos. De esta peculiaridad no escapa la formación del Residente de MFyC, muy al contrario, ésta se desarrolla íntegramente en contextos y escenarios de formación en el que la interacción es una constante. En este sentido y para comprender mejor las líneas que siguen, es preciso recordar las características que definen este tipo de formación. De esta forma veíamos en el primer capítulo, dedicado a la descripción del contexto de la formación del futuro médico especialista en MFyC, que la formación de los futuros médicos de familia se trata de un tipo de formación especializada, que comparte elementos con las modalidades de formación ocupacional y formación profesional. Además se trata de una formación reglada y orientada a una cualificación laboral, académica y certificativa; puesto que se orienta a la obtención de una titulación oficial: el título profesional de especialista en MFyC. Puesto que es una formación profesional en el “servicio asistencial” ó “puesto de trabajo”, afecta a la prestación de la asistencia, requiriendo que la supervisión y la Tutoría sean un derecho de los Residentes y una responsabilidad irrenunciable de todos los profesionales implicados en la misma; Tutores, Unidades Docentes y Administración. Este “aprender haciendo” constituye otra peculiaridad pedagógica y resulta un estímulo para la auto-formación. Además, por su carácter regulado, cuenta con un Programa Formativo Oficial de la Especialidad que describe el diseño y desarrollo del currículo que el Residente de MFyC debe asimilar. Por lo tanto, cabe añadir que también es una docencia curricular basada en un perfil profesional fijado previamente, y que detalla los conocimientos, habilidades, actitudes y competencias deseables para poder conseguir dicho perfil. Por otro lado, este Programa Formativo Oficial de la Especialidad determina que cada

Residente debe estar adscrito a un Tutor, por lo tanto se trata de una actividad Tutorizada, con el compromiso de que esa Tutoría se prolongue y sea efectiva a lo largo de los cuatro años que dura actualmente la residencia (periodo formativo), es decir que sea continuada durante todo ese periodo de tiempo. Esta relación de Tutoría hace que nos encontremos ante una formación individualizada, aunque abierta a la colaboración, la cooperación y a la multiprofesionalidad. Su carácter individualizado deriva en una docencia personalizada, a fin de adaptarse a las necesidades específicas de cada Residente con el propósito de mejorar la calidad docente y los posibles resultados.

Tabla 1. Tabla 1. Tabla 1.

Tabla 1. CaracterísticasCaracterísticasCaracterísticasCaracterísticas del proceso formativo de los MIR de MFyC. del proceso formativo de los MIR de MFyC. del proceso formativo de los MIR de MFyC. del proceso formativo de los MIR de MFyC. CUALIDAD

CUALIDAD CUALIDAD

CUALIDAD CONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDO

Especializada Especializada Especializada

Especializada Orientada a la obtención del título de especialistaOrientada a la obtención del título de especialistaOrientada a la obtención del título de especialistaOrientada a la obtención del título de especialista En el

En el En el

En el servicio servicio servicio servicio Afectando a la prestación de la asistenciaAfectando a la prestación de la asistenciaAfectando a la prestación de la asistenciaAfectando a la prestación de la asistencia Posgraduada

Posgraduada Posgraduada

Posgraduada Por ser posterior a los estudios de gradoPor ser posterior a los estudios de gradoPor ser posterior a los estudios de gradoPor ser posterior a los estudios de grado Curricular

Curricular Curricular

Curricular Según las directrices del Programa Formativo OficialSegún las directrices del Programa Formativo OficialSegún las directrices del Programa Formativo OficialSegún las directrices del Programa Formativo Oficial Competencial

Competencial Competencial

Competencial Basada en un perfil profesionalBasada en un perfil profesionalBasada en un perfil profesionalBasada en un perfil profesional

Tutoriz Tutoriz Tutoriz Tutorizaaaadadada da

En la que cada Resident En la que cada Resident En la que cada Resident

En la que cada Residente está adscrito la e está adscrito la e está adscrito la e está adscrito la responsabilidad de un Tutor responsabilidad de un Tutor responsabilidad de un Tutor responsabilidad de un Tutor Continuada Continuada Continuada

Continuada Por constar de una período de residencia prolongado Por constar de una período de residencia prolongado Por constar de una período de residencia prolongado Por constar de una período de residencia prolongado (4 años) (4 años) (4 años) (4 años) Individualizada Individualizada Individualizada

Individualizada Dependiente de la relación TutorDependiente de la relación TutorDependiente de la relación TutorDependiente de la relación Tutor----ResidenteResidenteResidente Residente Personalizada

Personalizada Personalizada

Personalizada Adaptada a cada Residente en particularAdaptada a cada Residente en particularAdaptada a cada Residente en particularAdaptada a cada Residente en particular Evaluada

Evaluada Evaluada

Evaluada FormativFormativFormativFormativa y certificativamentea y certificativamentea y certificativamentea y certificativamente

2 2 2

2....111....1 Situación actual de los MIR en los centros de saludSituación actual de los MIR en los centros de saludSituación actual de los MIR en los centros de saludSituación actual de los MIR en los centros de salud

La legislación española dispone que el Médico de Familia constituye la figura fundamental del Sistema Sanitario y tiene como misión realizar una atención

médica integrada y completa a los miembros de la Comunidad26 (Art.1º). Teniendo en cuenta este reconocimiento, algunos autores opinan que nos situamos ante un profesional, en cuya formación se pretende el desarrollo de cuatro potencialidades básicas27:

- Potencialidad científico-técnica. - Potencialidad creadora.

- Potencialidad cognitivo-psicológica.

- Potencialidad moral - ética y de implicación social.

Además, tomando como referencia el INFORME SESPAS (2000)28, que se ocupa de analizar de forma bienal la consecución, desarrollo y alcance real de los objetivos de la política y programas del Sistema Nacional de Salud, se reconoce la adecuada consolidación de la formación en la residencia de MFyC. Aún así, considera necesario continuar con la mejora del proceso formativo del Médico de Familia, por ser considerado un hito primordial en la consecución de mayores cotas de calidad y satisfacción de los pacientes de nuestro Sistema Nacional de Salud. Otros estudios29 30 31 32 33 muestran, entre sus conclusiones más desatacadas que la formación que se recibe en los Centros de Salud de Atención Primaria se manifiesta como la más significativa para la óptima profesionalización de los futuros Médico de Familia. No es circunstancial entonces, que en los últimos años, se aprecie un interés creciente por el estudio de la formación médica en

26

Real Decreto 3303/1978, de 29 de diciembre, de regulación de la Medicina de Familia y Comunitaria como especialidad de la profesión médica.

27

Fernández, J. (1995) El currículo de los MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Reflexiones desde la Pedagogía, MEDIFAM 6: 345-350.

28

SESPAS (2000) La salud pública ante los desafíos de un nuevo siglo. Informe SESPAS 2000, Escuela Andaluza de Salud Pública, Sevilla.

29

Molina, F. et al. (1996) Perfil profesional del personal sanitario en Atención Primaria: un estudio delphi, Aten. Primaria.17,1: 24-32.

30

Martínez, MT. Et al. (1996) Formación continuada en Atención Primaria: necesidades sentidas por médicos, pediatras y personal de enfermería, Atención Primaria.17, 2: 124-126.

31

Molina, F. et al. (1996) “Líneas comunes de investigación en Atención Primaria”. En: Fondo de Investigación Sanitaria, Documentos de trabajo sobre investigación en Atención Primaria, Fondo de Investigación Sanitaria, Madrid.

32

Molina, F. (1998) La docencia en la práctica clínica. 1ª Edición. Sociedad española de Medicina Familiar y Comunitaria, Barcelona.

33

Sánchez, F.J. et al. (2004) Programa MIR de Medicina Familiar: Una interacción Transprofesional en una realidad compleja, Aten Primaria, 33 (6):312-9.

Atención Primaria de Salud por considerarse el eje del Sistema Sanitario. Además, de los cuatro años de residencia del programa de formación postgrado, más de veinte meses, se desarrollan en el Centro de Salud. Ello afecta a más de 400 Centros de Salud y 2.000 Médicos de Atención Primaria acreditados para la docencia postgrado de Medicina de Familia (Tutores). Suponiendo para las distintas administraciones, una inversión directa anual de más de 1.800 millones de euros.

El proceso de formación del Residente de MFyC, como verdadero proceso educativo que resulta, constituye un verdadero sistema social (ya que se construye entre personas en interacción continua): un proceso continuo, dinámico, cambiante de interrelaciones e interacciones ininterrumpidas. Posee además, la consideración de formación de postgrado, tras la obtención del la Licenciatura en Medicina y Cirugía.

Las estrategias educativas que principalmente definen este tipo de formación son: la Tutoría, el Feedback, la Educación Multiprofesional y el Aprendizaje Cooperativo. Todas ellas con una relación directa con las relaciones interpersonales que se generan; lo que refuerza más aún la necesidad de ahondar en la exploración de éstas. Centrándonos en los estudios que analizan el proceso docente de postgrado en MFyC y, más concretamente, en el Centro de Salud34 35 36, las conclusiones más significativas y sobre las que se aprecia un acuerdo respecto al proceso de Enseñanza-Aprendizaje en el Centro de Salud se refieren a que:

1) Los discentes, tienen la oportunidad de desarrollar una serie de habilidades que les son propias y, al tiempo, diferenciadas de otros niveles asistenciales: pacientes crónicos, pacientes con problemas de

34

Bing-You, RG. Et al. (1997) Feedback falling on deaf ears: residents receptivity to feedback tempered by sender credibility, Medical Teacher, 19,1:40- 44.

35

Freeman, R. (1997) Towards effective mentoring in general practice, British Journal of General Practice, 47: 457- 460.

36

Harden, R.M. (1998) Multiprofessional education effective multiprofessional education a three-dimensional perspectiva, Medical teacher, 20,5: 402-408.

mantenimiento de la salud y pacientes con problemas agudos a lo largo de toda la vida, hasta el envejecimiento y la muerte.

2) Para aprender una correcta resolución de los problemas que presentan los pacientes y tener una adecuada experiencia clínica, es necesario garantizar y maximizar la continuidad de la rotación de los discentes en el contexto de la Atención Primaria.

3) El modo en que aprende el Residente, junto a un Médico de Familia experimentado y acreditado para la docencia (Tutor), es un proceso altamente complejo caracterizado por:

A) La variedad clínica en el número y tipo de pacientes, generando, a su vez, diferentes propósitos y acciones docentes.

B) La adaptación del proceso docente a los problemas de salud de los pacientes, esto es, la impredictibilidad, simultaneidad, multidimensionalidad e inmediatez.

C) La escasa duración de los episodios de enseñanza.

D) La indefinición explícita de los objetivos docentes, observando una especial atención sobre las actitudes del Residente y la orientación del mismo en el proceso de enseñanza-aprendizaje.

E) La importancia de la responsabilidad creciente de los Residentes en la atención a los pacientes para integrar conocimientos y experiencia.

En definitiva dos son las estrategias docentes más desarrolladas en la formación médica en Atención Primaria de Salud y que configuran, a grandes rasgos, el complejo sistema de relaciones al que está sometido su proceso de formación:

1) La primera estrategia docente es la relación de “tutoría”, como una de las más desarrolladas e importantes. Ésta se define como un proceso complejo e interactivo entre un profesional con más experiencia y otro menos experimentado, en el que se incorporan aspectos personales y psicosociales, de atención profesional y educacional, y que beneficia y desarrolla a ambos individuos. La relación de Tutoría, como estrategia docente, es individual (uno a uno, aunque con claras referencias del contexto) y se desarrolla en una serie de etapas que van desde la construcción mutua de la confianza hasta la autoafirmación, las cuales ayudan a determinar tanto las condiciones que afectan a ambos como los resultados del proceso. Se trata, en fin, de una relación docente altamente compleja y fundamentalmente empleada con adultos. Son características básicas de la “tutoría”, asociadas a los componentes profesional y docente: la relación humana, la relación individual, la reciprocidad, el dinamismo y la relación multifactorial. Es una aproximación holística e individualizada al aprendizaje, que sigue los principios del Aprendizaje de Adultos; entre otros: aprendizaje con experiencia, en la experiencia y desde la experiencia, incrementando la autonomía, la competencia intelectual e integridad personal y profesional, ofreciendo apoyo y facilitando la flexibilidad y la adaptación37 38. Las circunstancias que influyen más favorablemente en el aprendizaje de los Residentes son:

A) La organización de la atención a los pacientes y sus familias por parte del Tutor.

B) El espacio físico suficiente para una atención clínica adecuada.

C) El tiempo dedicado a la supervisión del Residente junto con una devolución accesible y provechosa por el Tutor a aquel.

37

Pirrie, A. et al. (1998) Multiprofessional education promoting cohesive practice in health care, Medical teacher, 20, 5: 409-416.

38

Barrington, D. et al. (1998) Student evaluation of an interactive, multidiscplinary clinical learning model, Medical Teacher, 20, 6:530-544.

Al ser la estrategia más importante ó, por lo menos, la más reconocida y de mayor intensidad y duración, dedicaremos un apartado específico a profundizar en la misma más adelante.

2) La segunda y tercera estrategia de aprendizaje, con enormes implicaciones en el proceso formativo del Residente, es el Aprendizaje Cooperativo entre los diferentes profesionales de los centros asistenciales y el Aprendizaje Colaborativo entre los propios Residentes. En todo el Sistema Sanitario, pero, especialmente en Atención Primaria, con el incremento de las solicitudes de nuevos servicios, con el aumento de las expectativas de vida de los pacientes y con las particulares demandas de una población envejecida, resulta necesario e imprescindible realizar un trabajo en equipo entre diferentes profesionales socio sanitarios, con el fin de desplegar los recursos más efectivamente. En la docencia basada en la práctica profesional, el foco ha ido cambiando gradualmente de una combinación de conocimientos, habilidades y valores que definen una profesión específica, a formas en las cuales las profesiones socio sanitarias pueden desplegar un amplio abanico de conocimientos y habilidades, muchas veces complementarias, en beneficio de una atención al paciente más efectiva y eficiente. En este sentido, se reconoce la existencia de un mini equipo médico – enfermera - Residente que desarrolla su labor en un centro específico, aunque, la saturación de estos, ha hecho inoperativa esta estructura, derivándose la necesidad de diseñar un nuevo modelo de trabajo en equipo que supere estos inconvenientes. Las evidencias de los estudios revisados sobre el aprendizaje multiprofesional, sugieren que no es una opción fácil ni barata y que su aplicación requiere una cuidadosa planificación dependiendo del contexto.

Pero eso no es todo, las estrategias educativas puestas en marcha para regular el complejo sistema de interacciones que existen solo van a ser efectivas si contamos con las expectativas y los valores que se generan y que van a determinar que el Tutor establezca ó no estrategias más o menos adecuadas, construya ó no un determinado tipo de programación didáctica más ó menos valiosa y esto, junto a los argumentos anteriores van a constituir determinantes vitales para el buen desarrollo del proceso de formación de los MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Por otro lado, Molina, F. (1999), advierte de otra estrategia docente empleada en el contexto de la Medicina de Familia y del Centro de Salud; la