COSTOS EN EE, DE LO CONCEPTUAL A LO PRÁCTICO
5. LAS RECOMENDACIONES SOBRE COSTOS EN GUÍAS INTERNACIONALES
Se revisaron las guías metodológicas de algunos países como Cuba (Ministerio de Salud Pública, 2003), Reino Unido (NICE, 2008), Brasil (Ministerio da Saúde, 2009), México (Consejo de Salubridad General, 2008), Francia (CES, 2003) y Canadá (CADTH, 2006). En términos generales todas señalan que se deben identificar todos los costos relevantes para el análisis de acuerdo a la perspectiva definida y que éstos deben estar medidos y presentados de la forma más detallada posible (por ejemplo, de manera separada las cantidades de cada recurso y sus valoraciones, así como el de- talle de sus métodos de estimación). Sin embargo, el tratamiento del tema de costos difiere entra las distintas guías.
La guía cubana sólo presenta lineamientos generales, como la importancia de evitar el doble con- teo y la preferencia por la utilización de bases de datos de costos estándares de manera de agi- lizar y elevar la calidad de las evaluaciones económicas. Además, ante la dificultad de identificar todos los costos, se plantea la identificación de los costos ‘importantes y relevantes’. Por otra parte, las guías de México, Reino Unido, Brasil, Francia y Canadá dan lineamientos bastante deta- llados respecto de los costos.
En el caso de las guías de México, Reino Unido y Brasil se señala que los costos a incluir en el es- cenario base deben estar relacionados con recursos bajo el control del sistema de salud (costos médicos directos), ya que esa es la perspectiva recomendada. Estas tres guías y también la cana- diense, recomiendan presentar los costos indirectos de manera separada al cálculo del ICER. En el caso del impacto de la intervención en el tiempo perdido por pacientes y cuidadores, la guía brasileña recomienda su valoración a través del método de capital humano, mientras que la guía canadiense recomienda el método de fricción. Por su parte, la guía de Reino Unido explicita que los costos para otros sectores gubernamentales deben ser reportados por separado y no ser con- siderados en el análisis incremental, mientras que los costos de pacientes y de productividad sólo deben ser incluidos en el análisis si son reembolsables por el NHS. La guía brasileña indica que se debe poner especial énfasis en los costos de pacientes y cuidadores cuando se están comparando dos programas que cambian significativamente el modelo de atención, tal como atención hospi- talaria versus acompañamiento domiciliario, ya que puede existir una transferencia importante de costos desde el sistema a la familia.
Por otra parte, la guía francesa plantea abordar la perspectiva social en el escenario base y desa- rrolla en mayor profundidad la inclusión de los costos indirectos. La guía indica que este tipo de costos para los pacientes o familiares (adquisición de bienes, tiempo, etc.) deben considerarse en base a encuestas rigurosamente realizadas (considerando el efecto ingreso), mientras que el tiempo no-laboral puede ser medido de tres maneras distintas: calcular el tiempo total pero no incluirlo en el análisis, valorarlo a una tasa por hora considerando un recurso equivalente en el mercado o, en base a la disposición a pagar (como se hace en los ACB). Señala además, que los
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S ALUD EN CHILE efectos del tratamiento en el funcionamiento de la economía (productividad) deben ser conside-rados toda vez que su impacto pueda resultar significativo. Sin embargo, señala que su inclusión y
valoración debe ser analizada caso a caso (considerando el impacto de los métodos de valoración). Por último, señala que la valoración de la vida humana debe ser medida ya sea a través del método del capital humano o de acuerdo a las valoraciones que los mismos individuos dan a los años de vida ganados (teoría del bienestar) y que los costos intangibles no deben ser incluidos.
Respecto de la valoración de los recursos, Francia, Reino Unido y Brasil recomiendan el uso de ba- ses de datos de precios o costos. En el caso de Reino Unido corresponden a los precios de la lista pública de precios para el NHS y el Servicio Social personal (PSS, por Personal Social Services), y en ausencia de precios de lista, indica que se pueden usar precios presentados por el manufacturero (si están públicamente disponibles)10. Francia se recomienda el uso de la base de datos del sistema
de información médica (PMSI, programa de GRDs de Francia) para los costos hospitalarios de corta estadía, los per diem11 asociados a los servicios de seguimiento y rehabilitación (dado que los cos-
tos del PMSI son poco representativos en el caso de estos servicios) y la información sobre reem- bolsos generada por el seguro de enfermedades en el caso de las atenciones ambulatorias. Por su parte, la guía brasileña recomienda usar como medida de valoración de los costos los montos de reembolso pagados por el Sistema Único de Salud - SUS en sus diferentes ítems, considerando las diferencias relativas para las distintas especialidades y niveles de atención (consultas, hospita- lización, etc.) y en el caso de los medicamentos las fuentes de información serían los bancos de precios ya sea de la Cámara de Medicamentos - CMED u otros del Ministerio de Salud.
Las guías de Canadá y México no hacen recomendaciones especiales respecto de las fuentes de información para los costos. Sin embargo, en el caso de la guía mexicana, se señala que cuando se dispone de información de costos para más de una institución entonces se debe considerar un promedio ponderado y que de haber una fuente única entonces se debe justificar. Por otra parte, en términos de la valoración de los recursos, la guía canadiense señala que se debe usar, en principio, el costo medio total (incluyendo capital y prorrateo de los costos conjuntos) como base del costo unitario, usar precios de mercado si están disponible, y que los costos estándares pueden ser usa- dos si están disponibles y resultan apropiados, pero que si los costos son directamente medidos o imputados, éstos deben reflejar el costo completo (full cost) de todos los recursos relevantes (a un nivel de operación normal). Además, esta guía señala que si se evalúa desde la perspectiva del financiador público, se debe incluir el costo completo de las intervenciones a comparar (lo pagado por los distintos actores, financiador público, privado y pacientes).
A pesar de la recomendación del uso de información basada en la práctica actual para la medición y valoración de los recursos utilizados, las guías de México y Canadá incluyen consideraciones respecto de la transferabilidad. Señalan que de usarse información proveniente de fuentes inter- nacionales o de ensayos clínicos desarrollados en contextos distintos al local, se deben considerar los ajustes necesarios en relación a las diferencias en la utilización de recursos (validar y ajustar
10 En esta guía se reconoce que a pesar de que estos precios no necesariamente representan el costo de oportunidad completo para la sociedad, son los relevantes de acuerdo a la perspectiva del análisis.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILEen relación a la práctica local), además de tener en consideración las diferencias de utilización de recursos entre la práctica rutinaria y aquella desarrollada para fines de investigación.
Respecto de los costos futuros, tanto la guía de México como la de Reino Unido indican que se deben incluir sólo costos médicos directos asociados a la intervención y excluir todos aquellos no asociados con la condición. La guía inglesa es más específica aún, señalando que se deben incluir sólo los costos futuros incurridos en los años ganados debido al tratamiento. Por su parte, la guía canadiense señala que en el caso de los costos no asociados con la condición, éstos deben ser excluidos del análisis si se incurren durante los años de vida normales, pero que los incurridos durante los años de vida ganados debido al tratamiento pueden ser incluidos en los análisis de sensibilización.
Otros temas que se mencionan en las guías son, por ejemplo, la recomendación de que las transfe- rencias no deben ser consideradas como costo independiente de la perspectiva del estudio (Reino Unido y México) y que los costos de años anteriores deben ser ajustados por inflación (México). Además, la guía de Reino Unido plantea que si la nueva tecnología requiere de infraestructura adi- cional, entonces se debe considerar la inclusión de dichos costos en el análisis y que el IVA debe ser excluido en la evaluación económica aunque si se debe considerar en el análisis del impacto presupuestario.
Por último, la guía colombiana (Ministerio de Protección Social, 2008), a pesar de presentarse con- sideraciones teóricas, conceptuales y ejemplos prácticos respecto de la identificación, medición y valoración de los costos, no señala recomendaciones específicas en este tema.