Las leucemias son las neoplasias más frecuentes en la infancia, por su evolución se pueden clasificar en:
Agudas; el cuadro abre en semanas (máximo de 3 meses) y predominan los blastos.
Crónicas; el cuadro abre en meses o años y predominan los elementos maduros pero sin función.
Las leucemias agudas es un grupo heterogéneo de padecimientos por la proliferación desordenada de una clona hematopoyética, con una sobreproducción sin sentido de células sin capacidad de madurar o funcionar normalmente.
La leucemia aguda predomina en niños, siendo la LLA un 80-85%, LA no linfocítica entre el 15-20% y las leucemias crónicas el 1%. De las crónicas únicamente se manifiesta la LGC. Las LA puede ocurrir de una célula linfoide, mieloide (de la cual viene la megacarioblástica) o bifenotípica.
El pico de presentación se da entre los 2-4 años, con una prevalencia del 3.4/100,000 niños menores de 15 años, equivalen tres cuartas partes de todas las leucemias agudas y una cuarta parte de todos los cánceres pediátricos. Es la segunda causa de muerte en pediatría. Es dos veces más frecuente en blancos vs negros y 1.2 más frecuente en hombres que en mujeres.
El aumento de la prevalencia se debe a un aumento en la exposición de padres y niños a agresiones ambientales u ocupacionales.
*Factores de riesgo:
Radiación ionizante, trisomía 21 (OR 20), Sx Bloom, ataxia telangectasia, anemia de Fanconi, peso al nacer > 4 kg, concordancia de gemelos monocigóticos (si se presenta en un gemelo > 7 años, el otro no la presentará). Exposición a campos electromagnéticos, nitritos en la dieta, plaguicidas. Ser hermano de un paciente con LA tiene un OR de 2-4. El Sx de Bloom, la ataxia telangectasia y la anemia de Fanconi se caracterizan por fragilidad cromosómica y neutropenia.
Se ha hablado de una teoría en la cual hay una alteración citogenética desde el útero, y la leucemia se debe a que es precipitada por el medio ambiente.
*Cuadro clínico:
El cuadro clínico se debe al desplazamiento celular, donde las primeras alteraciones se manifiestan en la BH.
Sx anémico 80%.
Sx hemorrágico (plaquetopenia, CID se ve en la leucemia promielocítica), el 75% tienen más de 100,000 plaquetas.
Sx infiltrativo; hígado, bazo y lugares santuario. Dolor óseo.
50% tiene leucocitosis, el 25% leucopenia (es como se abre). Fracturas, debido a que se produce una hormona similar a la PTH. Simular AR por las artralgias.
Fiebre, sangrado, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia. Morfología:
L1 84%. L2 15%. L3 1%.
*Leucemia de células T.
Se ve en niños escolares y adolescentes, con leucocitosis arriba de 100,000 (hiperleucocitosis), el 50% se presentan con masa mediastinal, hay mayor incidencia de
infiltración al SNC y testículos. Pueden tener Hb normal. Es una leucemia que agrede al timo, posteriormente afecta a la médula ósea.
Hay que hacer BH con frotis periférica y en el aspirado de la médula ósea con más de 30% de blastos. El 20-30% mueren a pesar del tratamiento con una SLE a 5 años del 70- 80%.
*Dx diferencial:
No maligno; ARJ, mononucleosis infecciosa, púrpura trombocitopénica aguda, PTI, anemia aplásica, linfocitosis infecciosa aguda.
Maligno; Neuroblastoma, retinoblastoma, rabdiomiosarcoma. Las células de estos tumores son prácticamente indistinguibles de la LLA L1.
*Leucemias de células B.
*Factores de riesgo:
Características clínicas y de laboratorio (buen Px). o 2-9 años.
o Leucos al diagnóstico menos de 10,000. o Índice de ADN > 1.16 o No infiltración en SNC y testículo. o Ser mujer. o > 50 cromosomas. Características blasto-leucémicas. o Morfología. L1, L2, L3. o Inmunofenotipo.
Nula, preB temprana, preB CALLA +, preB tardía, preB, B, células T.
o Citogenética.
Respuesta al tratamiento (más importante), ya que se debe de dar entre 7-14 días. Las CALLA + son las de mejor pronóstico, las L3 son de mal pronóstico por que se asocia con linfoma de Burkitt y se tratan igual.
Nula (5%): HLA-DR.
preB temprana (7.5%): HLA-DR + CD19.
preB CALLA + (70%): HLA-DR + CD19 + CD10. preB tardía (33%): HLA-DR + CD19 + CD10 + CD 20. preB (10%): HLA-DR + CD19 + CD10 + CD 20 + Igc. B (3.5%): HLA-DR + CD19 + CD10 + CD 20 + IgC + Igs.
> 50 cromosomas. ADN > 1.16 Trisomías 4, 10, 17. CALLA + *Mal pronóstico: < 45 cromosomas. 24-28 cromosomas. Cromosoma philadelphia (9:22). *Grupos de riesgo:
Bajo; 1-9 años, < 10,000 leucocitos, no translocaciones adversas (9:22, 4:11), no infiltración SNC/testículo, trisomía 4 o 10, translocación TEI/AML, preB.
Estándar; 1-9 años, < 50,000 leucocitos. Alto; lo contario que el bajo.
Muy alto; cromosoma philadelphia, MO en M3 al día 29, hipodioploidía, índice de ADN menor 0.95. Estos van a trasplante de médula ósea.
*Tratamiento:
1. Fase de controlar la enfermedad = remisión, la cual dura cuatro semanas.
a. Vincristina (íleo paralítico), L-asparaginasa (pancreatitis), antraciclinas (cardiomiotóxicos).
2. Fase de consolidación, dura cuatro semanas.
a. Etopósido, citarabina, MTX, quimioprofilaxis para SNC. 3. Fase de mantenimiento, la cual dura de 2 a 2.5 años.
Se habla de remisión cuando no hay blastos circulantes o hay menos de 5% en médula ósea, hay repoblación de médula ósea con células normales y sin visceromegalias.
*Complicaciones:
Lisis tumoral, hiperleucocitosis, hiperviscosidad, compresión de vena cava, cardiacas, alérgicas, IR es una consecuencia del la lisis tumoral, debido a NTA por el ácido úrico.
*Leucemia aguda mieloblástica.
Proviene de ciertas células precursoras: mieloides, monocitos, eritrocitos y megacariocitos. Ocupa entre el 15-25% de las leucemias en pediatría, causando más del 30% de las muertes por leucemias. Es una patología monoclonal.
Mientras que en las LLA se hace el diagnóstico con más de 30% de blastos en médula ósea, en LAM se hace con más de 20% de blastos.
Radiación ionizante, exposición a químicos (pesticidas, productos derivados del petróleo, epipodofilotoxinas, alquilantes).
OH prenatal, marihuana prenatal.
Sx Down (se presenta al nacer o durante el primer año de vida como M7). Anemia de Fanconi.
Sx Kostmann.
Sx Shwachman-Diamond (anemia congénita con alteraciones del páncreas). Sx Diamond-Blackfan.
NF1, ataxia telangectasia. Sx Klinefelter.
Sx Li-fraumeni. Sx Bloom.
Anemia aplásica, Sx mieloproliferativos, hemoglobinuria paroxística nocturna.
*Clasificación FAB:
M0 Leucemia aguda mieloide mínimamente diferenciada*. M1 Leucemia aguda mieloblástica sin maduración*. M2 Leucemia aguda mieloblástica con maduración.
M3 Leucemia aguda promielocítica hipergranular (translocación 15:17, hay detención de la diferenciación por pérdida del R de ácido retinoico por lo cual el tratamiento es con ATRA).
M4 Leucemia aguda mielomonoblástica. M5 Leucemia aguda monoblástica. M6 Eritroleucemia.
M7 Leucemia aguda megacarioblástica*.
*
Son leucemias que se hace el diagnóstico por biología molecular, debido a que morfológicamente son idénticas, en el caso de M0 y M1 únicamente se ven blastos. La OMS aparte de los criterios morfológicos utiliza criterios moleculares para la clasificación.
*Clasificación de la OMS:
LAM con anormalidades citogenéticas características. o t(8:21), inv16, t(16:6), t(15:17), LAM M3 y 11q23. LAM con mutación FLT3.
LAM con displasia multilinaje.
LAM secundaria a tratamiento o a Sx mieloproliferativos. LAM linaje ambiguo.
LAM no caracterizada.
El sarcoma granulocítico antes llamada cloroma, es un tumor sólido de granulocitos leucémicos, el cual se presenta con mayor frecuencia en órbita, cuello y paravertebral. La SLE a 5 años es menor del 50%, ya que rápidamente generan resistencia temprana a la quimioterapia, por lo cual se dan esquemas muy agresivos y cortos, los cuales ponen en riesgo la vida del paciente.
La M3 o aguda promielocítica, la cual debido a la fusión t(15:17) genera una fusión PML-RAR. Esta se trata con ATRA, la mayor complicación es la CID, la cual puede ser mortal.
*Tratamiento
Inducción a la remisión.
Consolidación-intensificación post-remisión. Tratamiento para M3.
*Leucemia granulocítica crónica.
Es una panmielopatía monoclonal que afecta a todas las células hematopoyéticas. Se presentan con más de 50,000 leucocitos periféricos, poco blastos en médula ósea y una gran cantidad de plaquetas. Se debe al cromosoma Philadelphia t(9:22). Se suele presentar a los 67 años de forma promedio, pero es el único tipo de leucemias crónicas que se presentan en niños.
Es de una evolución muy larga, puede solamente afectar a un tipo de célula procedente de la médula ósea. Se pueden presentar con aumento del volumen abdominal a expensas de esplenomegalia. Predominan células maduras, hay tres fases:
1. Crónica. 2. Acelerada.
3. Blástica (donde se comporta como una leucemia aguda).
*Tratamiento:
Trasplante de médula ósea o mesilato de imatinib.