LINFOMAS ASOCIADOS A LA INFECCIÓN POR EL VIH 1 Introducción

En los pacientes inmunodeprimidos, así como en los afectados de inmunodeficiencias o de enfermedades autoinmunes y en los que reciben trasplantes de órganos, se registra una mayor frecuencia de LNH. De forma característica, estos LNH son de estirpe B, tienen un grado de malignidad alto y presentan una rápida progresión clínica, con frecuente afección extraganglionar. No resulta extraño, por tanto, que en la infección por el VIH también se observe una mayor prevalencia de linfomas. Aunque todos los linfomas relacionados con situaciones de inmunodepresión comparten ciertas características comunes, los que afectan a los individuos infectados por el VIH presentan aspectos diferenciales, que en muchos casos dependen de la propia infección por este retrovirus y de su tratamiento (Ribera, 1999). A continuación se revisará el estado actual de los conocimientos sobre la epidemiología, etiología, características clínicas y anatomopatológicas, así como la evolución, el pronóstico y el tratamiento de los linfomas asociados a la infección por el VIH.

I.5.2. Epidemiología

Los primeros 4 casos de LNH en pacientes con infección por el VIH se describieron en 1982 en sujetos homosexuales (Ziegler et al, 1982). El primer estudio multicéntrico amplio sobre LNH en pacientes con infección por el VIH se publicó en 1984 (Ziegler et al, 1984). En 1985 los CDC incluyeron los LNH de alto grado de malignidad y los LPSNC entre los criterios diagnósticos del sida. En los nuevos criterios elaborados en 1987 se añadieron los LNH de grado intermedio de malignidad (CDC, 1987), según los criterios de la Working Formulation vigente en aquella época. La nueva clasificación de sida propuesta en 1992 (CDC, 1992) no comportó cambios

recientemente se han reconocido algunos subtipos de LNH muy infrecuentes pero de aparición casi exclusiva en pacientes con infección por el VIH, como el LPC y los linfomas plasmablásticos. Aparte de las consideraciones epidemiológicas, indispensables para incluir a una enfermedad como definitoria de sida, cabe tener presente que en los individuos infectados por el VIH se desarrollan otros tipos de linfomas que presentan características clinicobiológicas peculiares, como el LH.

Los linfomas asociados a la infección por el VIH, al igual que los linfomas que afectan a la población inmunocompetente, son más frecuentes en varones que en mujeres (Nelson et al, 2001).

Mientras que en la época previa al TARGA el riesgo relativo de sufrir un LNH inmunoblástico o un linfoma difuso de células grandes era 627 y 145 veces, respectivamente, superior al de la población no inmunodeprimida, desde 1996 empiezan a haber evidencias de que la incidencia de los LNH está variando, del mismo modo que se ha reducido de forma significativa la incidencia y gravedad de ciertas infecciones oportunistas y del SK. Así, en el estudio de Jones et al., auspiciado por los CDC y los National Centers for Infectious Diseases de EE.UU., en 89 centros sanitarios de EE.UU., la incidencia de LPSNC disminuyó de forma estadísticamente significativa desde 7,97 casos/1.000 personas-año en 1994 a 0,97 casos/1.000 personas-año en 1996; en cambio, no hubo variaciones significativas en la incidencia de los LNH sistémicos ni del LH en este mismo período de tiempo (Jones et al, 1999). En otro estudio efectuado en un hospital del área urbana de Nueva York entre 1990 y 1997 también se constató una disminución significativa del número de pacientes con nuevo diagnóstico de SK y LPSNC, mientras que no hubo variaciones en el resto de neoplasias asociadas a la infección por el VIH (Sparano et al, 1999). En otro estudio (Rabkin et al, 1999) se evaluó la incidencia de neoplasias en los hospitales participantes en los AIDS Clinical

Trial Groups entre 1987 y 1997. La incidencia de SK disminuyó desde 9,6 casos/100 personas-año en 1988-1991 a 0,3 casos/100 personas-año en 1996-1997 (reducción del 88%, estadísticamente significativa). Por su parte, se objetivó un descenso de los LNH desde 3,1 casos/100 personas-año en 1988-1991 a 0,4 casos/100 personas-año en 1996- 1997 (reducción del 26%, que no alcanzó significación estadística). En un estudio australiano (Grulich, 1999) se detectó una disminución de la incidencia de todas las neoplasias desde la administración generalizada del TARGA, pero ésta fue significativamente menor en los LNH (55% frente a 37,5%, p= 0,03). En un estudio longitudinal del Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) (Jacobson et al, 1999) efectuado a una cohorte de 1.813 individuos infectados por el VIH, seguidos desde 1984-1985 hasta 1997, hubo una disminución significativa de la incidencia de SK (25,6 casos/1000 personas-año a 7,5, p=0,003), la cual no se dio en los LNH, cuya incidencia aumentó significativamente (21% por año), aunque en los dos últimos años del estudio tal incidencia parecía disminuir. Por último, en un estudio internacional que incluía 47.936 pacientes de EE.UU., Europa y Australia, se constató un descenso de la incidencia de LNH desde la administración del TARGA. Tal descenso fue especialmente llamativo en los LPSNC y los LNH inmunoblásticos, mientras que no se observó en los LNH de Burkitt y en el LH (International Collaboration on HIV and Cancer, 2000).

En definitiva, los resultados de varios estudios indican que hay una reducción significativa de la incidencia de infecciones oportunistas, de SK y de LPSNC, mientras que por el momento no se ha demostrado de forma consistente tal disminución en los LNH sistémicos, que en la actualidad se han convertido en una de las enfermedades definitorias de sida más frecuentes (Mocroft et al, 2000; Clarke y Glaser, 2001). El efecto real del TARGA en la incidencia de los LNH dependerá sin duda de la eficacia a

largo plazo del citado tratamiento antirretroviral, de la accesibilidad de la población infectada al mismo, del grado de cumplimiento y del desarrollo de resistencias. Por una parte, se puede esperar un descenso en la incidencia de linfomas en los pacientes infectados por el VIH, debido a que el TARGA produce una mejoría de la inmunidad y conlleva una disminución de la estimulación de los linfocitos B. Sin embargo, el hecho de que los pacientes tengan una supervivencia más prolongada con el tratamiento antirretroviral podría suponer que tienen más probabilidad de desarrollar un linfoma al no fallecer por otras causas. Por tanto, se precisa de un mayor seguimiento para elucidar el verdadero efecto del TARGA en la incidencia de linfomas sistémicos en estos pacientes.

Distintos estudios epidemiológicos han observado que la incidencia del LH es entre 8 y 11 veces más elevada en personas con infección por el VIH que en la población no inmunodeprimida (Goedert, 1998; Soler et al, 2001). De hecho, el LH es, junto con el cáncer de pulmón, la neoplasia no definitoria de sida que tiene mayor incidencia. No existe ningún colectivo de riesgo en el que el LH tenga una mayor incidencia. En estudios de autores italianos, españoles y franceses se ha constatado un claro predominio del LH en el sexo masculino (90% de los casos) y en UDVP, lo que refleja la mayor frecuencia de infección por el VIH en estos colectivos. Por su parte, en estudios norteamericanos se ha constatado una mayor frecuencia de LH en homosexuales infectados por VIH. Hasta el momento no hay evidencias convincentes de disminución de la incidencia del LH desde el uso generalizado del TARGA.

I.5.3. Anatomía patológica

I.5.3.1. Linfomas no hodgkinianos

linfoma plasmablástico); y los LPSNC. Más del 95% de casos de LNH en pacientes VIH-positivos son de fenotipo B y suelen tener un patrón de crecimiento difuso con una celularidad pleomórfica (Carbone, 2002). Según la clasificación histológica del Grupo Europeo y Americano (REAL) (Harris et al, 1994) o de la OMS (Jaffe et al, 2001), las dos variedades más frecuentes son, por este orden, el LBDCG (40-60%) y el tipo Burkitt (20-35%). Los LPSNC casi siempre son de tipo inmunoblástico. También se han descrito, con una frecuencia variable, linfomas anaplásicos Ki-1 (CD30) positivos (González-Clemente et al, 1991; Tirelli et al, 1995b). Sin embargo, dichos linfomas eran de fenotipo B y la mayoría expresaban marcadores del VEB, lo que haría clasificarlos actualmente como LBDCG con morfología anaplásica.