Período del TARGA

El uso generalizado del TARGA desde 1996 ha modificado la historia natural de las infecciones oportunistas y de las neoplasias en los pacientes infectados por el VIH y ha supuesto el mayor avance en el tratamiento de la citada infección. En varios estudios recientes se ha encontrado una reducción importante en la incidencia del SK y de los LPSNC desde el uso generalizado del TARGA (Jones et al, 1999; Sparano et al, 1999). En nuestra serie, también hemos encontrado un descenso en el número de LPSNC en la época del TARGA.

El efecto del TARGA en la incidencia de los LNH sistémicos es un hecho controvertido y, aunque diversos estudios han encontrado un descenso en su incidencia en la era del TARGA, la realidad es que todavía no se ha podido constatar de forma inequívoca una disminución significativa de su incidencia (Rabkin et al, 1999; Sparano et al, 1999; Grulich, 1999). Sin embargo, diversos estudios han mostrado algunos cambios en las características clinico-biológicas en los LNH desde la introducción del TARGA. Así, algunos trabajos han encontrado un comportamiento menos agresivo y una supervivencia más prolongada en los linfomas asociados a la infección por el VIH en la era del TARGA (McGowman y Shah, 1998; Evison et al, 1999; Antinori et al, 2001; Thiessard et al, 2000).

En nuestra experiencia, al comparar las características de los LNH sistémicos asociados a la infección por el VIH del período pre-TARGA y del período TARGA, se encontraron algunas diferencias entre los dos grupos de pacientes. En primer lugar, se constató la existencia de más pacientes del sexo femenino en el segundo período que en el primero. Este hecho no es atribuible al TARGA y se puede explicar por los cambios que se han experimentado en los últimos años en la epidemiología de la infección por el VIH, con un aumento en la vía heterosexual de transmisión del virus. En segundo lugar, y al igual que en algunos estudios publicados recientemente (Gerard et al, 2002), la mediana de edad de los pacientes del período TARGA era significativamente superior a los del período pre-TARGA (39 frente a 33 años). En tercer lugar, los pacientes que no recibieron TARGA tenían unos valores de LDH sérica significativamente más elevados, lo que podría reflejar la mayor agresividad de los linfomas cuando se diagnosticaban en pacientes que no recibían TARGA. También se observó un porcentaje significativamente menor de pacientes con inmunodepresión grave (linfocitos CD4 inferiores a 100x106/L), en el momento del diagnóstico del LNH, en el grupo tratado con TARGA. Los datos publicados referentes al número de linfocitos CD4 positivos en el momento del diagnóstico de los linfomas asociados a la infección por el VIH son controvertidos, pero en la mayoría de estudios también se ha observado un aumento de estos recuentos en los pacientes tratados previamente con TARGA (Matthews et al, 2000; Tirelli y Bernardi, 2001; Levine et al, 2000b). Por último, una mayor proporción de pacientes de este segundo grupo había recibido quimioterapia. Este hecho, también observado en otras series, se podría explicar porque la restauración del sistema inmune, que proporcionan los nuevos tratamientos antirretrovirales, condicionaría un mejor estado general de los pacientes infectados por el VIH cuando se les diagostica un linfoma (Lederman y Valdez, 2000).

En los dos estudios referentes a la influencia del TARGA en el pronóstico de los pacientes con LNH asociados a la infección por el VIH, se analizaron dos grupos de pacientes con LNH sistémico tratados con CHOP en un solo centro: un primer grupo constituído por pacientes tratados con CHOP únicamente y un segundo grupo que se trató con CHOP y TARGA (Navarro et al, 2001; Navarro et al, 2002). Para evitar un sesgo en la supervivencia, aquellos pacientes a los que se les diagnosticó el linfoma en la época previa al TARGA, pero que vivieron suficiente tiempo para iniciar este tratamiento antirretroviral después de finalizada la quimioterapia, se incluyeron en el primer grupo. Como se había constatado previamente en algunos estudios (Evison et al, 1999), la tasa de respuesta de los LNH a la quimioterapia fue significativamente superior en el grupo tratado con CHOP y TARGA que en el grupo tratado únicamente con CHOP. Este hecho se podría explicar por la influencia de varios factores. En primer lugar, los pacientes que desarrollan un linfoma y están en tratamiento con TARGA tienen una inmunodepresión menor y, como consecuencia, los linfomas tendrían en ellos una agresividad menor, así como un mejor estado general para tolerar la quimioterapia. En segundo lugar, los cuidados y el seguimiento de los pacientes infectados por el VIH, probablemente hayan mejorado con el paso de los años. Por último, no se puede descartar un hipotético efecto antitumoral del TARGA sobre los linfomas. Además, en nuestros estudios, al igual que en otros publicados previamente (Evison et al, 1999; Thiessard et al, 2000; Tirelli y Bernardi, 2001), se ha encontrado que el TARGA tiene un valor pronóstico independiente de otras variables para la obtención de la RC.

En cuanto a la supervivencia, la puntuación baja del IPI y el TARGA fueron también los principales factores pronósticos con influencia en la SG. El valor pronóstico del IPI confirma los resultados de otros estudios, realizados principalmente en la época

previa al TARGA, en los que se encontró que el IPI o algunos de los factores incluídos en él, como la LDH sérica o la edad, tenían una significación pronóstica (Vaccher et al, 1996; Navarro et al, 1998). Al igual que en varios estudios publicados recientemente, en nuestra serie el TARGA resultó tener una influencia pronóstica positiva, tanto en la SLE como en la SG, en los pacientes con LNH asociado a la infección por el VIH tratados con CHOP (Evison et al, 1999; Thiessard et al, 2000; Matthews et al, 2000; Kirk et al, 2001). Además, hemos podido observar un mejor pronóstico, con una probabilidad de SG más prolongada, en el subgrupo de pacientes que tuvo una respuesta virológica al TARGA. Sin embargo, en nuestro estudio no se ha podido demostrar una mayor probabilidad de SLE, lo que sugiere que la SG más larga en el grupo de pacientes con respuesta virológica al TARGA se debería principalmente al descenso de la morbilidad y mortalidad debidas a acontecimientos ligados a la infección por el VIH en estos pacientes.

Los resultados de los estudios pronósticos de la presente tesis tienen el valor añadido de que se han realizado en un grupo homogéneo de pacientes con LNH asociado a la infección por el VIH, ya que se seleccionaron para tratamiento con los mismos criterios a lo largo del tiempo y recibieron la misma pauta de quimioterapia.

En definitiva, nuestros resultados demuestran la importancia del TARGA en el tratamiento de los LNH asociados a la infección por el VIH y que dicho tratamiento antirretroviral es un factor pronóstico independiente para la obtención de la RC, para la SLE y para la SG. Este efecto pronóstico es todavía más favorable para los pacientes que presentan una respuesta virológica al TARGA. Por lo tanto, según nuestros resultados, el TARGA debe ser administrado a los pacientes con LNH asociado a la infección por el VIH tanto concomitantemente como después de la quimioterapia.

V.2. LINFOMA DE HODGKIN ASOCIADO A LA INFECCIÓN POR EL VIH