Capitulo 3. Análisis y discusión de resultados
3.2 Los actores detrás de la reforma de 2006
3.2.1 Los grupos de interés detrás de la reforma de 2006
Siguiendo a Gómez C. (2005) y a Lindblom (citado en Gómez, C., 2005), los grupos de interés fueron entendidos como aquellos grupos o individuos que no hacen parte del gobierno, pero que de alguna u otra manera influyen en política pública, esto último, en el caso de la investigación, se refiere a la formulación de la reforma de 2006 a la política púbica de salud en Colombia. Se identificaron 43 referencias directas por parte de los entrevistados frente a la existencia de grupos de interés en el sistema de salud colombiano:
Cuadro 1. Existencia grupos de interés
EXISTENCIA GRUPOS DE INTERÉS
Entrevistado Existen grupos de interés
Román Vega 6
Dilian Francisca Toro 2 Juan Manuel Díaz-Granados 7
Teresa Tono 14
José Félix Patiño 3 Juan Carlos Giraldo 11
Total 43
Elaboración: propia. Fuente: análisis de entrevistas en ATLAS.ti
Si bien para Gómez C., los grupos de interés “actúan de manera sigilosa” (2005, p.
63), desde la perspectiva de los de entrevistados, es evidente la presencia de grupos de intereses en el sistema de salud colombiano. Frente a la existencia de intereses y la clase de intereses detrás de la Ley 1122, se logró establecer la
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existencia de intereses para la mayoría de entrevistados (excepto en el caso de la senadora Toro, quien negó la existencia de intereses particulares tras la reforma de 2006) y seis clases de intereses detrás de la Ley 1122. Se creó la categoría
“Intereses” (representación gráfica en Anexo 10) para agrupar los códigos que tuvieran relación con la existencia de interés y las clases de intereses:
Cuadro 2. Existencia intereses y clases de intereses
EXISTENCIA INTERESES Y CLASES DE INTERESES Entrevistado intereses Existen existen No
intereses
Intereses
económicos Intereses EPS
Intereses farmacéuticas y proveedores Intereses hospitales y clínicas Intereses
pacientes Intereses políticos
Román Vega 1 0 1 1 0 0 0 3 Dilian Francisca Toro 0 2 0 0 0 0 0 0 Juan Manuel Díaz- Granados 1 0 1 0 0 0 0 2 Teresa Tono 2 0 0 0 0 0 0 0 José Félix Patiño 1 0 2 0 0 0 0 2 Juan Carlos Giraldo 1 0 3 1 1 1 1 2 Total 6 2 7 2 1 1 1 9
Elaboración: propia. Fuente: análisis de entrevistas en ATLAS.ti
Los intereses políticos y los intereses económicos son las dos principales clases de intereses detrás de la reforma. En el caso de los intereses políticos, éstos se encuentran relacionados con temas electorales y el uso de la ampliación de la cobertura (Román Vega), la defensa de los hospitales públicos en la reforma (Juan Manuel Díaz-Granados), la reforma como un pronunciamiento político neoliberal (José Félix Patiño) o la reforma como una necesidad para no forzar a un desgaste político (Juan Carlos Giraldo). En el caso de los intereses económicos, éstos se encuentran relacionados con el control de los costos en función de la estabilidad del capital privado del sistema (Román Vega), el uso de argumentos ideológicos para la protección de intereses económicos (Juan Manuel Díaz-Granados), el funcionamiento del sistema de salud desde una perspectiva neoliberal (José Félix Patiño) y los intereses económicos de los diferentes actores del sistema (Juan Carlos Giraldo).
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En cuanto a los grupos de interés, se establecieron tres categorías que agrupan los códigos que identifican a los grupos de interés. Dos categorías se corresponden con los dos grandes intereses detrás de la Ley 1122 desde la perspectiva de los entrevistados: “Grupos económicos” (representación gráfica en
Anexo 11) y “Grupos políticos” (representación gráfica en Anexo 12). Una tercera se estableció como “Grupos sociales” (representación gráfica en Anexo 13), debido a que agrupa códigos con una referencia social implícita o explícita:
Cuadro 3. Grupos económicos
GRUPOS ECONÓMICOS
Entrevistado Aseguradoras compensación Cajas de Cooperativas EPS económicos Gremios Hospitales y clínicas
Román Vega 0 0 0 1 2 0 Dilian Francisca Toro 0 0 0 1 0 1 Juan Manuel Díaz-Granados 0 0 0 1 0 2 Teresa Tono 1 0 0 2 0 2
José Félix Patiño 0 0 0 3 0 0
Juan Carlos
Giraldo 1 1 1 1 1 1
Total 2 1 1 9 3 6
Entrevistado Industria de alimentos farmacéutica Industria tabacaleras Licoreras y Loterías y juegos de azar Proveedores de insumos Román Vega 0 1 0 0 0 Dilian Francisca Toro 0 0 0 0 1 Juan Manuel Díaz-Granados 0 1 0 0 1 Teresa Tono 1 1 1 1 1
José Félix Patiño 0 0 0 0 0
Juan Carlos
Giraldo 0 1 0 0 0
Total 1 4 1 1 3
Elaboración: propia. Fuente: análisis de entrevistas en ATLAS.ti
Las referencias directas a las EPS, a los hospitales y clínicas y a la industria farmacéutica, hacen de éstos los grupos de interés más referenciados dentro de los grupos económicos. Los proveedores de insumos, las aseguradoras y gremios económicos (estos últimos asociados a la ANDI) gozan de una importancia secundaria dado el número de referencias directas por parte de los entrevistados. Los demás grupos de interés no gozan de mayor importancia (en su mayoría son referenciados por Teresa Tono o Juan Carlos Giraldo), pero son importantes en la
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medida que amplían la existencia de grupos de interés económicos en el sistema de salud.
Cuadro 4. Grupos políticos
GRUPOS POLÍTICOS
Entrevistado Congreso Entes territoriales Jueces
Román Vega 0 0 0
Dilian Francisca Toro 0 0 0
Juan Manuel Díaz-Granados 0 0 1
Teresa Tono 2 2 1
José Félix Patiño 0 0 0
Juan Carlos Giraldo 1 0 0
Total 3 2 2
Elaboración: propia. Fuente: análisis de entrevistas en ATLAS.ti
El grupo de interés político más importante es el congreso, sin embargo es importante diferenciar entre los grupos de interés y los partidos políticos. Gómez C. afirma que “Los grupos de presión se diferencian de los partidos políticos en que no hacen campañas políticas para acceder al poder” (2005, p. 64), por lo que el congreso, que se conforma de partidos políticos, puede ser definido como un actor político que interviene en el proceso de formulación de las políticas públicas (véase Capítulo 1) y no un grupo de interés. El congreso se tiene en cuenta como
un “grupo de interés” debido que así fue referenciado por dos entrevistados (Teresa Tono y Juan Carlos Giraldo). Los otros dos grupos de interés, los entes territoriales y los jueces, son referenciados únicamente por Teresa Tono, pero los jueces son especialmente importantes porque sus decisiones afectan al sistema de salud: por un lado, se encuentran las tutelas de las que hacen uso los usuarios del sistema de salud cuando no acceden a tratamientos y medicamentos no incluidos (o inclusive cuando están incluidos) en el POS y el POS-S; por otro lado, se encuentran los pronunciamientos en materia de salud de la Corte Constitucional.
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Cuadro 5. Grupos sociales
GRUPOS SOCIALES
Entrevistado Médicos Odontólogos Organizaciones de la sociedad civil Pacientes Sindicatos
Román Vega 1 0 1 1 0
Dilian Francisca Toro 1 0 0 0 0
Juan Manuel Díaz-Granados 1 0 0 1 0
Teresa Tono 1 1 0 1 0
José Félix Patiño 0 0 0 0 0
Juan Carlos Giraldo 1 0 0 1 1
Total 5 1 1 4 1
Elaboración: propia. Fuente: análisis de entrevistas en ATLAS.ti
Las organizaciones médicas y de pacientes son las más representativas de los grupos de interés sociales. Si bien José Félix Patiño (Coordinador de la Comisión de Salud de la Academia Nacional de Salud) no reconoció a la Academia Nacional de Medicina como un grupo de interés debido a que “(…) no tiene intereses
gremiales, como lo pueden tener las otras organizaciones médicas” (Patiño, 2011, 14 de marzo), todos los demás entrevistados reconocieron como grupos de interés a todas las organizaciones de médicos. Los pacientes (usuarios o clientes) del sistema de salud son referenciados como grupos de interés por cuatro entrevistados, sin embargo, como afirma Juan Carlos Giraldo en su entrevista, éste pareciera ser el grupo de interés más desarticulado y menos visible pese a su importancia. Los demás grupos de interés sociales no cuentan con mayor relevancia por parte de los entrevistados al ser referenciados por un solo entrevistado.
Finalmente, siguiendo lo establecido en el marco teórico para los grupos de interés, a través de una matriz se establecen las categorizaciones y los posibles recursos materiales e inmateriales de los que se valen los grupos de interés dentro del sistema de salud. Se hace uso de las categorías propuestas por Bentely (citado en Gómez C., 2005 y Pasquino, 1988), las categorías propuestas por Almond y Powel (citados en Pasquino, 1988) y los recursos materiales e inmateriales propuestos por Pasquino (1988). Sólo se tendrán en cuenta aquellos grupos de interés que dada la revisión documental y el análisis en el software ATLAS.ti, permitan determinar que fueron afectados por la Ley 1122:
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Matriz 1. Categorías y recursos de los grupos de interés del sistema de salud según autores del marco teórico
CATEGORÍAS Y RECURSOS DE LOS GRUPOS DE INTERÉS DEL SISTEMA DE SALUD SEGÚN AUTORES DEL MARCO TEÓRICO
Grupos de interés Categorización - Bentley Categorización - Almond y Powel Recursos - Pasquino
EPS/Aseguradoras ACEMI
Institucionalizado: dedicado a la defensa de los intereses del gremio de las EPS
Institucionalizado:
perdurabilidad en el tiempo (19 años). Posee recursos económicos.
Asociativo: estructura especializada en la defensa y promoción de los intereses de las EPS. Defienden sus intereses ante los medios.
Dimensión: representa 26 empresas privadas. Representatividad: las EPS más grandes e importantes del sistema de salud están afiliadas a ACEMI.
Dinero: las EPS recaudan los recursos para la afiliación y prestación de servicios. Calidad y amplitud de conocimientos: comunicados, documentos, presentaciones y foros. Ubicación en el proceso productivo: intermediarios entre los usuarios y la prestación de servicios.
IPS/ESE ACHC
Institucionalizado: dedicado a la defensa de los intereses del gremio de las IPS y ESE.
Institucionalizado:
perdurabilidad en el tiempo (56 años). Posee recursos económicos.
Asociativo: estructura especializada en la defensa y promoción de los intereses de las IPS y ESE. Defienden sus intereses ante los medios.
Dimensión: número de afiliados sin determinar. Representatividad: las IPS y ESE más grandes e importantes del sistema de salud están afiliadas a la ACHC.
Dinero: las IPS y ESE reciben recursos para la prestación de servicios. Calidad y amplitud de conocimientos: comunicados, documentos, revistas, presentaciones y foros. Ubicación en el proceso productivo: la prestación de servicios a los usuarios.
Asociaciones médicas Academia Nacional de
Medicina
Institucionalizado: dedicado a la defensa de los intereses laborales del gremio de las profesionales de la salud. Institucionalizado: perdurabilidad en el tiempo (138 años). Asociativo: estructura especializada en la defensa y promoción de los intereses de los profesionales de la salud. Disponen de comisiones de trabajo y procedimientos (como los pronunciamientos) para defender sus intereses.
Dimensión: cerca de 230 miembros.
Representatividad: varios de los médicos más importantes del país están afiliados a la Academia Nacional de Medicina.
32 Calidad y amplitud de conocimientos: comunicados, documentos, revista, presentaciones y foros. Ubicación en el proceso productivo: la prestación de servicios a los usuarios.
Industria Farmacéutica Cámara Industria Farmacéutica - ANDI
Institucionalizado: dedicado a la defensa de los intereses del gremio farmacéutico.
Institucionalizado:
perdurabilidad en el tiempo (19 años). Posee recursos económicos y actúa de manera sigilosa.
Asociativo: estructura especializada en la defensa y promoción de los intereses de la industria farmacéutica.
Dimensión: 90% de las empresas farmacéuticas nacionales y todas las multinacionales están afiliadas a ésta cámara. Representatividad: las empresas farmacéuticas más grandes e importantes están afiliadas a ésta cámara. Dinero: según el Pharmaceutical and Healthcare Report Q2, las ventas de las farmacéuticas nacionales ascendieron a US$2.240 millones en 2009. Calidad y amplitud de conocimientos: comunicados, documentos, presentaciones y foros. Ubicación en el proceso productivo: proveedores de medicinas a los usuarios. Asociaciones de Usuarios/Pacientes/Clientes
del sistema de salud
Institucionalizados: dedicados a la defensa de los intereses de los usuarios/pacientes/clientes del sistema de salud.
Anómicos: no tienen canales
de expresión de sus intereses. Dimensión: 18 millones en el RC y 22 millones en el RS.
Representatividad: grupos desarticulados que representan pacientes con enfermedades de alto costo o raras.
Ubicación en el proceso productivo: los usuarios/pacientes /clientes del sistema de salud son objeto de la afiliación y la prestación de servicios.
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3.2.1.1 ¿Quiénes ganaron con la reforma de 2006?
En las entrevistas se indagó por los grupos de interés que ganaron o perdieron con la reforma de 2006 desde la perspectiva de los entrevistados. Se creó la
categoría “Quiénes ganan” (representación gráfica en Anexo 14) para agrupar los códigos relacionados con los grupos de interés que desde la perspectiva de los entrevistados fueron los ganadores tras la reforma de 2006:
Cuadro 6. ¿Quiénes ganaron con la reforma en 2006?
¿QUIÉNES GANARON CON LA REFORMA EN 2006? Entrevistado Ganan entes
territoriales
Ganan
EPS gobierno Gana
Ganan hospitales y
clínicas
Gana industria
farmacéutica Pacientes Ganan políticos Ganan SGSSS Gana
Román Vega 0 2 1 0 1 1 0 0 Dilian Francisca Toro 0 0 0 1 0 1 0 0 Juan Manuel Díaz-Granados 0 0 0 2 0 0 0 0 Teresa Tono 1 0 0 1 0 0 1 0 José Félix Patiño 0 1 0 0 0 0 0 0 Juan Carlos Giraldo 0 0 0 1 0 0 0 1 Total 1 3 1 5 1 2 1 1
Elaboración: propia. Fuente: análisis de entrevistas en ATLAS.ti
Para la mayoría de entrevistados el grupo de interés ganador es el que representa los intereses de los hospitales y las clínicas, que en la investigación es asumido por la ACHC. Para la senadora Toro los hospitales y las clínicas, particularmente los de carácter público, fueron ganadores con la reforma debido a la “inclusión de grandes recursos” con destino a estas entidades. Para Juan Manuel Díaz- Granados, las clínicas privadas fueron ganadoras debido a que consiguieron la regulación de la integración vertical, lo que las exime de competir con las clínicas de las EPS, y los hospitales públicos fueron ganadores debido a que las EPS
deben contratar el 60% del gasto con éstos; para Díaz-Granados será “la reforma
de los hospitales y clínicas”. Para Teresa Tono todas las entidades de carácter público se vieron beneficiadas con reforma de 2006, por cuanto los hospitales públicos salieron como ganadores debido a que “se les protegieron sus ingresos a través de contrataciones obligatorias”. Sin duda el argumento más relevante al
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respecto es el de Juan Carlos Giraldo, ya que como representante de los hospitales y las clínicas afirma que uno de los cometidos de éste grupo de interés con la reforma era el de la regulación de la integración vertical y la obtención de mayores recursos:
“(…) el sector hospitalario consiguió avances importantes, avances importantes en regulación, regulación del mercado, control de la integración vertical, consiguió avances importantes en qué, en fuentes de financiación, especialmente para los hospitales públicos, consiguió qué más, consiguió que se hiciera explicito el problema del flujo de recursos y por lo tanto muchas de las normas que salieron en esa ley tenían que ver con ese aspecto, mejorando los tiempos, los responsables, generando sanciones por los no pagos, en fin.
Entonces ahí, digamos, hay ganancias” (Giraldo, 2011, 30 de marzo).
Solo Román Vega y José Félix Patiño afirman que las EPS salieron ganadoras con la reforma. Román Vega argumenta que la ampliación de la cobertura en afiliación favorece el nicho de mercado de las EPS y ello las hace ganadoras; por su parte José Félix Patiño argumenta que la persistencia de las EPS tras la reforma las hace ganadoras. Román Vega y la senadora Toro coincidirán en que la ampliación de la cobertura en afiliación favoreció a los pacientes. Los otros actores y grupos de interés establecidos como ganadores no son representativos al ser referenciados por solo un entrevistado, pero de ello es importante subrayar que solo Román Vega consideró que el gobierno salió como ganador de la reforma al tener claros cálculos electorales a través de ésta.
3.2.1.2 ¿Quiénes perdieron con la reforma de 2006?
Se creó la categoría “Quiénes pierden” (representación gráfica en Anexo 15), para agrupar los códigos relacionados con los grupos de interés que desde la perspectiva de los entrevistados fueron los perdedores tras la reforma de 2006:
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Cuadro 7. ¿Quiénes perdieron con la reforma en 2006?
QUIENES PERDIERON CON LA REFORMA EN 2006
Entrevistado Pierden EPS Pierden médicos Pierden pacientes Pierden todos
Román Vega 0 1 1 0
Dilian Francisca Toro 1 0 0 0
Juan Manuel Díaz-Granados 1 0 0 0
Teresa Tono 0 0 0 1
José Félix Patiño 0 1 1 0
Juan Carlos Giraldo 1 0 0 0
Total 3 2 2 1
Elaboración: propia. Fuente: análisis de entrevistas en ATLAS.ti
Son las EPS a quienes se muestran como grandes perdedoras. La senadora Toro
afirma que para las EPS fue “duro” el tema de la regulación de la integración vertical. Juan Carlos Giraldo establece que en su momento las EPS aparecieron como las grandes perdedoras tras la regulación de la integración vertical, sin embargo, tras el pasar de los años, pareciera que dicha regulación fue una
“derrota teórica”, por cuanto las EPS no han cumplido o no se han podido vigilar
debidamente. Juan Manuel Díaz-Granados, presidente de ACEMI, asegura que el gremio no está de acuerdo con la regulación de la integración vertical por cuanto afecta el derecho a la salud de los colombianos:
“(…) las personas deben tener la posibilidad de que las atiendan las clínicas privadas
también, razón por la cual nosotros no hemos estado de acuerdo con la contratación obligatoria en el régimen subsidiado con la red pública de hospitales, porque eso afecta el derecho a la salud de los colombianos. ¿Por qué razón las personas pobres tienen que ir al hospital público? No es que sea malo el hospital público y no se trata de decir que unos son buenos y otros son malos, sino no debe haber esos monopolios artificiales que afecten
el derecho a la salud” (Díaz-Granados, 2011, 7 de marzo).
Román Vega y José Félix Patiño coincidirán que los perdedores son los médicos y los pacientes. En ambos casos los médicos son perdedores debido a que hay la percepción que no son tenidos en cuenta a la hora de cambios en el sistema de salud y particularmente en esta reforma se sienten afectados en su autonomía como profesionales de la salud. José Félix Patiño asegura: “(…) por supuesto perdió la profesión, las profesiones de la salud, porque cada vez las están inhibiendo más para que cumplan su función social” (Patiño, 2011, 14 de marzo).
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También ambos entrevistado coinciden en afirmar que los usuarios del sistema de salud salieron perdedores con la reforma de 2006, ello por cuanto los aspectos de la reforma no son estructurales y no atendieron a las necesidades de los pacientes.