Mal intercambio en el espacio intervelloso.

Si el tono de las fibras musculares uterinas es mayor que la presión que ejerce la sangre para llegar al espacio intervelloso, la circulación a ese nivel queda abolida, impidiendo la renovación sanguínea necesaria para el intercambio. En la zona de drenaje sucede un fenómeno similar, si la presión muscular sobrepasa los límites, se produce un estancamiento de sangre, que también produce disminución del

intercambio. Además esta patología tiende a disminuir la oxigenación fetal, ya que disminuye el período de descanso entre contracciones que es cuando se oxigena el feto. Las causas para un mal intercambio son las distocias dinámicas de hiperactividad primarias o secundarias (ej. sobredosis de oxitocina o lucha contra un obstáculo en el descenso, como en la desproporción cefalopélvica o presentaciones anómalas).

2.4.3.2 CAUSAS PLACENTARIAS

Estas causas se relacionan con: insuficiencia placentaria de etiología diversa (ej. hipertensión, preeclampsia, diabetes), desprendimiento placentario total o parcial, placenta previa, placentitis con edema de las vellosidades e infartos placentarios.

2.4.3.3 CAUSAS FETALES

En este grupo se engloba al sufrimiento fetal debido a problemas inmunológicos (como sucede en la isoinmunización Rh), desnutrición severa, malformaciones congénitas, anemia, arritmias, malformaciones cardiovasculares y derrame pericárdico. Se incluyen también compresiones de los vasos del cordón umbilical producidos por pinzamiento, nudos, circulares, procidencias o prolapsos.

2.4.4 DIAGNÓSTICO DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Se basa en la detección de las alteraciones que provoca la hipoxia en los diferentes órganos, aparatos y sistemas fetales.

2.4.4.1 MECONIO

La detección de meconio durante el trabajo de parto no es determinante en la predicción de sufrimiento fetal. Nathan et al. en un estudio realizado en el Parkland Hospital encontraron que la presencia de meconio era un signo de riesgo obstétrico bajo, porque la mortalidad atribuible a su presencia fue de uno en 1000 nacidos vivos.

(97)

Fraser y Katz recalcaron la incertidumbre ante la presencia de meconio, ya que aunque su incidencia alcanza del 8 al 22% de los trabajos de parto, pocos de ellos se relacionan con la mortalidad del lactante. (4, 98)

Se han propuesto varias teorías para explicar la expulsión fetal de meconio y que en parte pueden también explicar la débil conexión entre este fenómeno y la mortalidad del lactante. La explicación patológica propone que los fetos expulsan meconio en respuesta a hipoxia y que su presencia indica afección fetal. Por el contrario, otra teoría defiende que el meconio representa la maduración normal del tubo digestivo bajo control neural. Una tercera teoría menciona que en respuesta a una estimulación vagal por atrapamiento transitorio del cordón umbilical y aumento resultante del peristaltismo se produce dicha expulsión. Así, la expulsión de meconio pudiese más bien representar un proceso fisiológico y no un signo de hipoxia fetal. No obstante es importante recordar que si el feto lo aspira, éste se transforma en una potencial toxina.

El síndrome de broncoaspiración complica de 1.7 % a 35.8 % de los partos con presencia de meconio en el líquido amniótico y se relaciona de manera significativa con

la acidemia del feto al nacer produciendo un importante aumento de la morbimortalidad hasta 20 veces. (4, 18, 98)

La mayoría de fetos aspiran el meconio durante las primeras inspiraciones pero un número importante lo hacen antes del nacimiento ante una situación de hipoxia que produce vasoconstricción, reducción del flujo sanguíneo pulmonar y con ello movimientos de boqueo con entrada del líquido amniótico hasta los alvéolos.

Ramin et al., estudiaron 8000 embarazos con presencia de líquido amniótico teñido de meconio, en ellos el síndrome de broncoaspiración se relacionó de manera significativa con acidemia, cesárea, aplicación de fórceps, anomalías de la frecuencia cardiaca fetal, puntuaciones de Apgar bajas y necesidad de ventilación asistida al nacer. Afirmaron también que el líquido amniótico constituye un peligro ambiental más que un indicador de afección previa. (4)

2.4.4.2 FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

La identificación de sufrimiento fetal en base a las características de la frecuencia cardíaca (FCF) es imprecisa y controvertida. Los diferentes estudios de investigación reportan resultados variables, desde una falta de beneficios hasta una gran efectividad. La mayoría de ellos coincide que su sensibilidad es baja, su especificidad limitada y que sus valores predictivos negativos y positivos se encuentran entre 99. 6% y 50% respectivamente. (18)

Adicionalmente, la monitorización de la FCF contiene información compleja que requiere un entendimiento de la fisiología de la respuesta fetal al parto y debe ser interpretado dentro de un contexto clínico específico. Ayres de Campos et al. investigaron la repetición de resultados inter observador y encontraron que los expertos concordaron en 62% de los tipos normales, 42% de los sospechosos y en sólo 25% de los patológicos. Otro estudio similar hizo que varios expertos revisaran el mismo trazado en dos ocasiones con un intervalo de un mes. El 20% no concordó con sus propias interpretaciones. (4)

La medición de la FCF se realiza mediante la inserción en el útero de un electrodo bipolar. El primer polo es el electrodo de alambre que penetra en el cuero cabelludo fetal y el segundo es un ala metálica sobre el electrodo que, en contacto con las secreciones vaginales, completa el circuito y permite medir las diferencias de voltaje entre los dos polos. Los dos alambres del electrodo bipolar están unidos a un electrodo de referencia en el muslo materno. La señal eléctrica cardiaca fetal (onda P, complejo QRS y onda T), se amplifican y envía a un tacómetro para el cálculo de la frecuencia cardíaca.

Para vigilar la acción cardiaca y la actividad uterina, evitando la invasión uterina y la necesidad de ruptura de membranas, se pueden emplear también detectores externos, colocados en la pared abdominal de la madre. La FCF se registra mediante ecografía Doppler; posteriormente estas señales ultrasonográficas se editan electrónicamente y se imprimen en papel.

2.4.4.2.1 ACTIVIDAD BASAL DE LA ACTIVIDAD CARDIACA FETAL

Se refiere a las características modales de la frecuencia cardiaca que prevalecen sobre los cambios periódicos, estas incluyen la frecuencia y variabilidad