MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Debido a la asimetría en la forma tanto de la presentación como de la pelvis ósea materna, el feto requiere realizar movimientos durante su traslado en el canal de parto para que pueda atravesarlo con éxito. (19)

Los movimientos que el feto ejecuta para salir a través del canal vaginal son variables según las dimensiones y configuraciones pélvicas, la presentación, variedad de posición y tamaño del feto.

En definitiva se trata de atravesar las tres estrecheces de la pelvis oponiendo los menores diámetros fetales y usando los mayores de cada una de estas estrecheces.

(18)

2.1.5.1 MECANISMO DEL PARTO EN LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA

Los movimientos cardinales del trabajo de parto son siete: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. (Fig. 6)

Estos movimientos son secuenciales y a la vez tienen gran superposición temporal.

2.1.5.1.1 ENCAJAMIENTO

Es el mecanismo por el cual el diámetro biparietal, que corresponde al de mayor dimensión en las presentaciones de occipucio, pasa a través del plano de entrada de la pelvis. Este fenómeno puede ocurrir durante las últimas semanas de la gestación o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto

En general una cabeza de tamaño normal se encaja con su sutura sagital en dirección transversa u oblicua con relación a la pelvis materna. (18)

Clínicamente el encajamiento se puede confirmar por la palpación de la presentación a través del abdomen o vagina. Se dice que esta encajado cuando solo las 2/5 partes de la cabeza son palpables abdominalmente o cuando la presentación está en el plano 0 (espinas ciáticas maternas) en la exploración bimanual.

2.1.5.1.1.1 Asinclitismo

La sutura sagital del feto si bien se encuentra paralela al eje transversal de la entrada pélvica frecuentemente se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica; esta desviación hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo.

Es importante que durante el trabajo de parto siempre exista un ligero asinclitismo para que de esta manera se aproveche al máximo la cavidad pélvica.

2.1.5.1.2 DESCENSO

Este paso es el principal requisito para el nacimiento del feto. En nulíparas el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas el descenso suele iniciarse con el encajamiento.

Se debe a diferentes fuerzas como son: 1) la presión ejercida por el líquido amniótico, 2) la presión ocasionada por la dinámica uterina sobre el feto 3) la contracción que ejercen los músculos abdominales maternos, y 4) la extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. (4,18)

2.1.5.1.3 FLEXIÓN

Su objetivo es lograr que el feto descienda en la excavación pélvica; para ello se requiere que flexione la cabeza desplazando el mentón hasta alcanzar contacto íntimo con el tórax. Al flexionarse la cabeza fetal se propicia que se ofrezcan los diámetros menores, así el diámetro occipitofrontal (11.5cm) es sustituido por el suboccipitobregmático (10.5cm). (4)

2.1.5.1.4 ROTACIÓN INTERNA

La rotación interna ocurre al girar la cabeza fetal en el interior de la pelvis para orientar su diámetro mayor (occipitofrontal) con el diámetro anteroposterior de la pelvis, de suerte que el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis del pubis o menos a menudo hacia el sacro. Este giro es de 45º en las variedades anteriores, de 90º en las transversas y de 135º en las variedades posteriores.

Según Calkins, en el 66% de mujeres la rotación interna concluye en el momento que la cabeza alcanza el piso pélvico, en el 25% concluye muy poco después que la cabeza alcanza el piso pélvico (durante las siguientes 2 a 5 contracciones según sea multípara o nulípara) y en el 5% no ocurre rotación anterior. (4)

En las variedades posteriores un porcentaje de 5 a 10 % presenta rotación incompleta o nula. Si esto ocurre, se presenta una detención en plano transversal o una variedad posterior persistente, que representan desviaciones de los mecanismos normales del trabajo de parto (4)

2.1.5.1.5 EXTENSIÓN

Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y realiza un movimiento de extensión.

Las fuerzas implicadas en la extensión, una ejercida por el útero en dirección posterior y otra ejercida por la sínfisis del pubis y el piso pélvico en dirección anterior, resultan en una fuerza neta dirigida hacia la abertura vulvar, provocando que la base del occipucio haga contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis. La cabeza nace

conforme el occipucio, bregma, frente, nariz boca y mentón pasan sucesivamente sobre el borde anterior del perineo. (18,19)

Si la cabeza no realiza este movimiento y se desliza más hacia adelante, se impactaría en la porción posterior del perineo.

2.1.5.1.6 ROTACIÓN EXTERNA

Una vez que ha nacido la cabeza se presenta un movimiento de restitución en el que el feto rota a la posición que ocupaba en el encajamiento. Esta rotación sirve para llevar el diámetro biacromial al diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. (4,20)

2.1.5.1.7 EXPULSIÓN

Inmediatamente después de la rotación externa aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis, el perineo se distiende y aparece el hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros el resto del cuerpo se desliza rápidamente hacia el exterior.

2.1.6 CONTROL DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PARTO MEDIANTE EL