Están específicamente dirigidas a compensar alteraciones biomecánicas concretas. El paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de forma automatizada19,25. Son
maniobras voluntarias que ayudan a cambiar la fisiología de la deglución de manera cons- ciente, por lo que necesitan la participación activa del paciente, el cual deberá enten- derlas y practicarlas hasta asimilarlas, por lo que se requiere un buen estado cognitivo y estado de alerta. El efecto terapéutico de estas estrategias es moderado, su nivel de evi- dencia terapéutica es B9y su aplicación requiere un paciente cognitivamente íntegro y
colaborador; los efectos son evidenciables a medio y largo plazo. Se deben realizar en
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Figura 5.Ejercicios de la musculatura mandibular.
cada bolo de alimento que el paciente deglute y tienen como principales objetivos: a) pro- teger la vía aérea y favorecer el cierre laríngeo (deglución supraglótica y deglución super- supraglótica); y b) facilitar el paso del bolo hacia el esófago de manera rápida y sin que queden residuos a lo largo del trayecto deglutorio (deglución forzada, maniobra de Mendelsohn, maniobra de Masako)11,12. Las maniobras activas más conocidas y emplea-
das son:
• Deglución supraglótica: se considera la más importante y más practicada. Se realiza para incrementar el cierre voluntario de la vía aérea a nivel de cuerdas vocales antes y durante la deglución. El paciente debe hacer una apnea voluntaria en el momento de tragar, y debe toser después para eliminar los residuos que hayan quedado acumula- dos en la glotis o en la faringe (senos piriformes) (fig. 7).
• Deglución supersupraglótica: su función es conseguir el cierre máximo de la vía aérea mediante el cierre de bandas ventriculares, el movimiento anterior de aritenoides y el cierre del vestíbulo laríngeo antes y durante la deglución. Se solicita al paciente que haga una apnea voluntaria, que degluta ejerciendo fuerza al transportar la comida hacia la faringe y el esófago, y que tosa inmediatamente después. Se puede utilizar un punto de apoyo muscular de contrarresistencia, como sujetar la frente para aumentar el efec- to de la fuerza a nivel de la musculatura laríngea. Ohmae et al. estudiaron los efectos de la maniobra supraglótica y supersupraglótica, y observaron un importante ascen- so de la laringe, un cierre del vestíbulo laríngeo más rápido y una apertura del EES más rápida, por lo que llegaron a la conclusión de que estas maniobras, además de modi- ficar las condiciones de la vía aérea antes de deglutir, prolongan los cambios de con- figuración biomecánica de la orofaringe durante la deglución16. Estas maniobras
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DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual. Figura 7.Maniobra de deglución supraglótica. Fases de la maniobra dirigida a mejorar el cierre glóti- co e incrementar la protección de la vía respiratoria durante la deglución: 1) inspiración, 2) apnea y cierre de la glotis, 3) deglución en apnea, 4) espiración forzada.
disminuyen el riesgo de aspiración gracias a la apnea voluntaria que cierra el vestíbulo laríngeo antes de la deglución. La maniobra supraglótica y la supersupraglótica están contraindicadas en pacientes con enfermedades coronarias, ya que durante la deglu- ción con estas maniobras se originan incrementos de la presión intratorácica que pueden conducir a alteraciones del ritmo cardíaco26.
• Deglución forzada: favorece la propulsión del bolo y la contracción faríngea, facilitan- do que no se acumulen residuos en la vallécula, y aumenta el movimiento posterior de la base de la lengua. Con la deglución con esfuerzo o deglución forzada se produce un mayor movimiento de tracción del hioides y se reduce el residuo faríngeo27. La técnica
consiste en lo siguiente: el paciente debe ejercer una fuerza muscular muy fuerte en todos los músculos de la boca y el cuello con la intención de empujar el bolo hacia la faringe y el esófago. La deglución con esfuerzo se puede repetir más de una vez. Cuando se hace repetidamente una o más veces, esta maniobra se denomina «maniobra de doble deglución con esfuerzo» o «deglución en seco», ya que la primera deglución es para transportar el bolo hacia la faringe y el esófago y las siguientes para aclarar los resi- duos acumulados en la faringe.
• Maniobra de Mendelsohn: la apertura del EES es un evento mecánico activo y no simplemente una consecuencia de la relajación del cricofaríngeo. La tracción antero- superior ejercida por la musculatura hioidea es uno de los elementos que facilitan la apertura activa del EES. Jacob et al.28indican que, por esta razón, al elevar de mane-
ra consciente (voluntaria) la laringe, se aumenta la amplitud del ascenso laríngeo, pro- porcionando mayor duración de la apertura del EES. El paciente debe elevar volunta- riamente la laringe —se le enseña a percibir el ascenso mediante tacto sobre el cartílago tiroides—, en esta posición de ascenso se le enseña a tragar y mantener unos segun- dos la posición de máximo ascenso después de haber tragado. La maniobra retrasa el cierre del EES; el movimiento de ascenso de la laringe y la apertura del EES pueden controlarse voluntariamente, por lo que son mecanismos que se pueden trabajar median- te técnicas de biofeedback con objetivo de rehabilitar la deglución25.
• Maniobra de Masako: es una maniobra que puede realizarse a manera de ejercicio, sin alimento, con el objetivo de ayudar al movimiento y fortalecer la base de la lengua, pero también se puede hacer durante la deglución. La maniobra de Masako facilita el movi- miento de la base de la lengua y el paso del bolo por la faringe hacia el esófago, evi- tando la acumulación de residuos en la vallécula. La técnica consiste en lo siguiente: se pide al paciente que detenga el ápice de la lengua en los dientes incisivos o con los dientes incisivos y que trague. Las maniobras de Mendelsohn y Masako son útiles en pacientes que han recibido radioterapia por un tumor de cabeza y cuello y que quedan con trastornos de motilidad en la fase oral y faríngea. Muchos de ellos presentan reduc- ción de movimiento de la base de la lengua hacia la pared posterior de la faringe y limitación de la elevación de la laringe durante la deglución29. Un estudio en el que se
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entrenó a pacientes a hacer las maniobras suprasupraglótica, deglución forzada, de Mendelsohn y de Masako, demostró que con las maniobras se mantenía más tiempo la presión de la base de la lengua contra la pared faríngea, por lo que todas ayudan a evitar la acumulación de residuos faríngeos30.