ANTIPARKINSON AGENTS
MEDICAMENTO MEDICAMENTO Anti-hepatitis B (HBV) Agents
BARACLUDE SOL.05MG/ML
4
Límite de cantidad: 600 cada 30 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles
BARACLUDE TAB0.5MG
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles
BARACLUDE TAB1MG
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles EPIVIR HBV SOL5MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles EPIVIR HBV TAB100MG 4 Pedidos por correo disponibles
HEPSERA TAB10MG 5
INTRON-A INJ10MU 4 Pedidos por correo disponibles
INTRON-A INJ18MU 4 Pedidos por correo disponibles
lamivudine tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
PEGASYS INJ
5
Límite de cantidad: 2 cada 28 days; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
PEGASYS INJ180MCG/M 5
PEGASYS INJPROCLICK 5
PEG-INTRON KIT120 RP
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677,
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT120MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT150 RP
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT150MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT50MCG
5
Límite de cantidad: 5 cada 28 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT50MCG RP
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT80MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT80MCG RP
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757. REBETOL SOL40MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
ribapak pak1000/day 2 Pedidos por correo disponibles
ribapak pak1200/day 2 Pedidos por correo disponibles
ribapak pak800/day 2 Pedidos por correo disponibles
ribasphere cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribasphere tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribasphere tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribasphere tab600mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribavirin cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribavirin tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
SYLATRON KIT296MCG 5 Límite de cantidad: 5 cada 28 días SYLATRON KIT444MCG 5 Límite de cantidad: 5 cada 28 días SYLATRON KIT888MCG 5 Límite de cantidad: 5 cada 28 días TYZEKA TAB600MG 4 Pedidos por correo disponibles
Anti-hepatitis C (HCV) Agents
INCIVEK TAB375MG 5 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
OLYSIO CAP150MG
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
SOVALDI TAB400MG
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757. VICTRELIS CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
Antiherpetic Agents
acyclovir cap200mg 1 Pedidos por correo disponibles
acyclovir oin5% 2 Pedidos por correo disponibles
acyclovir sus200/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
acyclovir tab800mg 1 Pedidos por correo disponibles
acyclovir nainj500mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
DENAVIR CRE1% 4
Límite de cantidad: 1.5 cada 28 días; Pedidos por correo disponibles
famciclovir tab125mg 1 Límite de cantidad: 21 cada 10 días;
Pedidos por correo disponibles
famciclovir tab250mg 1 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
famciclovir tab500mg 1 Límite de cantidad: 21 cada 7 días;
Pedidos por correo disponibles
trifluridinesol1% op 2 Pedidos por correo disponibles
valacyclovirtab1gm 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
valacyclovirtab500mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ZOVIRAX CRE5% 4
Límite de cantidad: 10 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
ZOVIRAX OIN5% 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)
ISENTRESS CHW100MG 5
ISENTRESS CHW25MG 4 Pedidos por correo disponibles
ISENTRESS POW100MG 4 Pedidos por correo disponibles
ISENTRESS TAB400MG 5
STRIBILD TAB 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)
COMPLERA TAB 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
EDURANT TAB25MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días INTELENCE TAB100MG 5 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
INTELENCE TAB200MG 5
INTELENCE TAB25MG 4 Pedidos por correo disponibles
NEVIRAPINE SUS50MG/5ML 2 Pedidos por correo disponibles
nevirapine tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
nevirapine tab400mg er 2 Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
RESCRIPTOR TAB200MG 4 Pedidos por correo disponibles SUSTIVA CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
SUSTIVA CAP50MG 4 Pedidos por correo disponibles
SUSTIVA TAB600MG 4 Pedidos por correo disponibles VIRAMUNE SUS50MG/5ML 3 Pedidos por correo disponibles VIRAMUNE XR TAB100MG 3 Pedidos por correo disponibles VIRAMUNE XR TAB400MG 3 Pedidos por correo disponibles
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
abacav/lamivtab/zidovud 2 Pedidos por correo disponibles
abacavir tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
didanosine cap125mg 2 Pedidos por correo disponibles
didanosine cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
didanosine cap250mg 2 Pedidos por correo disponibles
didanosine cap400mg 2 Pedidos por correo disponibles
EMTRIVA CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles EMTRIVA SOL10MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles EPIVIR SOL10MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles
EPZICOM TAB600-300 5
lamivud/zidotab150-300 2 Pedidos por correo disponibles
lamivudine tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamivudine tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
RETROVIR INJ10MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
stavudine cap15mg 2 Pedidos por correo disponibles
stavudine cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles
stavudine cap30mg 2 Pedidos por correo disponibles
stavudine cap40mg 2 Pedidos por correo disponibles
stavudine sol1mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
TRIZIVIR TAB 5
TRUVADA TAB200-300 5
VIDEX SOL2GM 4 Pedidos por correo disponibles
VIREAD POW40MG/GM 4 Pedidos por correo disponibles VIREAD TAB150MG 4 Pedidos por correo disponibles VIREAD TAB200MG 4 Pedidos por correo disponibles VIREAD TAB250MG 4 Pedidos por correo disponibles VIREAD TAB300MG 4 Pedidos por correo disponibles ZIAGEN SOL20MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles
zidovudine cap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
zidovudine syp50mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
zidovudine tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
Anti-HIV Agents, Other
FUZEON INJ90MG 3 Pedidos por correo disponibles
SELZENTRY TAB150MG 5
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
TIVICAY TAB50MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors
APTIVUS CAP250MG 5
APTIVUS SOL 5 Límite de cantidad: 300 cada 30 días
CRIXIVAN CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles CRIXIVAN CAP400MG 4 Pedidos por correo disponibles INVIRASE CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
INVIRASE TAB500MG 5
KALETRA SOL 4 Pedidos por correo disponibles
KALETRA TAB100-25MG 4 Pedidos por correo disponibles KALETRA TAB200-50MG 4 Pedidos por correo disponibles LEXIVA SUS50MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles LEXIVA TAB700MG 4 Pedidos por correo disponibles NORVIR CAP100MG 3 Pedidos por correo disponibles NORVIR SOL80MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles NORVIR TAB100MG 3 Pedidos por correo disponibles PREZISTA SUS100MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles PREZISTA TAB150MG 4 Pedidos por correo disponibles
PREZISTA TAB600MG 5
PREZISTA TAB75MG 4 Pedidos por correo disponibles
PREZISTA TAB800MG 4 Pedidos por correo disponibles REYATAZ CAP150MG 4 Pedidos por correo disponibles REYATAZ CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles REYATAZ CAP300MG 4 Pedidos por correo disponibles
VIRACEPT TAB250MG 5
VIRACEPT TAB625MG 5
Anti-influenza Agents
RELENZA MISDISKHALE 4 Límite de cantidad: 60 cada 180 días
rimantadine tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
TAMIFLU CAP30MG 3
Límite de cantidad: 84 cada 180 días; Pedidos por correo disponibles
TAMIFLU CAP45MG 3
Límite de cantidad: 42 cada 180 días; Pedidos por correo disponibles
TAMIFLU CAP75MG 3
Límite de cantidad: 42 cada 180 días; Pedidos por correo disponibles
TAMIFLU SUS6MG/ML 3
Límite de cantidad: 900 cada 180 días; Pedidos por correo disponibles
Antivirals
ATRIPLA TAB 5
VIRAZOLE INH6GM 4 Pedidos por correo disponibles
ANXIOLYTICS
Anxiolytics, Other
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
buspirone tab15mg 2 Pedidos por correo disponibles
buspirone tab30mg 2 Pedidos por correo disponibles
buspirone tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
buspirone tab7.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
hydroxyz hclinj25mg/ml 4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
hydroxyz hclinj50mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
meprobamate tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
meprobamate tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
Benzodiazepines
alprazolam con1 mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.25 odt 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.25mg 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.5mg er 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.5mg od 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab1mg er 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab1mg odt 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab2mg er 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab2mg odt 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab3mg er 2 Pedidos por correo disponibles
chlordiazep cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlordiazep cap25mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlordiazep cap5mg 2 Pedidos por correo disponibles