Perspectiva general
Este capítulo describe un enfoque global para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente, donde la reducción permanente de los riesgos para el paciente y el personal forman parte de las acciones para la mejora de la calidad. Tales riesgos pueden encontrarse tanto en los procesos clínicos como en el entorno físico. Este enfoque incluye:
el liderazgo y la planificación del programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente;
el diseño de nuevos procesos clínicos y de gestión;
el control (véase también el Glosario) de lo bien que funcionan los procesos, mediante el uso de indicadores (véase también el Glosario); el análisis de datos; y
la implementación y estandarización de las mejoras.
Tanto el programa de mejora de la calidad como el de seguridad del paciente: son conducidos por líderes;
procuran cambiar la cultura del establecimiento;
identifican en forma proactiva y reducen el riesgo y la variación (véase también el Glosario);
usan los datos (véase también el Glosario) para definir y atender prioridades; y
procuran demostrar mejoras sostenibles.
La calidad y la seguridad están arraigadas en el trabajo diario de todos y cada uno de los miembros del establecimiento. Este capítulo guía en la comprensión, del personal médico y de enfermería, sobre cómo llevar a cabo mejoras reales para ayudar a sus pacientes y reducir los riesgos. En forma similar, los directivos, el personal de apoyo y otros, pueden aplicar los estándares a su trabajo diario, para entender cómo pueden hacer más eficientes los procesos, cómo pueden usarse los recursos en forma más inteligente y cómo pueden reducirse los riesgos físicos.
Este capítulo enfatiza que la planificación, el diseño, el control, el análisis y las mejoras continuas de los procesos clínicos y de gestión deben estar bien organizados y contar con un claro liderazgo a fin de obtener los máximos beneficios. Este enfoque toma en cuenta que la mayoría de los procesos de atención clínica involucran a más de un área. Este enfoque también toma en cuenta que la mayoría de los problemas de calidad clínicos y de gestión están interrelacionados. Por consiguiente, los esfuerzos para mejorar estos procesos deben estar guiados por un marco global para las actividades de gestión y mejora de la calidad en el establecimiento, supervisados por un grupo o comité de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
El marco presentado en estos estándares es adecuado para una amplia variedad de programas estructurados y enfoques menos formales para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Este marco también puede incorporar programas de control tradicionales tales como los relacionados con eventos imprevistos (manejo de riesgos) y uso de recursos (gestión de la utilización; véase también el Glosario).
Con el tiempo, los establecimientos que siguen este marco:
desarrollarán un mayor apoyo del director para un programa que abarque toda la organización;
capacitarán y harán participar a más personal;
establecerán prioridades más claras sobre qué controlar; basarán sus decisiones en los datos del indicador; y
mejorarán basándose en comparaciones con otras organizaciones, tanto a nivel nacional como internacional.
Liderazgo y planificación Estándar indispensable
QPS.1 El cuerpo de gobierno y directivos del establecimiento participan en la planeación y control del programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Propósito de QPS.1
Si una organización va a iniciar, mantener mejoras y reducir los riesgos para los pacientes y el personal, es fundamental que cuente con liderazgo y planificación. Este liderazgo y esta planificación provienen del cuerpo de gobierno del establecimiento, junto con quienes, a diario, manejan las actividades clínicas y de gestión del establecimiento. En forma colectiva, ellos representan el liderazgo del establecimiento y tienen la responsabilidad de establecer el compromiso del establecimiento, el enfoque en pro de las mejoras y la seguridad, y la gestión y supervisión del programa. El director elabora el plan de calidad y seguridad del paciente y, mediante su visión y respaldo, crea la cultura de calidad del establecimiento.
El cuerpo de gobierno o directivos, son los responsables finales de la calidad y la seguridad del paciente dentro del establecimiento y, por ende, tienen la función de aprobar el programa correspondiente (véase también GLD.1.6), recibir los informes relacionados con su instrumentación y actuar según los mismos.
Elementos medibles de QPS.1
1. El director del establecimiento participa en la elaboración del programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
2. El director del establecimiento participa en el control del programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
3. El director del establecimiento define el proceso o mecanismo de supervisión del programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. 4. Los responsables de las áreas en el establecimiento informan al cuerpo de
gobierno o directivos acerca de la instrumentación del plan de calidad y seguridad del paciente.
Ver parte 2 Estándares Nacionales
Estándar
QPS.1.1 Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento colaboran para implementar el plan de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Propósito de QPS.1.1
Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento desempeñan un rol clave en lo que se refiere a asegurar que el programa de calidad y seguridad del paciente dé forma a la cultura de la organización y provoque un impacto sobre todos los procedimientos. Esto requiere colaboración y compromiso, a través de un enfoque multidisciplinario. Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento se aseguran de que el programa se ocupe de:
el rol de diseño y rediseño del sistema dentro del proceso de mejora;
un enfoque multidisciplinario que incluya a todas las áreas y servicios del establecimiento dentro del programa;
la coordinación es evidente entre las áreas y servicios involucrados con la calidad y la seguridad; asimismo, se encuentran reflejados en el plan de mejora de la calidad y seguridad del paciente el programa de control de calidad del laboratorio clínico y el programa de manejo de riesgos. Se cuenta con una oficina de seguridad del paciente. El plan de mejora de la calidad y seguridad del paciente incluye a todos los departamentos, servicios y/o tipos de personal clínico;
un enfoque sistemático en el que se empleen procesos de calidad y conocimientos similares o uniformes para llevar a cabo todas las actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Elementos medibles de QPS.1.1
1. Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento colaboran para llevar a cabo el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. (Véase también GLD.3.4, ME 2; SQE.11, ME 1; SQE.14, ME 1 y SQE.17, ME 1)
2. El programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente abarca a todo el establecimiento.
3. El programa se ocupa de los sistemas del establecimiento y del rol de diseño y rediseño del sistema en la mejora de la calidad y la seguridad. 4. El programa se ocupa de la coordinación entre todos los componentes de
las actividades de control y supervisión de la calidad del establecimiento. (Véase también GLD.3.4, ME 2 y PCI.10, ME 2)
5. El programa emplea un enfoque sistémico para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.
Estándar indispensable
QPS.1.2 Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento priorizan qué procesos deben controlarse y qué actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente deben llevarse a cabo.
Propósito de QPS.1.2
Una función esencial de los directivos y responsables de las áreas del establecimiento es definir prioridades empleando datos e información. Típicamente, los establecimientos tienen oportunidades para el control y la mejora de la calidad que sobrepasan los recursos tanto humanos como de otro tipo que tienen para cumplirlos, por lo tanto, los directivos dan una orientación importante para definir las actividades de control y mejora de la calidad; para ello, dan prioridad a los procesos críticos, de alto riesgo, con tendencia a dar problemas y que se relacionan directamente con la calidad de la atención y la seguridad del entorno; así como al cumplimiento de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente.
Elementos medibles de QPS.1.2
1. Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento establecen prioridades para las actividades de control.
2. Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento establecen prioridades para las actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
3. Las prioridades incluyen la implementación de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente.
Estándar
QPS.1.3 Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento proporcionan apoyo tecnológico y de otro tipo al programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Propósito de QPS.1.3
El control de las funciones clínicas y de gestión en un establecimiento de atención médica da como resultado la acumulación de datos e información. La comprensión de lo que está funcionando depende del análisis de los datos, la información histórica y de la comparación con otros establecimientos e instituciones. En el caso de establecimientos grandes o complejos, el rastreo y comparación probablemente requieran tecnología y/o personal con experiencia en el manejo de datos. Los directivos de un establecimiento, por lo tanto, deben entender las prioridades de control y proporcionar el respaldo necesario, de modo que concuerde con los recursos del establecimiento y la mejora de la calidad.
Elementos medibles de QPS.1.3
1. Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento entienden la tecnología y demás requisitos de apoyo para rastrear y comparar los resultados del control.
2. Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento proporcionan tecnología y respaldo, de acuerdo con los recursos del establecimiento, para rastrear y comparar los resultados del control.
Estándar indispensable
QPS.1.4 Se comunica al personal la información acerca de la mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Propósito de QPS.1.4
Es esencial la comunicación permanente al personal sobre la información del plan de mejora de la calidad y seguridad del paciente. La comunicación se realiza regularmente mediante canales efectivos, como boletines informativos, carteleras, reuniones de personal y procesos de recursos humanos. La información puede tratarse de proyectos de mejora nuevos o recién terminados, del progreso en el cumplimiento de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, de los resultados del análisis de eventos centinela y otros eventos adversos, de investigación reciente o de programas de referencia, etc.
Elementos medibles de QPS.1.4
1. Se comunica al personal la información sobre el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
2. Las comunicaciones se realizan regularmente, mediante canales efectivos y formales. (Véase también GLD.1.6, ME 2)
3. Las comunicaciones incluyen el progreso en el cumplimiento de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
Estándar indispensable
QPS.1.5 El personal está capacitado para participar en el programa.
Propósito de QPS.1.5
La participación en la recolección y el análisis de datos, así como en la planificación e implementación de las mejoras de la calidad y seguridad requieren conocimientos y destrezas de los que carece la mayoría del personal, o los cuales no utiliza habitualmente. Por consiguiente, cuando se les solicita que participen en el programa, el personal recibe capacitación acorde a su rol en la actividad planificada. Puede que sea necesario ajustar los horarios del personal para destinar el suficiente tiempo a la participación completa en las actividades de capacitación y mejora como parte de las tareas laborales habituales. Los directivos tienen identificado a un docente con el conocimiento técnico y profesional pertinente para la capacitación.
Elementos medibles de QPS.1.5
1. Existe un programa de capacitación para el personal, acorde con su rol en el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
2. Una persona capacitada con experiencia, conocimientos y nivel profesional pertinente, imparte la capacitación.
3. El personal participa en la capacitación como parte de sus tareas laborales habituales.
Diseño de los procesos clínicos y de gestión Estándar
QPS.2 En el establecimiento de atención médica se modifican y diseñan sistemas y procesos conforme a los principios de mejora de la calidad.
Propósito de QPS.2
A menudo, los establecimientos de atención médica tienen la oportunidad de diseñar nuevos procesos o la necesidad de modificar los existentes, lo cuales emplean elementos de diseño de fuentes legales, incluidas leyes, reglamentaciones y normas oficiales, según corresponda. Tales fuentes incluyen guías y lineamientos de práctica clínica (véase también el estándar QPS.2.1), estándares nacionales, programas, etc. El diseño de procesos nuevos o modificados también puede tener como fuente de información las experiencias de terceros consideradas como la mejor práctica, una mejor práctica o una buena práctica; éstas podrán ser evaluadas, practicadas y ser utilizadas.
Cuando los procesos o servicios están bien diseñados, recurren a una variedad de fuentes de información. Un buen proceso de diseño:
a) coincide con la misión y los planes del establecimiento;
b) cubre las necesidades de los pacientes, las familias, el personal y otros; c) emplea las normas, programas, guías, lineamientos de práctica clínica,
literatura científica y otra información relevante basada en evidencia; d) coincide con prácticas comerciales sólidas;
e) tiene en cuenta la información relevante sobre el manejo de riesgos;
f) se basa en el conocimiento y las destrezas disponibles en el establecimiento;
g) se basa en la mejor práctica, en una práctica mejor que la propia o en buenas prácticas de otras organizaciones;
h) utiliza información de actividades de mejora relacionadas; e i) integra y conecta procesos y sistemas.
Cuando en un establecimiento se diseñan procesos nuevos, seleccionan indicadores para medirlo y una vez implementados, recogen los datos para comprobar si el proceso está funcionando como se esperaba.
Elementos medibles de QPS.2
1. Los principios y las herramientas de mejora de calidad se aplican al diseño de procesos nuevos o modificados.
2. Los elementos de diseño a) hasta i) se tienen en cuenta cuando son relevantes para el proceso que se está diseñando o modificando.
3. Se seleccionan indicadores para medir lo bien que funciona el proceso recién diseñado o rediseñado.
4. Se utilizan indicadores para evaluar el desempeño constante del proceso.
Estándar indispensable
QPS.2.1 Se utilizan las guías y lineamientos de práctica clínica, así como las rutas clínicas para guiar la atención clínica (Ver COP.3 ME 4).
Propósito de QPS.2.1
Los objetivos de los establecimientos de atención médica incluyen: la estandarización de los procesos de atención médica;
la reducción de los riesgos en los procesos de atención, en particular de aquellos asociados con las decisiones críticas;
la prestación de atención médica de manera oportuna y efectiva, empleando en forma eficiente los recursos disponibles.
Para lo anterior, emplean una variedad de herramientas, por ejemplo: los médicos procuran elaborar procesos de atención clínica y tomar decisiones basados en la mejor evidencia científica disponible. Las guías y lineamientos de práctica clínica constituyen herramientas útiles en este esfuerzo para entender y aplicar la mejor ciencia a un diagnóstico; además, procuran estandarizar los procesos de atención. Las guías y lineamientos de práctica clínica relevantes para la población de pacientes y para la misión del establecimiento:
a) se seleccionan entre las que corresponden a los servicios y pacientes del establecimiento (en este proceso se incluyen las pautas nacionales obligatorias, si las hubiera);
b) se evalúan por su aplicabilidad y ciencia;
c) se adaptan cuando es preciso a la tecnología, los fármacos y demás recursos del establecimiento, o a la normativa profesional nacional aceptada;
d) se aprueban o adoptan formalmente por parte del establecimiento;
e) se implementan y se controlan, para que su uso sea constante y efectivo; f) están respaldadas por personal calificado para aplicarlas; y
g) se actualizan periódicamente.
Se espera que los establecimientos hayan atravesado por el proceso descrito desde a) hasta f) para, al menos, la implementación de una guía o lineamiento de práctica clínica y una ruta clínica por año.
Elementos medibles de QPS.2.1
1. Se emplean guías, lineamientos y normas de práctica clínica para guiar los procesos de atención al paciente.
2. Se emplean rutas clínicas para estandarizar los procesos de atención. 3. El establecimiento sigue el proceso descrito desde a) hasta f) del propósito
para implementar guías y lineamientos de práctica clínica y rutas clínicas. 4. El proceso se utiliza para adaptar, adoptar o actualizar al menos una guía o
lineamiento y una ruta clínica en un período de 12 meses.
Ver parte 2 Estándares Nacionales
Recolección de datos para el control de calidad Estándares indispensables
QPS.3 Los directivos y responsables de las áreas del establecimiento identifican medidas claves (indicadores) para controlar las estructuras, procesos y resultados clínicos y de gestión del establecimiento, y las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente.
Nota: las áreas clínicas identificadas en los estándares QPS.3.1 hasta QPS.3.20 están incluidas en el control de calidad del establecimiento.
QPS.3.1 El control clínico incluye aquellos aspectos de la evaluación del paciente seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
Indispensable. QPS.3.2 El control clínico incluye aquellos aspectos de los
servicios de laboratorio seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
Indispensable. QPS.3.3 El control clínico incluye aquellos aspectos de los
servicios de radiología y diagnóstico por imagen seleccionados por directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
Indispensable. QPS.3.4 El control clínico incluye aquellos aspectos de los
procedimientos quirúrgicos seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
QPS.3.5 El control clínico incluye aquellos aspectos del uso de antibióticos y demás medicamentos seleccionados por los directivos y responsables de áreas en el establecimiento
Indispensable. QPS.3.6 El control clínico incluye el control de los errores en la
administración de medicamentos y las ocasiones que pudieron representar omisiones.
Indispensable. QPS.3.7 El control clínico incluye aquellos aspectos del empleo de
anestesia y sedación seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
QPS.3.8 El control clínico incluye aquellos aspectos del uso de sangre y hemoderivados seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
QPS.3.9 El control clínico incluye aquellos aspectos de la disponibilidad, el contenido y el uso de los expedientes clínicos de los pacientes seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
Indispensable. QPS.3.10 El control clínico incluye aquellos aspectos del control
de infecciones, vigilancia e informes seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
Indispensable. QPS.3.11 El control clínico incluye aquellos aspectos de la
investigación clínica seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
QPS.3.12 El control de gestión incluye aquellos aspectos de la obtención de los suministros y medicamentos habitualmente necesarios, esenciales para atender las necesidades del paciente, seleccionadas por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
Indispensable. QPS.3.13 El control de gestión incluye aquellos aspectos del
informe de actividades según lo requieran las leyes y reglamentaciones, seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
QPS.3.14 El control de gestión incluye aquellos aspectos del manejo de riesgos seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
QPS.3.15 El control de gestión incluye aquellos aspectos de la planeación, organización, dirección y control de recursos seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
Indispensable. QPS.3.16 El control de gestión incluye aquellos aspectos de las
expectativas y la satisfacción del paciente y de su familia seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
Indispensable. QPS.3.17 El control de gestión incluye aquellos aspectos de las
expectativas y la satisfacción del personal seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.
QPS.3.18 El control de gestión incluye aquellos aspectos de los datos demográficos y diagnósticos clínicos del paciente seleccionados por los directivos y responsables de las áreas del establecimiento.