TERRITORIO NACIONAL?
A. García Lozano
Director Médico. Hospital Doctor Peset. Valencia
El incremento progresivo del gasto sanitario, una mejor optimización más la mejora de la asistencia y el desarrollo de nuevas tecnologías ha conllevado en las últimas déca- das al desarrollo de la cirugía mayor ambulatorio (CMA) como modelo organizativo y de optimización de los recur- sos sanitarios.
La CMA es un modelo de gestión que aporta, con los mis- mos niveles de eficacia y seguridad, unas ventajas para el paciente y familiares, ello unido a unos menores costes para el sistema sanitario.
Los avances, tanto en las técnicas quirúrgicas como en los procedimientos anestésicos y en el control del dolor, han potenciado e incrementado el número de intervenciones quirúrgicas que hace unos años no hubiera sido posible realizar por CMA.
Hoy en día los listados de procedimientos susceptibles de CMA, publicados en el Manual de Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de 2008, han quedado superados por el desarrollo de técnicas y mejoras, que permiten la reali- zación de intervenciones quirúrgicas por CMA (nódulos tiroideos, cirugía mamaria, procedimientos de columna, rinoplastias…). Este número de patologías susceptibles a realizar por CMA se ampliará en los próximos años a medi- da que los accesos quirúrgicos se minimicen y la actuación anestésica preoperatoria y posoperatoria mejore.
En esta ponencia queremos mostrar la evolución, en un periodo corto de tiempo (2014-2017) en nuestro Depar- tamento del Hospital Dr. Peset de València, que abarca una asistencia de poco menos de 300.000 SIP (Sistema de Información Poblacional), habiéndose extraído todos aque- llos procedimientos de cirugía menor. La unidad de cirugía mayor ambulatoria de nuestro centro está integrada dentro del hospital, pero independiente de los quirófanos de la cirugía con hospitalización. Consta de dos quirófanos que funcionan mañana y tarde, cinco días a la semana.
Como indicadores de calidad, se calculan los índices de ambulatorización (general y por servicios) y el de sustitu- ción, en este último caso de seis procedimientos frecuentes en la CMA (Figuras 1, 2 y 3).
Asimismo, realizamos una comparación de nuestra Comu- nidad con el resto de las comunidades del Estado Español basándose en los datos publicados por el portal estadísti- co del Ministerio de Sanidad en 2015 (última referencia encontrada) (Tabla I).
La progresión de la CMA viene reflejada en el incre- mento progresivo tanto del índice de ambulatorización de nuestro centro, que alcanza una media de 69,30 %, como de los valores de la tasa de sustitución ambulato- ria que alcanza un valor de un GRD, tan representativo de la CMA como es la hernia inguinal del 72,30 % o del GRD 229 (cirugía de mano y muñeca) del 82,86 %. Valores que se encuentran por encima de los de la media nacional.
Fig. 2. Índice de ambulatorización 2014-2017.
Como conclusión, según nuestra experiencia, podemos indicar que la CMA basándose en:
– Cartera de intervenciones clara y definida de todas las pautas.
– Capacitación y formación del personal.
– Red de asistencia pre y posquirúrgica, con integración cada vez mayor de todos los niveles.
– Evaluación de la actividad para obtener mejora.
Todo ello conllevará a una gestión que aporta eficacia, seguridad, menor coste y mayor satisfacción del paciente.
LA CMA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE
LOS RESIDENTES Y ADJUNTOS JÓVENES
B. Jiménez SalasResidente de 5.º año. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
La especialidad COT (Cirugía Ortopédica y Traumatología) es una de las especialidades quirúrgicas que más pacientes
aportan en la actualidad a las unidades de CMA. La natura- leza especial de los procedimientos ortopédicos y el hecho de que, en general, los pacientes suelan tener buena salud y deseos de una vuelta a la actividad cotidiana rápida, hace que esta sea una especialidad idónea para una modalidad asistencial en imparable expansión.
La participación activa del residente de COT en las unidades de CMA es fundamental para su formación. Las intervencio- nes que se realizan en estas unidades permiten la participa- ción del residente como primer cirujano o primer ayudante. En nuestro centro, el Hospital Clínico Universitario Loza- no Blesa de Zaragoza, contamos con 3 sesiones de CMA semanales en turno de mañana. Las intervenciones son practicadas por un Cirujano Ortopédico adjunto junto con un residente de COT, siendo en la mayoría de los casos el residente el que actúa como primer cirujano, aunque esto depende del procedimiento y del año de residencia en el que se encuentre.
Los procedimientos más frecuentes que se realizan en nues- tra unidad de CMA son: la liberación del nervio mediano en el síndrome del túnel carpiano, la exéresis de tumora- ciones fundamentalmente en manos y pies, las retiradas de material de osteosíntesis, la cirugía del Hallux Valgus y las artroscopias fundamentalmente de rodilla y hombro. El residente de COT es invitado a participar en los simpo- sios y congresos que organiza ASECMA. Así pues, desde nuestro centro hemos participado de forma reciente en el Simposio Nacional de ASECMA en 2014 en Las Palmas de Gran Canaria con las siguientes comunicaciones:
– Implementación de la cirugía artroscópica de hombro en la unidad de CMA. B. Jiménez Salas, M. Miñana, FJ.
Ramiro, A. Moros, E. Juan, A. Jiménez.
– Resultados de la cirugía artroscópica de rodilla en la unidad de CMA en sus 19 años de funcionamiento. B.
Jiménez Salas, M. Miñana, M. Llorens, E. Juan, J. Alba- reda, A. Jiménez.
En el IAAS Congress on Ambulatory Surgery en 2015 en Barcelona con las siguientes comunicaciones:
– Postoperative complications after hallux valgus correc- tion in DSU. B. Jiménez Salas, M. Miñana, A. Torres,
A. Jiménez, B. Seral, J. Albareda.
– Orthopaedic day surgery. Clinical evaluation. B. Jimé-
nez Salas, M. Miñana, L. López, A. Jiménez, B. Seral, J. Albareda.
– Adherence to ASECMA thromboprophylaxis recommen- dations in orthopedic ambulatory surgery. B. Jiménez
Salas, M. Miñana, M. Llorens, A. Jiménez, B. Seral, J. Albareda
– Arthroscopic knee surgery in a day surgery unit. B. Jimé-
nez Salas, M. Miñana, FJ. Ramiro, A. Jiménez, B. Seral, J. Albareda TABLA I ÍNDICE DE AMBULATORIZACIÓN 2015 Navarra 32,05 % Canarias 32,61 % Aragón 33,45 % Ceuta y Melilla 35,22 % Cantabria 37,29 % Extremadura 40,21 % Asturias 41,01 % Castilla y León 41,77 % Galicia 42,03 % Murcia 43,71 % Baleares 44,11 % MEDIA ESPAÑOLA 46,18 % Com. Valenciana 47,35 % Castilla la Mancha 47,58 % Andalucía 48,13 % Cataluña 48,57 % Pais Vasco 50,05 % Madrid 50,96 % La Rioja 55,93 %
También hemos tenido la oportunidad de presentar comu- nicaciones en los congresos nacionales y regionales pro- pios de la especialidad de COT como en el Congreso de la Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica en 2015:
– Complicaciones postoperatorias en pacientes interve- nidos de hallux valgus en CMA. B. Jiménez Salas, M.
Miñana, FJ. Ramiro, M. Llorens, B. Seral, J. Albareda. Asimismo, participamos en la publicación de un artículo publicado en la revista ASECMA:
– Pérez I, de la Hera G, Barcelona P, Luengo MA, Jimé- nez Salas B, Jiménez Bernadó A. Estudio transversal de las complicaciones postoperatorias detectadas mediante contacto telefónico en pacientes intervenidos en una Uni- dad de CMA. Cir May Amb 2015;20(4):155-9.
La CMA precisa de la aplicación de proyectos de mejora de los cuales el residente también forma parte. En el año 2017 colaboramos con la modificación de las instrucciones postoperatorias que se entregan al paciente junto con el alta de la unidad. En estas instrucciones el paciente recibe las directrices a seguir en su domicilio según el procedimiento al que ha sido sometido, así como la pauta a seguir con la analgesia recomendada. Ha sido la adaptación de la anal- gesia a las recomendaciones más recientes, el cambio más importante que hemos introducido. Recientemente, debido a que el número de pacientes en edad infantil en nuestra unidad está aumentando, se han elaborado dos proyectos de mejora dirigidos a estos pacientes: Recomendaciones en
formato cómic tras una intervención de COT en la unidad
de CMA en niños y Protocolo de analgesia al alta de la
unidad de CMA para niños.
Finalmente me encuentro desarrollando mi tesis doctoral
(La Gestión Clínica de pacientes de Cirugía Ortopédica y Traumatología en una Unidad de Cirugía Mayor Ambula- toria), con el objetivo principal de demostrar que la ambu-
latorización de pacientes de la especialidad COT se puede realizar sin efectos indeseables sobre los enfermos, mante- niendo por tanto su seguridad, siempre que se realice una buena selección de pacientes y procedimientos. Asimismo esta tesis pretende:
1. Estudiar el índice de complicaciones o eventos adversos. 2. Valorar la idoneidad de la realización de técnicas más com-
plejas de la especialidad COT en régimen ambulatorio. 3. Estudiar la adecuación de nuestros indicadores de cali-
dad asistencial a los estándares internacionales para la CMA.
La muestra consta de 5085 pacientes intervenidos en nues- tra unidad desde abril de 1995 hasta marzo de 2017. Y con ello, trataré de demostrar que la asistencia a los pacientes de la especialidad COT, intervenidos en la unidad de CMA de nuestro centro, presenta unos indicadores clínicos de calidad asistencial similares a los estándares reconocidos internacionalmente.