En esta zona se observó el M. supraespinoso, cuyo vientre muscular, largo y angosto, está ubicado por delante de la espina escapular, en la fosa supraespinosa de la escápula (figuras 4 y 6). La función de este músculo, es la de extender y fijar la articulación del hombro (Shively 1993, Dyce y col 2003, Liebich y col 2005). En casos de descompresión del N. supraescapular, su vientre muscular es incidido inmediatamente craneal y paralelo a la espina escapular, elevado de la fosa supraespinosa y desplazado hacia craneal, con el objetivo de exponer el nervio (McIlwraith y Robertson 1998, Adams y Fessler 2000, Fortier 2006, Devine y col 2006). Adicionalmente, con el objetivo de remover fragmentos óseos, el M. supraespinoso es retraído hacia craneal, cuando se quiere exponer el tubérculo supraglenoideo, en caso de su fractura (Fortier 2006). El M. infraespinoso, se observó como una banda muscular prominente, caudal a la espina escapular, en la fosa infraespinosa de la escápula, lugar en el que se origina (figuras 4 y 6). Antes de insertarse, su tendón terminal, se divide en una porción profunda y una superficial, siendo esta última, la que se inserta en la porción craneal del tubérculo mayor del húmero (Dyce y col 2003). El M. infraespinoso actúa como ligamento tensor contráctil de la articulación del hombro, apoyando además, la flexión de esta articulación (Liebich y col 2005). Según Berg (1994) el borde craneal de su tendón de inserción, es utilizado como punto de referencia, para la inyección de la articulación del hombro. En la artroscopía de la articulación del hombro, el abordaje lateral es realizado craneal al tendón del M. infraespinoso, y proximal a la escotadura, entre las prominencias craneal y caudal del tubérculo mayor del húmero (Fortier 2006). El M. deltoides, se apreció inmediatamente caudal y ventral al M. infraespinoso (figuras 4 y 6). Su inserción se lleva a cabo en la tuberosidad deltoidea del húmero, por lo que actúa como flexor de la articulación del hombro (Shively 1993, Liebich y col 2005). En la artrotomía de la articulación del hombro, la aponeurosis de la superficie craneal del M. deltoides, debe ser incidida, y el músculo retraido caudalmente, para exponer el M. redondo menor. Esta exposición se ve facilitada por la retracción craneal del M. infraespinoso. El M. redondo menor es seccionado en su inserción, y es retraido hacia caudal, con el objetivo de exponer la cápsula articular (McIlwraith y Robertson 1998). El M. deltoides, además, es abordado quirúrgicamente, cuando hay fracturas del tubérculo mayor del húmero, con el objetivo de reducir y fijar la fractura, o bien remover fragmentos de la misma (Mez y col 2007).
El M. tríceps braquial, ocupa el espacio entre la escápula, el húmero y la tuberosidad del olécranon, apreciándose como un músculo de forma triangular, con claras divisiones y con un destacado desarrollo (figuras 4, 5, 6 y 9). Posee tres cabezas, una cabeza larga que se origina en el borde caudal de la escápula, una cabeza lateral que nace en la línea tricipital del húmero, ambas se insertan en la cara lateral de la tuberosidad del olécranon (Liebich y col
2005). La cabeza medial, se origina en el extremo proximal del húmero, insertándose medialmente en la tuberosidad del olécranon, por lo tanto, el M. tríceps braquial, actúa como un extensor y fijador de la articulación del hombro, además, por su cabeza larga, puede flexionar la articulación del hombro (Dyce y col 2003, Liebich y col 2005). La cabeza lateral del M. tríceps braquial, es utilizada como punto de referencia, en el bloqueo anestésico del N. cutáneo antebraquial lateral (continuación de la rama superficial del N. radial), ya que este último, emerge desde el borde ventral de dicho vientre muscular, entre la tuberosidad deltoidea y el olécranon (Constantinescu y col 2004). Ocasionalmente esta región, es afectada por la inflamación de una bolsa sinovial subcutánea (bursitis olecraniana), localizada entre la piel y la inserción del M. tríceps braquial, manifestándose como un aumento de volumen en la zona (Shively 1993, Dyce y col 2003).
El M. extensor carpo radial, se apreció como un músculo alargado, en la cara craneolateral del antebrazo (figuras 1, 5 y 9). Su origen se realiza en la cresta supracondilar lateral del húmero, y se inserta en la tuberosidad del metacarpiano III, por lo que actúa como extensor de la articulación del carpo (Liebich y col 2005). La ruptura de su tendón de inserción, condición causada por lesiones traumáticas, produce como signo clínico, una flexión exagerada de la articulación del carpo, debido a que los músculos flexores no se oponen a su principal antagonista (Bertone 2002, Peloso 2006). El tendón de inserción del M. extensor carpo radial, además, es utilizado como punto de referencia, en la aproximación dorsal, para el bloqueo anestésico o analgesia de las articulaciones antebraquiocarpiana y mediocarpiana (Speirs y Wrigley 1997, Fürst 2006, Moyer y col 2007). También, es utilizado como referencia en la artrotomía del hueso carpal III, ya que la incisión de la piel y de la capsula articular, debe ser medial y paralela al tendón del músculo, extendiéndose desde la mitad del hueso carpo radial, hasta el aspecto dorsal del hueso carpal III (McIlwraith y Robertson 1998). En el caso de fractura, bajo el tendón del M. extensor carpo radial, la incisión que se realiza es directamente a través del tendón y paralela a las fibras de él (Turner y col 1989, McIlwraith y Robertson 1998, Adams y Fessler 2000). El M. extensor digital común, presentó una característica forma de huso, y se observó caudal al M. extensor carpo radial (figuras 1, 5 y 9). Su origen, se realiza en el epicóndilo lateral del húmero y, en parte también, en el ligamento colateral lateral de la articulación del codo (Liebich y col 2005). Su tendón se inserta en el proceso extensor de la falange distal, por lo que su acción extiende las articulaciones del carpo y del dedo (Shively 1993). El tendón del M. extensor digital común, en el tercio distal del antebrazo, es utilizado como referencia, para el bloqueo anestésico de la rama profunda del N. radial (Constantinescu y col 2004). Su vientre muscular, como así también, el del M. extensor carpo radial, tienen importancia, en procedimientos quirúrgicos para reparar fracturas, ya que, deben ser desplazados, para acceder a la cara dorsolateral del radio (Rodgerson y col 2001, Bolt y Burba 2003, Watkins 2006). Los tendones de ambos músculos, son utilizados como referencia, en la artroscopía quirúrgica de las articulaciones antebraquiocarpiana y mediocarpiana, para delimitar los puntos de acceso (lateral y medial) a las articulaciones (McIlwraith y Robertson 1998). A nivel del hueso metacarpiano III, el tendón del M. extensor digital común, debe ser incidido o retractado, cuando se realizan abordajes quirúrgicos, para reparar fracturas de este hueso (Adams y Fessler 2000). Así mismo, a nivel de la articulación metacarpofalángica, falange proximal y articulación
interfalángica proximal, se realizan diferentes procedimientos, tales como, artrotomia, artroscopía, artrodesis, artrocentesis, en donde el tendón del M. extensor digital común debe ser abordado, retraído, o bien utilizado como punto de referencia para acceder o abordar otras estructuras anatómicas (McIlwraith y Robertson 1998, Adams y Fessler 2000, Kraus y col 2004, Moyer y col 2007, Wright y Smith 2009).
El M. extensor digital lateral, pudo ser observado caudal al M. extensor digital común, como un vientre largo y de poco desarrollo, por lo que su visualización puede resultar dificultosa, sin embargo con el miembro en flexión, a nivel de las articulaciones del carpo, su ubicación resulta más fácil (figuras 5 y 9). Este músculo, tiene su origen en el epicóndilo lateral del húmero, y se inserta dorsolateralmente en la falange proximal, por lo que su acción, produce una extensión de la articulación metacarpofalángica (Shively 1993, Dyce y col 2003, Liebich y col 2005). Con el fin de reparar fracturas mediante placas de compresión, el tendón del M. extensor digital lateral, puede ser incidido y dividido, en el abordaje lateral al hueso metacarpiano III, o bien su tendón, junto al tendón del M. extensor digital común, deben ser desplazados hacia medial, para realizar una osteostixis, si la fractura afecta solamente la corteza dorsal del hueso metacarpiano III (McIlwraith y Robertson 1998, Adams y Fessler 2000). El M. extensor carpo cubital, se observó inmediatamente caudal al M. extensor digital lateral, como una banda larga de bastante desarrollo, identificándose de mejor manera, en las vistas laterales del antebrazo (figuras 1, 5 y 9). Este músculo, se origina en el epicóndilo lateral del húmero, discurre hacia distal, y antes de insertarse, su tendón se divide en una rama principal, la cual se inserta en el hueso carpo accesorio, y una rama colateral adicional, que se inserta en el extremo proximal del hueso metacarpiano IV, por lo que su acción flexiona las articulaciones del carpo (Shively 1993, Liebich y col 2005). En la depresión formada por ambos tendones, por encima del hueso carpo accesorio, se realiza la punción para el bloqueo anestésico de la rama dorsal del N. cubital (Constantinescu y col 2004). El M. extensor carpo oblicuo, se observó como una depresión triangular, proximal al carpo, entre los tendones de los Mm. extensor digital común y extensor carpo radial (figuras 1, 2, 5 y 9). Su origen se realiza en la diáfisis del radio, discurre en dirección mediodistal para insertarse en el hueso metacarpiano II, por lo tanto, por su función, este músculo debe ser clasificado como extensor de las articulaciones del carpo (Dyce y col 2003, Liebich y col 2005).
Los tendones de los Mm. flexores digitales superficial y profundo, se observaron en su recorrido por la cara palmar de la zona metacarpiana, como una banda delgada única (figuras 7, 9 y 10). Se identificaron como una estructura única, en las imágenes, debido a que están envueltos por una vaina sinovial común, que abarca desde un ancho de mano proximalmente al carpo y se prolonga sobre el metacarpo, hasta la unión del ligamento accesorio del tendón del M. flexor digital profundo (Liebich y col 2005). Cuando se presentan deformaciones flexurales severas, de la articulación interfalángica distal, el tratamiento quirúrgico de elección es la tenotomía del tendón del M. flexor digital profundo (Adams y Fessler 2000, Auer 2006). Otro tratamiento utilizado para corregir deformidades flexurales de la articulación metacarpofalángica, es la tenotomía del tendón del M. flexor digital superficial, procedimiento que se realiza en el tercio medio del hueso metacarpiano III y, en el cual se incide completamente el tendón (Turner y col 1989).
El M. interóseo medio, suspensorio o ligamento sesamoideo proximal, se observó como una banda plana, ubicada sobre la cara caudal del hueso metacarpiano III (figura 7 y 10). Este músculo, se origina en el hueso metacarpiano III y en el ligamento radiado del carpo, distalmente se escinde en dos ramas, y cada una de ellas se inserta en un sesamoideo, y emite dorsodistalmente una rama de refuerzo hacia el tendón del M. extensor digital común (Liebich y col 2005). En caso de desmitis del ligamento sesamoideo proximal, se recomiendan varios tratamientos, incluyendo, administración local o sistémica de glucosaminoglicanos, administración local de corticosteorides, inyección de material de la médula ósea y desmoplastia del ligamento interóseo medio (Hewes y White 2006). En el caso de enfermedad navicular, la desmotomia del ligamento sesamoideo proximal, es una alternativa a la neurectomía del nervio digital palmar (Adams y Fessler 2000).
6.1.2 Vista medial
El M. flexor carpo radial, fue identificado en el borde caudal del radio (figuras 1 y 9). Se origina en el epicóndilo medial del húmero, cruza la cara flexora del carpo, y se inserta en la cara palmar del hueso metacarpiano II, por lo que actúa como flexor de las articulaciones del carpo (Liebich y col 2005). Su vientre muscular, es utilizado como referencia en la aproximación medial o caudomedial, para el bloqueo anestésico del N. mediano (Speirs y Wrigley 1997). Su tendón de inserción, es de importancia en la desmotomia del ligamento accesorio del M. flexor digital superficial, debido a que, debe ser retractado hacia caudal, luego de incidir su vaina, lo que permite visualizar y tener acceso al ligamento accesorio del M. flexor digital superficial (McIlwraith y Robertson 1998). El M. flexor carpo cubital, se pudo visualizar en la cara caudal del antebrazo, posterior al M. flexor carpo radial (figura 9). Se origina por medio de dos cabezas, una en el húmero y otra en el cúbito (Dyce y col 2003). Ambas cabezas, se unen en un tendón terminal, que se inserta en el hueso accesorio del carpo, por lo que actúa como flexor de la articulación del codo (Liebich y col 2005).
La V. cefálica, se observó en la región del antebrazo, craneal al M. flexor carpo radial (figuras 1 y 9). La V. cefálica, puede ser utilizada para la perfusión regional intravenosa de fármacos antimicrobianos, con el objetivo de tratar procesos sépticos de la región distal del tercio distal del radio, incluyendo el carpo, previa sedación y aplicación de un torniquete, proximal y distal, al área de infusión (Lugo y Gaughan 2006).
6.2 MIEMBRO POSTERIOR