Modelo de Terapia Breve para la atención de TCA y Adicciones

Pasando al terreno de la terapia breve centrado en la solución desarrollado en el Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto se propuso un abordaje de los problemas basado en el análisis de las soluciones intentadas que llegan a ser un problema al convertirse en pautas que mantienen la sintomatología. De ahí que la intervención esté orientada a proponer soluciones alternativas que bloqueen esas soluciones ineficaces como plantea Nardone y Watzlawick (1999). Así pues, parte de cuatro premisas fundamentales que son las

siguientes: 1. El cambio es inevitable 2. Solo se necesita de un pequeño cambio 3. Los pacientes cuentan con la fuerza y los recursos necesarios para cambiar 4. Los problemas son intentos fallidos de resolver los conflictos. 5. No es necesario saber mucho del problema para resolverlo 6. Existen muchas maneras de enfocar una situación 7. Focalizar la atención en lo que es posible y modificable.

En un artículo presentado por Ulivi (2000) en el trabajo con familias de toxicómanos, este resalta la relevancia de trascender los modelos problemáticos ligados al pasado, para centrarse en las expectativas que existen en torno al consumo de drogas y la proyección del consumo hacia el futuro. Es preciso desde este modelo centrarse por ejemplo en lo que ocurre los días en los que el consultante decide no consumir drogas y no tanto en cómo o cuantas veces consume a fin de ayudarle al consultante a replicar ese modelo de solución en aquellas situaciones en las que se corra el riesgo de recaída. Para lo anterior, se precisa en una primera fase construir la alianza terapéutica buscando comprender el modo como el paciente significa el mundo, acoplándose a su propio lenguaje y descubriendo aquello que resulta importante para él. Así mismo, resulta fundamental en este momento del proceso establecer el objetivo de la terapia y situar el problema de la droga en un segundo plano, pues se ha visto que cuando los consultantes establecen una demanda terapéutica asociada a acabar con el consumo, estos terminaban desertando rápidamente de los tratamientos o continúan pero evidenciaban un alto índice de recaídas, lo cual contrastaba ampliamente con los consultantes que planteaban como demanda terapéutica, modificar problemas psicológicos, familiares sociales o médicos asociados al consumo como encuentra Codero, Cordero Natera y Caraveo (2009). Algunas de las técnicas empleadas se refieren a las a). intervenciones sobre la secuencia sintomática: a partir de lo cual se busca cambiar la frecuencia, el momento de aparición, las personas involucradas, añadir un elemento nuevo, cambiar el orden de la

secuencia, descomponer la secuencia en elementos menores, unir la aparición del problema a actividades gravosas. Como segunda instancia se plantea la importancia de realizar b) intervención sobre el patrón del contexto en donde se cambien conductas e interacciones relacionadas con el síntoma y se formulen tareas que parten de proponer al paciente una definición de sí misma en tanto persona competente para posteriormente sugerirle que identifique y explore aspectos satisfactorios de su vida que desearía mantener. También puede formulársele que “haga algo novedosos” En caso de que el Paciente no pueda diferenciar aspectos en los momentos en los que surge el problema frente a cuando el problema no aparece y si su locus de control es interno se le sugiere que esté atento a qué hace cuando, por Ej. No se da un atracón. Por otro lado, si su locus de control es externo, atribuyendo el cambio a agentes externos, se le puede decir que esté atento a su entorno en esos momentos para detectar que cambia que le ayuda a no darse el atracón o en su defecto a no consumir la sustancia o desarrollar la conducta compulsiva (Espina, 2009)

Ahora bien, en cuanto a la teoría que se ha construido desde este modelo en torno al proceso de desarrollo y mantenimiento de la anorexia nerviosa restrictiva se ha planteado que el temor a engordar y la búsqueda de un cuerpo que armonice con los estereotipos culturales “a fin de tener un buen auto concepto y autoestima lleva a la solución radical de no comer, que conduce a una apariencia mucho peor que la que tenía antes de intentar esa “solución”. Ante esto, sus familiares preocupados por su salud la instan a que coma y engorde rápidamente, ante lo cual la paciente se sentirá incomprendida y forzada y buscará blindarse para luchar contra todos. Es así como se instala la desconfianza y el engaño en la familia, así como una incomprensión mutua. De ahí entonces que al abordaje incluya la negociación de un peso bajo, médicamente controlado y que esté fuera de peligro, unos hábitos alimentarios mínimamente sanos, a fin de alcanzar eventualmente un cuerpo que le guste. Las

intervenciones encaminadas hacia la familia buscaran bloquear la simetría que estimula la conducta problema y se les ofrecerá otras alternativas de manejo, sugiriéndoles que cesen la presión por que engorde más del mínimo pactado. También se les sugerirá a los familiares que abandonen el intento de controlar los alimentos en su intento de evitar los atracones declarándose incompetentes con lo cual se rompe la pelea simétrica, o se les sugiere un control absurdamente excesivo (prescripción de la conducta) destacando lo infructuoso de tal intento.

Con pacientes resistentes, Espina (2009) y Micucci (2005) resaltan la utilidad de utilizar técnicas de desafío, por ejemplo diciéndole que no es que no quiera cambiar, como le dicen sus padres y otros terapeutas, sino que no es capaz de cambiar, o que lo que desea es transmitirles a sus padres que necesita que estén encima porque teme crecer. Con los padres se fijan como meta que se hagan cargo de la hija haciendo que coma y con el mensaje claro de que los TCA se curan comiendo adecuadamente.

En las sesiones con la paciente, Espina (2009) describe dentro de las estrategias terapéuticas la prescripción del síntoma, ya sea el atracón, el vómito o ambos, realizando previamente una redefinición del mismo, felicitándola cuando obedezca, por su colaboración y autocontrol y sugiriéndole cambios mínimos en la secuencia: retrasar el vómito, poner en una mesa todo lo que suele ingerir en el atracón y que luego se lo coma todo, que se mire al espejo y diga su nombre antes de vomitar, después de vomitar anotar lo que hizo, pensó y sintió durante el proceso. Más tarde se le puede sugerir que disminuya la frecuencia de los atracones y vómitos, o que cambie una secuencia por una actividad relacionada simbólicamente con ella como por ejemplo protestar por algo, comportarse infantilmente, que después de vomitar arroje una moneda a la basura, etc. En caso de que no vomite después

de la prescripción del síntoma, se le advierte del peligro de cambios bruscos y se le recomienda que conviene avanzar poco a poco, amplificando pequeños cambios.

En cuanto a la atención de drogodependencia y demás adicciones es preciso retomar a Agrelo (2010) quien realizó una sistematización de los aspectos de esta interacción terapeuta-paciente que produce cambio durante cuatro sesiones de psicoterapia con nueve pacientes en tratamiento ambulatorio por consumo de sustancias. Esto, desde el modelo de intervención estratégica en psicoterapia y a partir de un diseño no experimental y longitudinal de panel, desde el cual el mismo grupo de sujetos fue medido en todos los momentos en puntos específicos del tiempo, para realizar un posterior análisis, contemplando para ello el momento en el que se encuentra el paciente para detectar las intervenciones que resulta más pertinente utilizar; A partir de esto, Agrelo (2010), partiendo de la base de que existen intervenciones más efectivas de acuerdo a la fase del proceso, en la Fase Inicial: Diagnostica-Motivacional se construye con el paciente el problema, los objetivos terapéuticos y los indicadores de logro y los tiempos de evaluación periódica y se comparten en el caso del adolescente con la familia. Es pertinente usar la Técnica Pronostico Futuro en la cual se le pide al paciente que haga predicciones en la sesión respecto de que pasará hasta día siguiente en cuanto al consumo, para trabajar en estrategias de afrontamiento o si no reporta deseo de consumo y consume al día siguiente, trabajar en las decisiones que tomo y que paso por alto (Agrelo, 2010).

La Carta de mí mismo a mí mismo por su lado es otra manera que Agrelo (2010) señala para trabajar la disociación característica del adicto, pues se le solicita que cuando esté en un momento positivo en su proceso de cambio, se escriba una carta a sí mismo para usarla cuando esté a punto de consumir, argumentando que solo él sabrá qué decirse a sí mismo en tal situación y contrarrestar él mismo los argumentos a favor del consumo. Es factible

continuar trabajando con esas “dos partes de sí mismo” para abordar aspectos que promueven el que uno u otro emerja.

Técnicas muy útiles y apropiadas para esta fase incluyen la correspondiente a Imaginar el futuro sin el problema de manera detallada; la Pregunta escala en la que puede evaluar su situación actual e ideal; la técnica del Balance de Decisiones en la que contrasta los argumentos a favor y en contra del consumo; el raport positivo; la redefinición de los constructos de dependencia y de autonomía trascendiendo el problema del consumo a todo el universo de conductas dependientes; y finalmente, el rastreo y reconocimiento de cambios ocurridos en procesos anteriores para descubrir pautas de conducta que favorecieron dichos cambios y potenciarlos. En la Fase Media: Elaboración-Acción, es preciso utilizar intervenciones paradójicas basadas en el desafío mediante la técnica de la redefinición del síntoma, del para qué de la medicación, y del porqué de la queja familiar, en donde la confrontación familiar se asocie a que lo perciben tan bien como para permitirse ser directos con sus sentimientos y reclamos”. A su vez, es preciso trabajar con la excepción rastreando los momentos en los que el síntoma no está presente, realizar una definición interactiva de la conducta de los otros desde la cual pueda reflexionar acerca de los efectos de su conducta sobre la de los demás, mediante expresiones que posicionen al sujeto en un lugar activo desde el cual se haga cargo de su proceso de cambio tales como ¿qué deberás hacer para que tu mama desconfié de vos?”.

Para lo anterior también resulta útil la construcción conjunta en esa etapa de los indicadores que habrán de informar que el tratamiento está concluyendo. Durante la Fase Avanzada/Final (Fortalecimiento y Seguimiento) deberá trabajarse en la prevención de recaídas mediante la identificación de estímulos de alto riesgo como ciertos sentimientos y situaciones; identificación de factores protectores; construcción de conductas a realizar con

el fin de sostener el no consumo ante situaciones de riesgo; identificación de las pequeñas decisiones que realizó en los momentos previos a la recaída, y alterar los patrones post recaída empleados por el paciente y su familia antes del tratamiento entendiendo a dichos patrones como esas soluciones mantenedoras el problema (Agrelo, 2010) .

Al respecto, también resulta útil emplear una técnica denominada Certeza de Recaída por la que se le pide al paciente que imagine que tiene la certeza de que recaerá dentro de una semana, para posteriormente solicitarle que identifique en el presente y futuro inmediato, los factores de riesgo que podrían favorecer la conducta de consumo. De igual modo, resulta de gran utilidad en esta etapa la construcción del proyecto de vida con sus respectivos objetivos e indicadores para su evaluación. Existen algunas otras intervenciones transversales que resultan efectivas durante todo el proceso de terapia y que consisten en el empleo de metáforas, el reencuadre de la realidad o problemática ampliando o modificando el mapa de la realidad, y la reformulación de la información con la que cuenta el paciente para que le sea más útil. En cuanto a esa angustia que tiende a experimentarse en los momentos más difíciles del tratamiento dada por el reconocimiento de las pérdidas ocasionadas a sí mismo y a sus seres queridos, es preciso reformular el dolor y la culpa como el combustible para el cambio, e incluso prescribirlos previamente( Agrelo, 2010) .