NGAL COMO MARCADOR PRECOZ DE NECESIDAD DE TRR

En la literatura encontramos varios estudios en los que como objetivo primario o secundario se analiza la capacidad de NGAL para predecir los pacientes que precisarán TRR en el contexto del FRA en UCI.

En nuestro trabajo encontramos que NGAL está cerca de ser un buen predictor de TRR (AUC 0,793). El mejor punto de corte lo hallamos en 83,9 ng/ml, que nos da una sensibilidad del 79,2% y una especificidad del 72,4%.

Encontramos diversas series publicadas con resultados similares a los nuestros que discutiremos a continuación:

En el meta-análisis que realizaron Haase M et al. (206)_{, la incidencia de TRR comunicada}

en los estudios fue de 4,3%. Llegaron a la conclusión de que NGAL les parecía una herramienta útil con respecto a la predicción del inicio de las TRR con un área bajo la

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curva moderada (AUC 0,782) y una sensibilidad y especificidad por encima del 75% para un punto de corte de 278 ng/ml. Excepto el punto de corte, el resto de los resultados son similares con nuestro estudio. Hemos de mencionar que en el meta- análisis se mezclaron trabajos realizados con adultos y con niños. Los trabajos realizados en población pediátrica que aportaron datos sobre la capacidad de NGAL para predecir la necesidad de TRR fueron escasos, predominando los de adultos, aunque presentaban mejor AUC.

Vemos trabajos más recientes, como el de Nisula et al. (264)_{, que analizaron, en una}

cohorte de pacientes adultos críticos en 15 UCIs polivalentes finesas, si NGAL era un biomarcador clínicamente relevante para predecir la necesidad de TRR. En él, recogieron muestras seriadas de orina para cuantificar NGAL; al ingreso, a las 12 horas y a las 24 horas. NGAL a las 24 horas fue con el que se obtuvo el mejor AUC para predecir TRR (AUC 0,839). Con un punto de corte de 449 ng/ml. Los autores concluyeron que los niveles de NGAL en orina se correlacionaban bastante bien con la necesidad de TRR, no así con el desarrollo de FRA ni con predecir la mortalidad a los 90 días.

Pipili et al. (272)_{investigaron la capacidad predictiva de varios marcadores al ingreso en}

UCI (Creatinina, Cistatina C y NGAL) y sus asociaciones, para iniciar TRR en 106 pacientes críticos con ventilación mecánica. De los 106 pacientes, en 50 (47%) se iniciaron TRR. Es una incidencia bastante mayor que la que encontramos en el resto de trabajos, incluido el nuestro. Cuando nos fijamos en las características de los pacientes incluidos en este estudio, vemos que se trataba de pacientes muy graves, con una puntuación media en la escala APACHE II de 19 (±8) puntos. Todos los marcadores fueron predictores independientes de necesidad de TRR, en concreto para NGAL obtuvieron un AUC de 0,727 (punto de corte ≥ 106,7 ng/ml) y para la creatinina un AUC de 0,785 (punto de corte ≥ 1,74 mg/dl). Estudiaron la combinación de parámetros bioquímicos y clínicos, para ver si esto discriminaba mejor los pacientes que necesitarían TRR; los autores demostraron que la combinación de un marcador de función glomerular (creatinina) y un marcador de daño estructural renal (NGAL), mejoraba la capacidad de los marcadores por sí solos para predecir la necesidad de TRR (AUC 0,802). Los resultados de nuestro estudio se encuentran en un punto

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intermedio entre los hallazgos que obtienen Pipili et al. con el NGAL por si solo y la combinación de marcadores (NGAL y creatinina al ingreso).

En el trabajo de De Geus et al. (210)_{, todos los pacientes en los que se iniciaron TRR}

(6,1% del total) estaban en el grupo de pacientes con FRA, al igual que nosotros. Este equipo de investigadores demostró que los niveles de NGAL en orina al ingreso en la UCI podían predecir la necesidad de TRR (AUC 0,89) durante la estancia en UCI, concluyendo que habría que tener en cuenta los niveles de NGAL para decidir el momento de iniciar TRR y que de esta manera seríamos más precoces en el tratamiento. Idea que perseguimos todos los equipos que tratamos pacientes con FRA tanto dentro como fuera de la UCI (64, 65, 273)_.

Hay estudios como el de Singer et al. (203)_{, que analizaron la capacidad de NGAL para}

predecir un resultado compuesto, en este caso por; mortalidad, progresión en la escala RIFLE y necesidad de TRR. Encontraron un AUC de 0,71 y un punto de corte de 104 ng/ml, concluyendo que NGAL es un buen marcador pronóstico. La incidencia de TRR en esta serie fue del 12,4%; hay que tener en cuenta que todos los pacientes tenían FRA al entrar en el estudio, ya que el objetivo principal era probar si NGAL era capaz de distinguir el FRA prerrenal del FRA parenquimatoso. Además, encontraron un aumento en la necesidad de diálisis, a medida que aumentan los niveles de NGAL en orina. Los niveles de NGAL en orina fueron significativamente más altos en los pacientes que se dializaron. Esto mismo lo evidenciaron Siew et al. (173)_{, pero en su caso, a pesar de}

encontrar niveles más elevados de manera estadísticamente significativas en los pacientes que se sometieron a TRR, les pareció que el papel de NGAL para predecir TRR no quedaba claro y recomendaban investigarlo con más estudios.

Encontramos un estudio realizado en el año 2013 (Tiranathanagul et al.) (64)_{, donde sus}

autores obtuvieron unos buenos resultados mediante el cálculo de una curva COR para identificar a aquellos pacientes con FRA que iban a precisar TRR, con un AUC de 0,806 (IC95%: 0,63 - 0,98), una sensibilidad y especificidad del 54,5% y 90,9% respectivamente, así como un VPP del 75% y un VPN del 80%. Todo esto, para un punto de corte de 2600 ng/ml. El elevado punto de corte se explica por el diseño del estudio donde se incluyeron enfermos ya con FRA en estadio 2 y 3 según criterios AKIN. En nuestra serie, la orina se recoge al ingreso en UCI lo que difiere significativamente con la metodología de este estudio.

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Hasta ahora los trabajos que hemos mencionado encuentran un AUC para NGAL como predictor de TRR, entre 0,70 - 0,89, pero también encontramos en la literatura dos estudios que no obtienen resultados tan buenos. Este es el caso de Hjortrup et al. (265)_,

que investigaron el valor predictivo de NGAL para la necesidad de TRR en pacientes sépticos ingresados en UCI. Este grupo de trabajo halló un AUC para predecir el uso de TRR de 0,62 para NGAL en orina. En esta muestra sólo hubo pacientes con sepsis grave, en la que debido a la inflamación sistémica que existe, podemos encontrar una producción de NGAL extrarrenal, que puede contribuir al menor valor predictivo de NGAL que obtienen. En este trabajo también vemos un punto de corte de NGAL muy elevado (1832 ng/ml), que se debe al mismo motivo probablemente. El segundo estudio fue el de Royakkers et al. (174)_{, con 140 pacientes ingresados en UCI}

encontraron que NGAL no tenía valor para predecir la necesidad de TRR (AUC 0,26). Como expusimos en los resultados, realizamos un análisis para saber si los niveles de NGAL eran más elevados en aquellos pacientes con FRA que precisaron TRR a lo largo de su ingreso frente a los que no. Al igual que Koyner et al. (211) _{comparamos los}

pacientes sin FRA, los que tenían FRA y no precisaron TRR, y los que tenían FRA y necesitaron TRR. Entre estos tres grupos encontramos diferencias, sin embargo, cuando analizamos por separado el grupo que realizó FRA (con/sin TRR) observamos una media de NGAL mayor en los que precisaron TRR sin que esta diferencia no pudiera ser explicada por el azar. Koyner et al. mediante la determinación de NGAL en orina al ingreso en UCI encontraron que los enfermos que a posteriori precisaron TRR presentaban niveles de NGAL urinario mayores tanto frente a los que no presentaron FRA como frente a los que presentaron FRA y no precisaron TRR (p < 0,001).

Tras el análisis de este apartado podemos decir que al igual que con el FRA, cuando hemos analizado NGAL para predecir la necesidad de TRR, el VPP hallado es bajo (14,8%), por lo que a pesar de obtener un AUC prácticamente buena nos parece que para considerar un marcador como idóneo el VPP debería ser más alto. Destaca un VPN de 98,3%, por lo que sabemos que este marcador sería muy bueno para descartar la necesidad de TRR.

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