Objetivos de la Estrategia:

 Conseguir el acceso universal a un diagnóstico de calidad y a un tratamiento centrado en el paciente.

 Reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica asociados a la tuberculosis.

 Proteger a las poblaciones vulnerables contra la tuberculosis, la co– morbilidad tuberculosis/VIH y la tuberculosis multirresistente.

 Apoyar el desarrollo de nuevos medios de diagnóstico y terapéuticos y hacer posible que se usen pronta y eficazmente (MINISTERIO DE SALUD PUBLICA, 2010).

1.3.1.7. Componentes de la Estrategia:

 Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo.

 Hacer frente a la co–morbilidad tuberculosis/VIH, la tuberculosis drogoresistente y otros problemas.

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 Involucrar a todo el personal de salud.

 Empoderar a los afectados por tuberculosis y a las comunidades.

 Posibilitar y promover la realización de investigaciones (MINISTERIO DE SALUD PUBLICA, 2010).

Las metas globales para el control de la tuberculosis en los ODM’s son:

 Detener e iniciar la reducción de la incidencia de tuberculosis para 2015.

 Metas relacionadas con los ODM y apoyadas por la alianza Alto a la Tuberculosis:

 2005: detectar al menos 70% de los casos de tuberculosis infecciosa y curar al menos 85% de ellos.

 2015: reducir la prevalencia de tuberculosis y la mortalidad por esta causa en 50% respecto a 1990.

 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (un caso por millón de habitantes) (MINISTERIO DE SALUD PUBLICA, 2010).

La Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa persistente y contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis, que afecta a diversos órganos, pero particularmente los pulmones que se transmite a través del aire y que se caracteriza por la formación de tubérculos o nódulos en los tejidos infectados (DMedicina).

Transmisión

La tuberculosis se transmite de una persona a otra por el aire. Cuando una persona enferma de tuberculosis pulmonar tose, estornuda, habla o canta, las bacterias de la tuberculosis se liberan en el aire. Las personas que se encuentran cerca pueden inhalar estas bacterias e infectarse

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 Está entorno a personas que padecen tuberculosis

 Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento.

 Padece desnutrición.

 Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a SIDA, quimioterapia, diabetes o medicamentos que debilitan el sistema inmunitario.

 Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infección tuberculosa:

 Aumento de las infecciones por VIH.

 Aumento del número de personas sin hogar

 Aparición de cepas de tuberculosis farmacorresistentes. (Department of Medicine, Massachusetts General Hospital., 2013)

1.3.1.8. Síntomas

La fase primaria de la tuberculosis no causa síntomas. Cuando los síntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden abarcar:

 Tos por más de 15 días (algunas veces con expectoración de moco)

 Fiebre

 Pérdida de peso

 Falta de apetito

 Sudoración excesiva, especialmente en la noche

 Expectoración con sangre

 Dolor torácico

 Dificultad respiratoria y/o Sibilancias

1.3.1.9. Tratamiento

El objetivo del tratamiento es curar la infección con fármacos que combatan las bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa siempre implicará una combinación de muchos fármacos (por lo regular cuatro). (Department of Medicine, Massachusetts General Hospital., 2013).

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Esquemas de tratamiento antituberculoso

Para el tratamiento de todo caso de tuberculosis debe definirse su antecedente es decir, si la persona está afectada con la enfermedad por primera vez (caso Nuevo), o ya tuvo uno o más tratamientos antituberculosos anteriormente. La localización de la enfermedad, pulmonar o extrapulmonar, no decide el esquema de tratamiento, tampoco la gravedad y pronóstico de la enfermedad.

Cada esquema consta de dos fases y es representado por una fórmula

ESQUEMA UNO: (2HRZE/4H3R3)

La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 días por semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de consolidación dura 4 meses (50 dosis), se administran 3 días por semana: isoniacida y rifampicina dosis. (Excepto en Tb + VIH que esta fase será de 148 dosis y la Tb ganglionar y Tb. ósea que será de 192)

Está indicado para todos los casos nuevos de tuberculosis sensible

Tabla 1: Tratamiento antituberculosis a dosis fija – E 1

Esquema uno: _{2HRZE/4H3R3 - Duración: aproximadamente 6 meses (100 dosis)}

Paciente Peso (kg)

Fase inicial (50 dosis de lunes a viernes)

Fase de consolidación (50 dosis - 3 veces por semana) RHZE (150/75/400/275) RH 150/75 Z 400 RH 150/150 Niños < 7 años < 7 1/2 1/2 1/2 8-9 1 1/2 1 10-14 1 1 1 15-19 1 1/2 1 1/2 1 1/2 20-29 2 2 2 Niños > 7 años y adultos 30-37 2 2 38-54 3 3 55-70 4 4 > 71 5 5

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Tabla 2: Tratamiento antituberculosis a dosis no fijas – E 1

Esquema uno: _{2HRZE/4H3R3 Para pacientes con 50 Kg y más de peso}

Duración: aproximadamente 6 meses (100 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamentos y dosis Total por paciente

1a 50 dosis 2 meses (aprox.) Diario: 5 días por semana Isoniacida + Rifampicina 2 tabletas* X Pirazinamida x 500 mg 3 tabletas X Etambutol x 400 mg 3 tabletas H x 150 mg + R x 300 mg = 200 tab. X H x 100 mg = 150 tab. 2a 50 dosis 4 meses (aprox.) 3 días por semana Isoniacida + Rifampicina 2 tabletas* X Isoniacida x 100 mg 3 tabletas Z x 500 mg = 150 tab. mg = 200 tab. E x 400 mg = 150 tab.

FUENTE: Manual de normas y procedimientos para el control de la tuberculosis ELABORADO POR: Lcda. Lina Calderón Intriago

ESQUEMA DOS: (2HRZES–1HRZE/5H3R3E3)

La fase inicial dura aproximadamente 3 meses:

 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 dosis x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.

 1 mes (25 dosis), se administran diariamente (5 dosis x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol.

 La fase de consolidación dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana: isoniacida, rifampicina y etambutol.

Este es un esquema de tratamiento más complejo que el esquema UNO, con una menor tasa de éxito. La mejor oportunidad para tener la curación en el tratamiento de un caso de tuberculosis es tratarlo bien desde el inicio.

El esquema DOS está indicado para todos los casos pulmonares o extrapulmonares antes tratados, confirmados con baciloscopía (cultivo o histopatología), específicamente: Recaídas, Abandonos recuperados y Otros

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Cuando existan dudas respecto a la clasificación de pacientes para administración del esquema dos se deben consultar al responsable provincial del PCT o médico consultor.

Tabla 3: Tratamiento antituberculosis a dosis fija – E 2

Esquema dos: 2HRZES-1HRZE/5H3R3E3 - Duración: aproximadamente 8 meses (135 dosis) con medicamentos de dosis fijas combinadas

Paciente Peso (kg)

Fase inicial A (50 dosis - lunes a viernes) Fase inicial B (25 dosis - lunes a viernes) 2° Fase (60 dosis - 3 veces x semana) S RZHE RH 150/75 Z 400 RZHE RH 150/75 Z 400 RH 150/150 E 400 Niños (menores de 7 años) < 7 0.25 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 8-9 0.25 1 1/2 1 1 1 10-14 0.25 1 1 1 1 1 15-19 0.33 1 1/2 1 1/2 1 1/2 1 1/2 1 1/2 20-29 0.50 2 2 2 2 2 Niños mayores de 7 años y adultos 30-37 0.50 2 2 2 1 1/2 38-54 1 3 3 3 2 55-70 1 4 4 4 3 > 71 1 5 5 5 3

FUENTE: Manual de normas y procedimientos para el control de la tuberculosis

Tabla 4: Tratamiento antituberculosis a dosis no fija - E 2

Esquema dos: 2HRZES-1HRZE/5H3R3E3 Para pacientes con 50 Kg y más de peso Duración: aproximadamente 8 meses (135 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamentos y dosis Total x paciente

1a 50 dosis (aproximadamente 2 meses) Diario: 5 días por semana

Isoniacida + rifampicina 2 tab Pirazinamida x 500 mg 3 tab Etambutol x 400 mg 3 tab Estreptomicina 1 g H x 150 mg + R x 300 mg = 270 tab. H x 100 mg = 180 tab Z x 500 mg = 225 tab. E x 400 mg = 405 tab. S x 1 g = 50 amp. 25 dosis (aproximadamente 1 mes) Diario: 5 por semana

Isoniacida + rifampicina 2 tab Pirazinamida x 500 mg 3 tab

Etambutol x 400 mg 3 tab

2a 60 dosis 5 meses 3 días por semana

Isoniacida + rifampicina 2 tab Isoniacida x 100 mg 3 tab

Etambutol x 400 mg 3 tab FUENTE: Manual de normas y procedimientos para el control de la tuberculosis

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Tabla 5: Calculo de dosis en pacientes con peso menor de 50 Kg

Tratamiento antituberculoso. Esquema dos Posología en dosis en dosis diaria (5 días por semana)

Dosis Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Dosis

diaria 10 mg/Kg 5 mg/Kg 25 mg/Kg 15 mg/Kg 15 mg/Kg

Dosis

máxima 600 mg. 300 mg 1.5 mg 1.2 mg 1 mg

Posología en 3 días por semana

Rifampicina Isoniacida Etambutol

10 mg/Kg 10 mg/Kg 30 mg/Kg

600 mg. 300 mg 1.2 mg

FUENTE: Manual de normas y procedimientos para el control de la tuberculosis

Tabla 6: tratamiento estandarizado para Tb MDR

(6KmOfx /Lfx Eto Cs Z E/18 Ofx/Lfx Eto Cs Z E)

Fases Duración Frecuencia Medicamentos y dosis Total por paciente

1º 6 meses (156 dosis) Diaria (6 días) Kanamicina 1gr día IM o IV Ethionamida 250 mg 3 tab VO Levofloxacina 250 mg 3 tab VO Cicloserina 250 mg 3 tab VO Pirazinamida 500 mg. 3 tab. VO Etambutol 400 mg 3 tab VO Kanamicina 1 gr (156 amp) Ethionamida 250 mg (1872 tab) Levofloxacina (1872 tab) Cicloserina 250 mg (1872 tab). Pirazinamida 500 mg (1872 tab) Etambutol 400 mg (1872 tab) 2º 18 meses

(468 dosis) Diaria (6 días)

Ethionamida 250 mg 3 tab VO Levofloxacina 250 mg 3 tab VO) Cicloserina 250 mg 3 tab VO Pirazinamida 500 mg. 3 tab. VO Etambutol 400 mg 3 tab VO

FUENTE: Manual de normas y procedimientos para el control de la tuberculosis

1.3.1.10. Complicaciones

La tuberculosis pulmonar puede causar daño permanente a los pulmones si no se trata oportunamente. Los medicamentos usados para tratar la tuberculosis pueden causar efectos secundarios como:

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 Cambios en la visión

 Lágrimas y orina de color anaranjado o pardo

 Salpullido

 Inflamación del hígado

Tuberculosis multirresistente

Se conoce como tuberculosis multirresistente a la causada por una cepa que no responde al tratamiento por lo menos con isoniacida y rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos de primera línea (estándar) más eficaces.

El origen de esta forma de la enfermedad está en el tratamiento incorrecto. En efecto, el tratamiento inapropiado con estos medicamentos, o el empleo de medicamentos de mala calidad, puede causar farmacorresistencia.

La enfermedad causada por bacilos resistentes no responde al tratamiento corriente de primera línea. No obstante, la forma multirresistente se puede tratar y curar con medicamentos de segunda línea. Aun así, hay pocas opciones y, además, los medicamentos recomendados no siempre se consiguen. El tratamiento prolongado necesario (hasta dos años de tratamiento) es más caro y puede producir reacciones adversas graves.

En algunos casos la farmacorresistencia puede ser peor. Esto es lo que se conoce como tuberculosis ultrarresistente, que solo responde a unos pocos medicamentos, incluso los antituberculosos de segunda línea más eficaces. (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD - OMS, 2014).