2011
CANCER DE MAMA: QUIMIOPREVENCION
QUIMIPREVENCION DEL CANCER DE MAMA
En el cáncer de mama las únicas intervenciones dirigidas a la prevención primaria que han sido evaluadas en estudios fase III son terapias hormonales que antagonizan el efecto del estrógeno endógeno, siendo el tamoxifeno y el raloxifeno los agentes que han probado su utilidad en la quimioprevención del cáncer mamario.
Estos agentes se recomiendan para mujeres de alto riesgo con edad 35 años. Se destaca que solo reducen el riesgo de cáncer de mama receptor de estrógeno (RE) positivo, no previniendo el desarrollo de cáncer mamario RE-negativo, responsable de aproximadamente el 30% de los cánceres mamarios en nuestra población.
Tamoxifeno
Existen 4 estudios fase III de quimioprevención con Tamoxifeno (20 mg/día v/o) comparado con placeo realizados en mujeres pre y posmenopáusicas.
Estos estudios muestran que el Tamoxifeno disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo RE-positivo y no invasivo en mujeres con un riesgo significativo y que el beneficio se extiende por al menos 10 años.
El efecto sobre la mortalidad por cáncer de mama es desconocido.
De acuerdo al metanálisis publicado en el 2003, la reducción del riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama con Tamoxifeno es del 38%, de desarrollar cáncer de mama invasivo RE-positivo del 42 % y no reduce el riesgo de cáncer de mama RE negativo.
En mujeres mayores de 50 años el Tamoxifeno se asocia a un riesgo aumentado de presentar cáncer de endometrio (RR 2.4), eventos tromboembólicos (RR 1.9), stroke (RR 1.82) y cataratas (RR 1.57)
Existe al momento poca información para mujeres con riesgo genético, si bien la estrategia podría beneficiar a mujeres portadoras de mutaciones BRCA2.
Raloxifeno
El Raloxifeno a la dosis de 60 mg/dia ha demostrado reducir el riesgo de cáncer de mama invasivo RE positivo en mujeres postmenopausicas en igual proporción que el Tamoxifeno ( RR:1.02; IC 95% 0.82-1.28). El tamoxifeno se asoció a un menor número de casos de carcinoma ductal in situ que el raloxifeno, no siendo la diferencia no fue
estadísticamente significativa.
Por otra parte, el Raloxifeno ha mostrado un mejor perfil de efectos adversos que el Tamoxifeno, con menor riesgo de eventos tromboembólicos, patología uterina benigna (incluyendo hiperplasia con atipías), histerectomías y cataratas. Si bien el cáncer de endometrio se observó menos frecuentemente en las pacientes tratadas con
raloxifeno, la diferencia no resultó estadísticamente significativa. El beneficio observado en el riesgo de fracturas fue equivalente al observado en las pacientes bajo tratamiento con Tamoxifeno.
Se desconoce el efecto de la quimioprevención con Raloxifeno sobre la mortalidad global o especifica por cáncer de mama.
Lasofoxifeno
El Lasofoxifeno, un SERM de 3ra generación, ha sido evaluado vs placebo en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis en un estudio que incluyó 8237 pacientes. Los resultados preliminares de este estudio, presentados recientemente durante el encuentro de St. Gallen 2009, muestran que el Lasofoxifeno a la dosis de 0.5 mg/día por 5 años reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama RE+ en un 81% (HR: 0.19 IC 0.07-0.56) sin aumento del riesgo de cáncer de endometrio y con una incidencia de eventos tromboembólicas similar al Tamoxifeno.
Inhibidores de aromatasa
Hay varios estudios en curso de quimioprevención con inhibidores de aromatasa ( ej MAP.3, STELLAR, IBIS II) en mujeres posmenopáusicas. En el 2011 se publican resultados de un estudio de quimioprevención con exemestano que incluyó 4560 pacientes postmenopáusicas con riesgo significativo de desarrollar cáncer de mama, sin mutaciones BRAC1-2, sin CDIS que fueron randomizadas a exemestano por 5 años vs placebo.
A 3 años se evidenció una reducción del 65% de la incidencia anual de cáncer de mama invasivo RRHH + HER2 – (incidencia anual 0.19% en el brazo con exemestano vs 0.55% en el brazo placebo). Es de destacar el corto período de seguimiento y que el exemestano no fue comparado con el tratamiento estándar (tamoxifeno o raloxifeno). Los efectos adversos fueron más frecuentes en las pacientes que recibieron exemestano (tuforadas de calor y artralgias) pero la tasa de fracturas, la incidencia de osteoporosis y eventos cardiovasculares fueron similares en ambos brazos (Goss PE et al.N Engl J Med 2011 Jun 23; 364:2381
Recomendaciones :
Considerar la quimioprevención en pacientes con riesgo aumentado de cáncer de mama, en especial en las portadoras de los siguientes factores de alto riesgo:
- Hiperplasia con atipía - Carcinoma lobulillar in situ
- Portadoras de genes de susceptibilidad o historia familar compatible con riesgo genético
estudios genéticos disponibles, los potenciales beneficios, riesgos y limitaciones del estudio genético y las alternativas de prevención primaria, incluyendo la cirugía y la quimioprevención.
En todos los casos, es fundamental discutir con la paciente todas las estrategias de prevención primaria disponibles, los riesgos y beneficios de la intervención propuesta y tener en cuenta si la expectativa de vida o los riesgos asociados a la presencia de comorbilidades justifican o no la intervención.
Opciones de quimioprevención
En la elección del tipo de agente a utilizar debe considerarse es estado menopáusico, las comorbilidades y en el caso de las pacientes postmenopáusicas si han sido histerectomizadas o no.
La duración óptima del tratamiento se desconoce. Las recomendaciones se basan en la duración del mismo en los estudios que demostraron beneficio.
1.- Pre y postmenopáusicas: Tamoxifeno (20 mg/d por 5 años).
Se asocia a riesgo aumentado de cáncer de endometrio, eventos tromboembólicas, stroke y cataratas.
Reduce el riego de fracturas osteoporóticas
2.- Postmenopáusicas: también puede considerarse el Raloxifeno (60 mg/d por 5 años).
Se asocia a menor riesgo de cáncer de endometrio, eventos tromboembólicos, stroke y cataratas, comparado con Tamoxifeno. Reduce el riego de fracturas osteoporóticas
Se desaconseja la administración de tamoxifeno o raloxifeno a pacientes con antecedentes personales de accidente isquémico transitorio (AIT), stroke, trombosis venosas profundas (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) y a las pocientes premenopáusicas que no utilizan un método efectivo de anticoncepción no hormonal.
Exemestano es una opción para las pacientes postmenopáusicas con contraindicación o intolerancia al tamoxifeno y al raloxifeno.
La utilización de otros SERMs o de inhibidores de aromatasa no se recomienda fuera de estudios clínicos.
En las pacientes no histerectomizadas se recomienda la realización de un control ginecológico previo al inicio del tratamiento y luego con una frecuencia anual o frente a la aparición de genitorragia. No hay evidencia suficiente para recomendar la ecografía ginecológica o la biopsia endometrial en mujeres que se encuentran asintomáticas.
2011