Una vez analizados los elementos centrales del discurso de los residentes sobre su formación, dedi- caremos este capítulo a algunos aspectos concretos de la misma en los que hasta el momento no hemos podido detenernos adecuadamente pese a que se debatiesen en los grupos. De hecho, no ha sido posible atender debidamente estos temas precisamente porque la percepción que los residentes tienen de los mismos se encuentra fuertemente mediatizada por las concepciones generales a las que se han con- sagrado los capítulos precedentes. Así pues, en este capítulo se profundizará en cuatro problemáticas específicas de la formación residencial: las rotaciones, los cursos del SSPA, la evaluación y el material para la formación y la investigación.
6.1. Rotaciones
Aunque ya se ha hablado de las rotaciones en otros capítulos, no está de más repasar la postura de los residentes acerca de las mismas. Gracias a las rotaciones, los internos adquieren una visión de conjunto tanto de su profesión como del SSPA, su perspectiva se amplía, su cultura sanitaria se enriquece, les permite trabajar con diferentes equipos, etc. Los residentes son conscientes de ello, de manera que la va- loración general de las rotaciones es, por lo general, muy positiva. Alguno de los asistentes comentó que incluso las rotaciones le habían resultado útiles para aclarar sus prioridades y escoger la especialidad más acorde a sus habilidades e intereses:
M: En mi caso nosotros rotamos por todos los equipos de salud mental, hospital de día, comunidad terapéutica, hospital infantil, adultos, agudos, crónicos… La verdad era una de las razones por las que hice la oposición e intente ser residente, porque no me decidía. Me gustaba la clínica en el sentido más amplio y... la verdad que para saber a qué te quieres dedicar o de qué puedes trabajar primero tienes que experimentarlo y vivirlo y trabajar en ello, porque puedes tener muchas ganas de trabajar con niños, por ejemplo, pero no tener aptitudes para eso. Entonces eso solo te das cuenta cuando trabajas con los niños y ves y dices: mira es que no tengo nada de paciencia, me gusta mucho pero..
Grupo 3
Ello no fue óbice para que los participantes manifestasen algunos problemas asociados a las rotacio- nes. En el capítulo 2 se vio como algunos de los MIR no encontraban útiles las rotaciones por atención primaria, puesto que no les ayudaban a formarse como especialistas. Aunque esta opinión se da sobre todo entre los médicos, puesto que es la medicina el campo en el que la especialidad cobra mayor im- portancia, también la encontramos en otros residentes. Quienes pensaban de esta forma abogaban por la voluntariedad de las rotaciones, es decir, porque sea el propio residente quien elija los servicios por los que quiere rotar, o al menos que pudiese decidir el tiempo dedicado a cada rotación:
M: Yo creo que debería ser el residente el que eligiera, o sea, no que se te impongan... tienes que rotar 4 meses aquí, 5 meses aquí obligatorio, sino que existiera más flexibilidad en decir, oye, pues a mi me interesa más la inmunología. Que no digo no rotar por sitios que no te gusten, sino que sea más flexible. Por lo menos en mi servicio son 3 rotaciones por año, establecidos los meses, todas las fechas, y es muy difícil salirte de ahí. Ya te digo, por más que pidas una rotación externa siempre tienes que ver el cuándo termina la rotatoria de antes, del siguiente, que te coincida la fecha y no se qué... También nosotros tenemos 6 meses libres de rotación para hacer lo que nos de la gana. Si te quieres dedicar al doctorado, si quieres hacer una rotación donde sea o si quieres repetir en algún laboratorio.
Pero siempre queda muy ajustado, nunca se te quedan 6, siempre te quedan 4, que tampoco en 4 meses te habitúas a hacer algo así nuevo...Yo creo que según los intereses de cada uno, ya cuando eres R4, según tus inquietudes profesionales, donde quieras acabar después...
Grupo 4
En nuestra opinión esto puede entrañar el riesgo de que el residente termine por rotar sólo por los servicios que le interesan respecto a su especialidad, perdiéndose algunas de las ventajas asociadas a las rotaciones, precisamente aquellas mencionadas más arriba y que los propios asistentes destacan. Quizá pueda concederse cierta autonomía al residente en la elección de las rotaciones o del tiempo dedicado a cada una de las mismas. Pero sería igualmente recomendable que se limitase a los últimos años de la residencia y siempre estableciendo como mínimo exigible que se rote por todos los servicios.
Otro problema de las rotaciones atañe precisamente a la diversidad de los servicios. Algunas rotacio- nes pueden aprovecharse menos por dar con adjuntos poco implicados en la formación de los residen- tes, o porque la calidad del servicio no es la mejor. Esta dificultad podría no ser tal, pues el residente tiene la posibilidad de realizar la rotación correspondiente a dicho servicio en otro centro, incluso en el extranjero. Mas algunos de los participantes se quejaron de no haber podido recurrir a esta opción, puesto que su servicio o la dirección de sus centros se lo habrían impedido, o al menos no les habrían dado facilidades para hacerlo. Sería pues deseable asegurar que todos los residentes puedan realizar rotaciones externas si es su deseo.
Finalmente, un tercer inconveniente asociado a las rotaciones debatido en los grupos fue la escasez de tiempo de algunas de ellas, lo que impediría que los residentes las aprovecharan tanto como les gustaría.
6.2. Cursos del SSPA
Los residentes reciben cursos de especialización impartidos por diferentes agentes del SSPA: el SAS, la Fundación IAVANTE, e incluso los propios hospitales o centros de salud. Esta cuestión fue profusamente debatida en los grupos, formulando los asistentes numerosas críticas a los mismos. La más habitual de todas ellas remite a la falta de interés que algunos de ellos merecen a los residentes, en especial aquellos más alejados de su función como futuros especialistas, como por ejemplo los relacionados con la gestión:
H: Sobre todo el de gestión ha sido lo peor de mi vida de verdad, la experiencia más poco gratifi- cante y más frustrante de toda mi vida. Ir a un sitio y que te suelte, se lo dije allí al profesor, era como si me fuera a la facultad de caminos y me metiera en ciencias de los materiales y me dijeran: bueno vamos a dar cinco horas de ciencias de los materiales, y me tienes que hacer un trabajo exhaustivo sobre ciencia de los materiales. Y yo dijera: ¿pero de qué estamos hablando?, esto yo no lo he visto en la vida. Igual, era la misma sensación, un curso de gestión que te dan ahí cuatro notas que no tienen… o sea que no sacas una idea clara de, ni siquiera de que va, de lo que es la calidad, y luego te dicen: tienes que hacer un trabajo.
Grupo 2
Por ello, algunos residentes plantearon la posibilidad de que todos los cursos fuesen optativos, de modo que cada interno escogiera sólo aquellos que le interesasen. Aquí volvemos a encontrarnos con el mismo problema de las rotaciones. Si se dejase una completa libertad a los residentes para que eligiesen sólo aquellos cursos en los que tuvieran interés, lo más probable es que muchos de ellos dejasen de realizar cursos que, aunque ellos crean que no necesitan, son fundamentales en su formación (la bioéti- ca puede ser un ejemplo muy significativo en este sentido). Quizá por ello resulte necesario mejorar la comunicación con los residentes, hacerles ver la utilidad de los cursos en lugar de limitarse a declarar obligatoria la asistencia a los mismos. Igualmente, es posible que sea necesario revisar tanto el conteni- do como la metodología docente de los mismos. Volviendo al ejemplo del curso de gestión, no todos los residentes renegaron del mismo, afirmando que estarían dispuestos a realizarlo si se rebajase su nivel de exigencia, en la medida en que se trata de un campo que desconocen. Parece pues razonable atender
esta petición y ajustar los contenidos de los cursos a las posibilidades de los residentes.
Una crítica unánime de los internos no médicos a los cursos del SSPA, en especial los cursos obli- gatorios impartidos por el SAS, fue el hecho de que están pensados exclusivamente para los médicos. Teniendo en cuenta que la asistencia a los cursos del SAS es obligatoria para todos los residentes, esto conduce a situaciones del todo inapropiadas. Por ejemplo, que los FIR, que no tienen contacto directo con los usuarios, deban acudir a un curso de entrevista clínica, algo de lo que se dan cuenta hasta sus compañeros MIR. En suma, o se dispensa a los residentes no MIR de la asistencia a este tipo de cursos, o bien se replantea la organización de los cursos para que cada interno disponga de itinerarios adaptados a su especialidad. En cualquier caso el discurso de los residentes en este sentido parece ser un indicador claro de que la idea de formación en competencias no ha calado en su concepción de la residencia, lo que de nuevamente remite a una deconexión entre la política sanitaria y la formación residencial.
Otro problema asociado a los cursos del SSPA concierne a la organización de los mismos. Algunos residentes se lamentaron de haber hecho cursos cuyos contenidos eran redundantes. Los cursos son organizados por instituciones distintas, pero ninguna se preocuparía por saber qué cursos ha realiza- do cada residente, a pesar de que se les impone la asistencia a todos. Además, algunos de los cursos se impartirían a destiempo, restando su potencial utilidad para los residentes, como ejemplificaría el caso de un MIR al que envian a realizar un curso de entrevista clínica al final de su primer año, cuando ya tiene una experiencia acumulada de relación con los pacientes, en lugar de a comienzos del mismo. También fue motivo de críticas la diferencia de calidades entre los cursos, que llevó a los residentes a reclamar una mayor homogeneidad entre ellos.
A pesar de todo los residentes, sobre todo los MIR, valoran positivamente los cursos, en especial aquellos referentes a temáticas que no se tratan o se tratan insuficientemente en la carrera. Los cursos, dicen, son una buena idea. El problema es, como se ha dicho, la plasmación de esa idea. La redundancia de contenidos, la descoordinación entre las instituciones que los imparten, la diferencia de metodolo- gías, recursos y calidades entre unos y otros, su orientación casi exclusivamente médica o, como se adelantara en capítulos anteriores, la obligación de hacerlos fuera del horario laboral, restan a los cursos mucho del atractivo que pudieran tener a priori para los residentes. Como resultado, los internos termi- nan por valorar negativamente muchos de los cursos, considerándolos una pérdida de tiempo:
M: De verdad, yo cuando me senté ayer a dar el curso me sentí la persona más tonta del planeta, es que yo no entiendo que hago, un mes me he pasado viendo eso y ahora plantan haciendo lo mismo (…) Por ejemplo, cuando nosotros hicimos el curso ese de urgencias, parece que a nosotros nos lo dieron de distinta manera según el hospital. Porque eso lo ha estado contando antes, ella ha estado en Valme y lo de la entrevista médico-paciente, como yo he dicho antes de las simulaciones con actores y eso, ellos no lo tuvieron y nosotros en un curso de urgencias allí en el Rocío aprendimos a entubar, a coger vías centradas, a coger vías periféricas… Entonces ahora hacemos el siguiente modulo es “Relación médico-paciente”, yo ya lo he hecho, y después tuvimos un curso de RCP donde se ponen a entubar, pero es que no tiene ningún tipo de sentido. Y pierdo dos tardes y un mes conectada al ordenador por el portal MIR.
Grupo 1
Así pues, parece que este es un aspecto en el que se debe mejorar mucho todavía.
6.3. Evaluación
En la entrevista mantenida durante la fase exploratoria con el jefe de formación de uno de los hospi- tales de referencia de Andalucía, el entrevistado afirnó que uno de los puntos débiles de la formación residencial lo constituye la evaluación de los conocimientos de los internos. Los tutores, continuaba el entrevistado, no siempre están seguros de que el residente termine el periodo habiendo aprendido todo lo necesario como para considerarle apto para desempeñar el trabajo propio de un profesional sanitario. Por esta razón, defendía la oportunidad de realizar exámenes prácticos al final de cada año de la resi- dencia, que evaluasen las aptitudes de los internos, tal y como se realizan en otros países europeos. El
residente que no aprobase un examen se vería obligado a repetir un año entero de residencia.
Los asistentes coincidieron en calificar negativamente el actual sistema de evaluación, consistente en que el responsable de cada servicio por el que rota el residente puntúe entre 1 y 3 una serie de dimen- siones que, en teoría, éste debe haber aprendido. Algunos de los participantes ni siquiera conocían este procedimiento, o no le veían utilidad alguna. Tampoco los tutores parecen tomarse demasiado en serio el sistema. Pero por encima de todo, el sistema de evaluación se encuentra deslegitimado a ojos de los residentes porque quien no te ha enseñado nada no tiene derecho a evaluarte:
H: A mí me parece una desfachatez total, que a tí intenten evaluarte por algo que no se han preocu- pado en toda tu formación de inculcártelo ni de… Y cerciorarte de que lo estas adquiriendo, o sea tú me vas a evaluar a mí de una formación que no me has dado, es decir que me la he proporcionado yo mismo y porque yo he estado pendiente, ¿entonces tú qué es lo que tienes que evaluar externamente? (…)
H: Es tan absurdo como si un adjunto viene y te dice: hoy me vas a pasar la consulta, tu solo, te vas y me pasas la consulta, y yo paso la consulta. Y al final de la consulta me dice: ahora te voy a examinar para ver si sabes pasar un consulta o no, es igual. Entonces, ¿con qué derecho vienes tu a examinarme a mí? O sea, cómo vas a evaluar mis conocimientos si no me los has dado, no tienes derecho, es un contrasentido…
Grupo 2
En efecto, para los residentes quienes hacen dejación de sus funciones como formadores, aquellos que no les han apoyado nunca, no tienen ninguna legitimidad para evaluarles. Parece pues obvio que el vigente sistema de evaluación debe cambiar, teniendo en cuenta que ni los tutores ni los internos lo consideran válido. Ahora bien, cuando se planteó a los participantes la alternativa de realizar un exa- men, el rechazo fue rotundo y unánime. La razón para hacerlo fue casi siempre la misma que esgrimen para descalificar el actual sistema de evaluación, es decir, el abandono de los tutores:
H: La necesidad de examen surge porque tu tutor no está contigo. Si tú tuvieras a tu tutor continua- mente contigo él sabría perfectamente lo que tú sabes y lo que no, cuando acabas la residencia: “este muchacho está perfectamente capacitado…”
H: Y se pondría las pilas y tu tutor estudiaría mucho más contigo.
M: Sabría perfectamente y te puede decir: “oye, te falta esto” Siempre que tuvieras una persona constantemente tú no tienes necesidad de una persona que esté así con la espada en plan….
Grupo 1
El examen es necesario sólo en la medida en que los tutores no se relacionan con los residentes, porque no los conocen. Por consiguiente no saben si realmente están adecuadamente cualificados. Aceptar el examen como método de evaluación supondría, por tanto, normalizar el statu quo, avalar el abandono de los residentes por parte de los tutores. Algo que, en buena lógica, resulta inaceptable para los internos. Por otro lado, los asistentes opinaron que la introducción de exámenes distorsionaría la formación residencial, ya que predispondría a los internos a estudiar para aprobarlos, no para aprender. Las únicas opciones que los residentes encuentran razonables son la evaluación contínua de los tutores y la autoevaluación, ya que para ellos el primer interesado en su formación sería el propio residente.
6.4. Material
Cuando preguntamos a los asistentes por el material disponible en sus centros de trabajo, se produjo un consenso bastante amplio, tanto en lo tocante a aquellos aspectos que consideran bien cubiertos, como a los que encuentran insuficientemente provistos. Respecto a los primeros, los participantes se mostraron muy satisfechos con la dotación de las bibliotecas, y con el acceso a documentación, infor- mación y revistas, en especial a través de Internet. En cambio, en opinión de los participantes hay dos
carencias de material que resultan especialmente perjudiciales para su formación y el desarrollo de su trabajo diario. Una de ellas refiere al material informático. Los internos coincidieron en afirmar que, para su sorpresa, en el SSPA los equipos informáticos resultan muy escasos. Hasta el punto que, en ocasiones, para trabajar con el ordenador deben esperar a que alguno de los adjuntos termine de utilizar el suyo. Por lo demás, el problema no sería sólo de cantidad, sino también de calidad. No sólo habrían pocos equipos, sino que muchos de los disponibles se encontrarían muy desfasados, con paquetes informáticos y sistemas operativos superados, sin puertos USB ni cargadores de CD Rom. En pleno siglo XXI, no parece que este sea un ambiente óptimo para la formación de los futuros profesionales sanitarios:
H: En mi caso por ejemplo en el Ruiz de Alda, de ordenadores y tal, que se supone que estas en una época de formación en la que tienes que buscar, en la que tienes... los ordenadores de residentes, de la sala o la biblioteca no tienen para introducir pen, a día de hoy tienen Windows 95, o sea creo que son cosas que hoy día porque... hoy poder meter un pen en un sitio es que...
M: Fundamental
M: A nosotros lo que nos da es el acceso interno al corro y no tengo ni para CD ni para pendrive ni... es una vergüenza
H: Tienes que ir con disquetes que ya no sabes ni donde se venden... (risas) Grupo 2
El segundo elemento que los asistentes echan de menos en sus centros es un espacio propio para los residentes: una habitación donde puedan reunirse, alojar su material, disponer de una biblioteca y or- denadores propios, estudiar, etc. Especialmente grave sería la ausencia de cuartos acondicionados para las guardias nocturnas de los MIR. Los asistentes a los grupos 1 y 2 criticaron duramente las condi- ciones en las que, según sus palabras, deben realizar los turnos de noche. Afirman que las habitaciones dispuestas para cambiarse y descansar no cuentan con lavabos ni duchas, ni con suficientes camas (en ocasiones ni siquiera con sábanas) las cuales, además, en momentos de saturación serían empleadas para alojar pacientes. Como en muchas otras ocasiones, los residentes sienten que este tipo de trato es una prueba de que ocupan el último lugar en la jerarquía del SSPA:
H: Nos gustaría tener una sala donde nosotros pues… para residentes, pero si muchos de nues-