La pancreatitis aguda se define como una autodigestión del páncreas debido a en- zimas liberadas en su intersticio y que generalmente ocurre sin alteración en sus funciones endocrinas y exocrinas. Su evolución es variable e impredecible, sien- do la forma necrótica hemorrágica la más grave, con una elevada mortalidad.
Etiología
La etiología de la pancreatitis aguda es variada: en 40% se asocia a padecimientos de las vías biliares (litiasis) y en 40% al alcoholismo; en menor proporción puede
Etiología de la pancreatitis aguda.
asociarse a traumatismo posoperatorio y a la canulación retrógrada del colédoco. También puede asociarse a medicamentos como corticoides, diuréticos y azatio- prina, y a enfermedades como hiperparatiroidismo e hiperlipidemia.
Cuadro clínico
Se caracteriza por dolor intenso y constante de aparición brusca y localizado en el abdomen superior, con irradiación hacia la espalda y acompañado de náuseas, vómitos y distensión abdominal; en casos graves se asocia a choque hipovolémi- co e insuficiencia respiratoria.
A la exploración el abdomen se encuentra sumamente doloroso, en la mayoría de los casos con discreta defensa muscular, pero en ocasiones ésta puede ser muy intensa y generalmente hay ausencia de los ruidos hidroaéreos. Se puede asociar a fiebre y taquicardia. En ocasiones se puede acompañar de ascitis, derrame pleu- ral, ictericia y tumoración abdominal palpable.
Diagnóstico
Se sospecha y fundamenta por los antecedentes y el cuadro clínico. Los análisis de laboratorio ayudan a su confirmación cuando la amilasa y la lipasa están eleva- das en más de cuatro veces por encima del nivel normal (600 UI/dL).
También se puede presentar leucocitosis, elevación de la glucemia y datos de hemoconcentración con aumento de las cifras de hemoglobina y hematócrito; en los casos hemorrágicos graves existe elevación de urea y creatinina, alteración
Editorial
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de las pruebas de funcionamiento hepático, trastornos de la coagulación y dismi- nución de los niveles de calcio sérico.
El ultrasonido puede mostrar crecimiento pancreático con necrosis intrapan- creática o extrapancreática, seudoquistes, presencia de litiasis en la vesícula o en las vías biliares y dilatación del colédoco. La tomografía axial computarizada da una estimación de la gravedad señalando claramente la extensión del edema o la necrosis, y es de utilidad para realizar una decisión quirúrgica. La radiografía de tórax puede mostrar atelectasias, derrame pleural, elevación del hemidiafragma izquierdo y neumonía basal. La radiografía simple de abdomen puede mostrar íleo paralítico, calcificaciones pancreáticas y litiasis biliar. La pancreatocolan- giografía retrógrada sólo debe realizarse cuando se sospeche etiología biliar.
El diagnóstico diferencial se debe establecer con todas las causas de abdomen agudo: perforación gastrointestinal, cólico biliar, infarto del miocardio y aneuris- ma de la aorta abdominal roto.
Tratamiento
El tratamiento general de la pancreatitis aguda dependerá de las causas desenca- denantes. En términos generales se recomienda reposo en cama, abstención de todo alimento por vía oral y colocación de una sonda nasogástrica. Se administra- rán líquidos parenterales, cuya cantidad puede llegar a ser considerable depen- diendo de la evolución del cuadro clínico. El dolor debe controlarse mediante analgésicos, teniendo en cuenta que los derivados morfínicos pueden producir espasmo de la papila de Vater. Los pacientes con pancreatitis de origen biliar o con fiebre de más de 39 _C deben recibir antibióticos. Se recomienda la adminis- tración de bloqueadores H2 y, cuando los niveles de calcio disminuyen, adminis- trar gluconato de calcio.
El paciente con pancreatitis aguda grave debe ser sometido a estricta vigilan- cia, control de la diuresis, succión gástrica continua y medición de la presión ve- nosa central. En caso de que muestre datos de choque o inestabilidad hemodiná- mica se administrará volumen con sustitutos de plasma, solución isotónica con glucosa y electrólitos, y en ocasiones albúmina.
Entre las medidas importantes a realizar está la vigilancia constante ante la po- sibilidad de desarrollar un síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, en cuyo caso se debe instituir apoyo ventilatorio.
El control de la evolución deberá realizarse en forma constante, tomando en cuenta el estado clínico y los signos vitales, el balance líquido, los niveles de cal- cio, de los electrólitos, la glucemia, las proteínas y las alteraciones de la coagula- ción. Según la evaluación clínica, los resultados de laboratorio, la ecografía, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de abdomen, si el paciente
progresa hacia la gravedad deberá valorarse la intervención quirúrgica, la cual se asocia a una elevada mortalidad.
En los casos cuya evolución es satisfactoria la alimentación oral se reinicia en tres a cuatro días después de que el paciente esté asintomático, a base de té, galle- tas y gelatina, para progresar a una dieta blanda sin grasas, café o alcohol. La complicación más frecuente de la pancreatitis aguda es el desarrollo de seudo- quistes, de los cuales 50% presentan una remisión espontánea en las siguientes seis semanas. En caso de persistencia de un seudoquiste, se puede puncionar bajo control radiológico, y en caso de que existan datos de infección se recomienda su drenaje quirúrgico. Cuando el quiste persiste y aumenta de tamaño, una vez que se establece la pared quística y el paciente se encuentre asintomático se debe intervenir quirúrgicamente. La pancreatitis aguda también puede complicarse con derrame pleural, absceso, sepsis, diabetes, estenosis duodenal, coagulopatía diseminada y síndrome respiratorio del adulto.