Después de que reconsideremos tu reclamo previo al servicio, si no estás de acuerdo con nuestra decisión, puedes solicitar a la OPM que la revise si sigues el Paso 3 del proceso para desacuerdos sobre reclamos que se detalla en la Sección 8 de este folleto.
Sección 4. Tus costos por servicios cubiertos
Esto es lo que tendrás que pagar de como desembolso directo por la atención cubierta que recibas:
Costos compartidos
Costos compartidos es el término general utilizado para hacer referencia a tus costos de desembolso directo (p. ej., deducible, coseguro y copagos) por la atención cubierta que recibes.Nota: Es posible que deba pagar la cantidad del deducible, coseguro o copago que corresponda a
su atención en el momento en que reciba los servicios.
Copago
Un copago es una cantidad fija de dinero que pagas al proveedor, al centro de salud, a la farmacia, etc. cuando recibes determinados servicios.Ejemplo: Si tiene la Opción Estándar cuando consulte a su médico Preferido, paga un copago de $25 por la visita al consultorio y luego nosotros pagamos el saldo correspondiente a la cantidad que autorizamos para la visita al consultorio. (Es posible que debas pagar por separado otros servicios que recibas mientras estés en el consultorio médico). Cuando vas a un hospital Preferido, pagas un copago de $350 por admisión. Luego nosotros pagamos el saldo correspondiente a la cantidad que autorizamos por los servicios cubiertos que recibas.
Los copagos no se aplican a los servicios y suministros que estén sujetos a un deducible o coseguro.
Nota: Si la cantidad facturada (o la cantidad autorizada por el Plan que los proveedores que
contratamos han acordado aceptar como pago total) es inferior a su copago, usted paga el monto menor.
Nota: Cuando el mismo profesional o proveedor de un centro de salud presta servicios de copago
múltiples en el mismo día, se aplica un solo copago por proveedor por día. Cuando los montos de copago son diferentes, se aplica el copago más alto. Puede que debas hacerte cargo de un copago aparte para algunos servicios.
Ejemplo: Si tiene la Opción Básica cuando visita el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital Preferido para servicios de tratamiento no urgentes, su copago es de $100 (consulte la página 113). Si también recibes un ultrasonido en el departamento de pacientes ambulatorios del mismo hospital el mismo día, no deberás hacerte cargo del copago de $40 por el ultrasonido (se muestra en la página116).
Deducible
Un deducible es una cantidad fija de gastos cubiertos en los que debes incurrir por determinados servicios cubiertos y suministros antes de que comencemos a pagar los beneficios por ellos. Las cantidades de los copagos y el coseguro no cuentan como parte de tu deducible. Cuando un servicio cubierto o suministro está sujeto a un deducible, solo cuenta como parte de tu deducible la cantidad autorizada por el Plan para el servicio o suministro que luego pagarás.En la Opción Estándar, el deducible por año calendario es de $350 por persona. Después del pagar el monto del deducible para un individuo, los servicios cubiertos son pagaderos para esa persona. En virtud de una inscripción en el plan para el Solicitante y una persona, ambos
miembros de la familia deben hacerse cargo del deducible individual. En virtud de una inscripción en el plan del Solicitante y su familia, una persona puede pagar el deducible individual, o todos los deducibles individuales de todos los miembros de la familia se consideran pagados cuando los deducibles se combinen y el monto alcance $700.
Nota: Si la cantidad facturada (o la cantidad autorizada por el Plan que los proveedores que
contratamos han acordado aceptar como pago total) es inferior al saldo pendiente de su deducible, usted paga el monto menor.
Ejemplo: Si la cantidad facturada es de $100, el proveedor tiene un acuerdo con nosotros para aceptar $80, y usted no ha pagado ningún monto como parte de su deducible por año calendario de la Opción Estándar, debe pagar $80. Aplicaremos $80 a cuenta de tu deducible. Comenzaremos a pagar beneficios cuando el saldo pendiente de tu deducible por año calendario de la Opción Estándar ($270) haya sido pagado.
Nota: Si cambia de planes durante la Inscripción Abierta y la fecha de entrada en vigencia de su nuevo plan es posterior al 1.º de enero del año siguiente, no es necesario que comience un nuevo deducible según su plan anterior entre el 1.º de enero y la fecha de entrada en vigencia de su nuevo plan. Si cambias de plan en otro momento del año, debes comenzar con un nuevo deducible en tu nuevo plan.
En la Opción Básica, no hay deducible por año calendario.
Coseguro
Un coseguro es el porcentaje de la cantidad autorizada por el Plan que debes pagar por tu atención. Tu coseguro se basa en la cantidad autorizada por el Plan o la cantidad facturada, la que sea menor. Únicamente en la Opción Estándar, el coseguro no comienza hasta que alcanzas tu deducible por año calendario.Ejemplo: Paga el 15 % de la cantidad autorizada por el Plan en la Opción Estándar para equipos médicos duraderos obtenidos de un proveedor Preferido, una vez que alcance su deducible por año calendario de $350.