atención médica que tomó nuestro plan)
Términos legales
Una apelación al plan por una decisión de cobertura de atención médica se denomina
“reconsideración” del plan.
Paso 1: Puede comunicarse con nosotros y presentar su apelación. Si su salud
requiere de respuesta rápida, tiene que pedir una “apelación rápida”.
Lo que debe hacer
Para iniciar la apelación, usted, su médico o su representante tienen que
comunicarse con nosotros. Para obtener más información sobre cómo comunicarse
con nosotros para cualquier propósito relacionado con la apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección con el título Cómo comunicarse con
nosotros cuando está solicitando decisiones de cobertura, realizando apelaciones o presentando una queja sobre su atención médica.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si solicita una apelación estándar, preséntela en una solicitud por escrito. o Si otra persona apela en su nombre nuestra decisión, y esa persona no es su
médico, su apelación debe incluir un formulario de Designación de representante donde se autoriza a esta persona a que lo represente. Para conseguir el formulario, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual) y pida un formulario de “Designación de representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-
Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en
www.SeniorCarePlus.com. Aunque podemos aceptar una solicitud de
apelación sin el formulario, no podemos comenzar o finalizar nuestra revisión hasta no recibirlo. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días
calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar la decisión sobre su apelación) se descartará su solicitud de apelación. Si esto ocurre, le enviaremos un aviso por escrito donde se explicará su derecho a pedir a la Organización de revisión independiente que revise nuestra decisión de rechazar su apelación. Si solicita una apelación rápida, presente la apelación por escrito o llame al
número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse
con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura, presenta una apelación o realiza una queja sobre su atención médica).
Tiene que presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario después de la fecha del aviso escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple esta fecha límite y tiene un buen motivo, le podemos dar más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buen motivo para incumplir la fecha límite pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le brindamos
información incompleta o incorrecta sobre la fecha límite para solicitar una apelación. Puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica, y agregar
más información para fundamentar su apelación.
o Tiene derecho a pedirnos copia de la información sobre su apelación. Tenemos permitido cobrarle un cargo por la copia y envío de esta información.
o Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” (puede llamarnos para solicitarla)
Términos legales
Una “apelación rápida” también se llama
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si apela una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que aún no recibió, usted o su médico deben decidir si necesita una “apelación rápida”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los que se necesitan para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para pedir una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se indican anteriormente en esta sección). Si su médico nos informa que su salud requiere de una “apelación rápida”, le daremos
una apelación rápida.
Paso 2: Consideramos su apelación y le comunicamos una respuesta.
Cuando nuestro plan revisa su apelación, repasamos otra vez cuidadosamente toda la información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud.
Obtendremos más información si la necesitamos. Es posible que nos comuniquemos con usted, o con su médico, para obtener más información.
Fechas límite para una “apelación rápida”
Cuando usamos las fechas límites rápidas, tenemos que comunicarle nuestra respuesta
dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le
comunicaremos la respuesta antes de ese plazo si su salud exigiera que lo hagamos. o No obstante, si pide más tiempo, o si necesitamos más información que pueda
beneficiarlo, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos unos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito.
o Si no le comunicamos una respuesta dentro de las 72 horas, (o al final del plazo extendido, si nos tomamos días adicionales) debemos remitir su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en forma automática, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de esta organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, tenemos que autorizar o prestar la cobertura que hemos acordado prestar dentro de las 72 horas después de recibida su apelación.
Si rechazamos todo o parte de su solicitud, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde informaremos que hemos enviado su apelación automáticamente a la Organización de revisión independiente para una Apelación de Nivel 2.
Fechas límite para una “apelación estándar”
Si aplicamos las fechas límites estándar, tenemos que comunicarle nuestra respuesta
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
trata sobre la cobertura de servicios que no recibió aún. Le comunicaremos nuestra decisión antes de ese plazo si su salud exigiera que lo hagamos.
o No obstante, si pide más tiempo, o si necesitamos más información que pueda beneficiarlo, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos unos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito.
o Si cree que no debemos tardar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tardar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a esta dentro de las 24 horas. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).
o Si no le comunicamos una respuesta dentro de la fecha límite anterior, (o al final del plazo extendido, si nos tomamos días adicionales) debemos remitir su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, tenemos que autorizar o prestar la cobertura que hemos acordado prestar dentro de los 30 días calendario después de recibida su apelación.
Si rechazamos todo o parte de su solicitud, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde informaremos que hemos enviado su apelación automáticamente a la Organización de revisión independiente para una Apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza todo o parte de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando rechazamos su apelación,
estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de revisión
independiente”. Cuando lo hacemos, significa que su apelación pasará al siguiente
nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.