Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)
Aviso anual de los cambios para 2018
Actualmente, está inscrito como asegurado del plan Value Rx Enhanced (HMO). El próximo año habrá algunos cambios en los beneficios y costos del plan. Este manual le informa acerca de los
cambios.
Tiene un plazo del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su
cobertura de Medicare para el próximo año.
Qué debe hacer ahora
1. PREGUNTE: Qué cambios le corresponden
Verifique los cambios en nuestros costos y beneficios para ver si le afectan. Es importante que verifique su cobertura ahora para asegurarse de cumplir con sus necesidades el próximo año.
¿Los cambios afectan los servicios que usa?
Consulte la Sección 1 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan.
Verifique en el manual los cambios a nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le afectan. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos?
¿Se encuentran sus medicamentos en un nivel diferente, con un costo compartido diferente?
¿Alguno de sus medicamentos tiene nuevas restricciones, como la necesidad de obtener nuestra aprobación antes de que surta su medicamento?
¿Puede seguir usando las mismas farmacias? ¿Hay cambios en el costo por usar esta farmacia?
Revise la Lista de medicamentos 2018 y consulte la Sección 1.6 para obtener más información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos.
Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. ¿Están sus médicos en nuestra red?
Considere todos los costos de sus servicios de atención médica. ¿Cuál será su gasto de bolsillo para los servicios y los medicamentos con receta que usa regularmente?
¿Cuánto gastará por su prima y deducibles del seguro médico?
¿Cómo se comparan los costos totales del plan con otras opciones de cobertura de Medicare?
Reflexione si está satisfecho con nuestro plan.2. COMPARE: Obtenga información sobre otras opciones de planes
Verifique la cobertura y los costos de planes en su área. Use la función de búsqueda personalizada del Buscador de planes de Medicare en el sitio web https://www.medicare.gov. Haga clic en “Buscar planes de medicamentos y de salud”.
Revise la lista en el dorso de su manual Medicare y Usted.
Consulte la sección 3.2 para obtener más detalles sobre sus opciones.
Una vez que reduzca sus opciones a un plan preferido, confirme sus costos y su cobertura en el sitio web del plan.3. ELIJA: Decida si desea cambiar de plan
Si desea mantener el plan Value Rx Enhanced (HMO), no tiene que hacer nada. Permanecerá en el plan Value Rx Enhanced (HMO).
Para cambiarse a un plan diferente que se adapte mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.
4. INSCRÍBASE: Para cambiar de plan, inscríbase en un plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de 2017.
Si no se inscribe antes del 7 de diciembre de 2017, conservará el plan Value Rx Enhanced (HMO).
Si se inscribe antes del 7 de diciembre de 2017, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2018.
Llame a Servicio al Cliente al 775-982-3112 o de manera gratuita al 888-775-7003 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal de retransmisión de mensajes al 7-1-1). El horario de atención es de lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 15 de octubre de 2017 al 14 de febrero de 2018) y de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (del 15 de febrero de 2018 al 14 de octubre de 2018). Este documento está disponible en español de manera gratuita.
ATENCION: Si habla español, servicios de asistencia lingüística están disponible para usted sin cargo alguno. Llame al 1-888-775-7003 (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711).Servicios al cliente también tiene servicios gratuitos de traducción para los que no hablan inglés.
Esta información se encuentra disponible en distintos formatos, incluidos español y otros idiomas, así como en letras grandes y en formato Braille. Comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.
La cobertura que abarca este plan cumple con los requisitos como cobertura
esencial mínima (MEC, en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad
compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, en inglés) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información.
Acerca del plan Value Rx Enhanced (HMO)
Senior Care Plus es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato.
Cuando este manual dice “nosotros”, “nos”, o “nuestro” significa Senior Care Plus. Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” significa el plan Value Rx Enhanced (HMO). Los beneficios, la prima, el deducible y/o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1
de enero de 2019.
Resumen de costos importantes para 2018
La tabla que está a continuación compara los costos de 2017 y 2018 del plan Value Rx Enhanced (HMO) en distintas áreas importantes. Tenga en cuenta que esto solamente es un resumen de
los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de los cambios y verificar la
Evidencia de Cobertura adjunta para saber si otros costos o beneficios le afectan.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Prima mensual del plan*
* Su prima puede ser más alta o más baja que este monto. Consulte la Sección 1.1 para obtener más detalles.
$40 $45
Gasto máximo de bolsillo
Esto será lo máximo que pagará de gasto de bolsillo para sus servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles).
$3,400 por año $3,400 por año
Visitas al consultorio del médico
Visitas de atención médica básica:
$15 por visita
Visitas al especialista: $45 por visita
Visitas de atención médica básica:
$0 por visita a PCP
“designado” selecto que forman parte de la red.
$10 por visita a todos los
demás PCP que forman parte de la red
Visitas al especialista: $45 por visita
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año) Estadías en hospital para
pacientes hospitalizados
Incluye hospitales de atención de largo plazo, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda para pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios en hospitales para pacientes hospitalizados. La atención en hospitales para pacientes hospitalizados comienza el día en el que es admitido formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior a que le den el alta es su último día como paciente hospitalizado.
$275 por día (1 a 4 días) $275 por día (1 a 5 días)
Cobertura de
medicamentos con receta de la Parte D
(Consulte la Sección 1.6 para obtener más detalles).
Copago/coseguro durante la Etapa de cobertura inicial (suministro de 30 días): Nivel 1 de pago por
medicamento: Copago de
$5
Nivel 2 de pago por medicamento: Copago de
$14
Nivel 3 de pago por medicamento: Copago de
$45
Nivel 4 de pago por medicamento: Copago de
$95
Nivel 5 de pago por medicamento: Coseguro del 33%
Nivel 6 de pago por medicamento: No ofrecido en 2017
Copago/coseguro durante la Etapa de cobertura inicial (suministro de 30 días): Nivel 1 de pago por
medicamento: Copago de
$5
Nivel 2 de pago por medicamento: Copago de
$14
Nivel 3 de pago por medicamento: Copago de
$47
Nivel 4 de pago por medicamento: copago de
$100
Nivel 5 de pago por medicamento: Coseguro del 33%
Nivel 6 de pago por medicamento: Copago de
Aviso anual de los cambios para 2018
Índice
Resumen de costos importantes para 2018 ... 1
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año ... 4
Sección 1.1: Cambios en la prima mensual ... 4
Sección 1.2: Cambios en el gasto máximo de bolsillo... 4
Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud ... 5
Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias ... 5
Sección 1.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos ... 6
Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D ... 8
SECCIÓN 2 Cambios administrativos ... 12
SECCIÓN 3 Decidir qué plan elegir ... 12
Sección 3.1: Si decide permanecer en el plan Value Rx Enhanced (HMO) ... 12
Sección 3.2: Si desea cambiar de plan ... 12
SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan ... 13
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ... 13
SECCIÓN 6 Programas que lo ayudan a pagar por sus medicamentos con receta ... 14
SECCION 7 ¿Tiene preguntas? ... 15
Sección 7.1: Cómo recibir ayuda por parte del plan Value Rx Enhanced (HMO) ... 15
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año
Sección 1.1: Cambios en la prima mensual
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Prima mensual
(También tiene que seguir pagando su prima del plan de salud de la Parte B de Medicare).
$40 $45
Su prima mensual será superior si debe pagar una multa por inscripción tardía de por vida en la Parte D por no tener otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también denominada “cobertura válida”) durante 63 días o más si se inscribe en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare en el futuro.
Si posee un ingreso mayor, es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno para la cobertura de su medicamento con receta de Medicare. Su prima mensual del plan será menor si recibe la “Ayuda Adicional” para sus costos de
medicamentos con receta.
Sección 1.2: Cambios en el gasto máximo de bolsillo
Para protegerle, Medicare exige que todos los planes de salud limiten la cantidad de “gastos de bolsillo” que debe realizar durante el año. Este límite se denomina “gasto máximo de bolsillo”. Una vez que llegó a ese monto, por lo general, no debe pagar nada por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B durante el resto del año.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Gasto máximo de bolsillo
Sus costos para los servicios médicos cubiertos (como, por ejemplo, los copagos) cuentan dentro del monto máximo de bolsillo.
Su prima del plan de salud y sus costos por los medicamentos con receta no cuentan dentro del monto máximo de bolsillo.
$3,400 por año Sin cambios para 2018.
Una vez que haya pagado $3,400 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B, no deberá pagar nada más por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B durante el resto del año calendario.
Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud
Existen cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio web, www.SeniorCarePlus.com, encontrará el Directorio de proveedores actualizado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo postal.
Verifique el Directorio de proveedores y farmacias del año 2018 para corroborar si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales,etc.) forman parte de nuestra red.
Es importante que sepa que realizaremos cambios a los hospitales, médicos, especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan durante el año. Existen varios motivos por los que su proveedor de servicios de salud puede abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandonan el plan, usted tendrá determinados derechos y protecciones que se resumen a
continuación:
Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le proporcionemos acceso ilimitado a médicos y especialistas calificados.
Haremos nuestro mayor esfuerzo para proporcionarle un aviso de al menos 30 días en el que le comunicaremos que su proveedor está por abandonar el plan, para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor.
Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor de servicios médicos calificado para seguir gestionando sus necesidades de atención médica.
Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y nosotros
colaboraremos con usted para asegurar que no se interrumpa dicho tratamiento que está recibiendo, el cual es necesario por razones médicas.
Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para remplazar a su proveedor, o que no se está administrando su cuidado de forma adecuada, usted tiene el derecho de presentar una apelación sobre nuestra decisión.
Si sabe que su médico o especialista está por abandonar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención médica.
Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias
Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia a la cual acude. Los planes de Medicare incluyen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si son surtidos en las farmacias de nuestra red. Existen cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web,
www.SeniorCarePlus.com, encontrará el Directorio de proveedores actualizado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo postal. Revise
Sección 1.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios
médicos
Cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos el próximo año. La
información que figura a continuación describe dichos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar usted), en su Evidencia de cobertura 2018.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Visitas al proveedor de atención
primaria
Usted paga un copago de $15 por visita a PCP que forman parte de la red.
Usted paga un copago de $0 por visita a PCP “designado” selecto que forman parte de la red. Usted paga un copago de $10 por visita a todos los demás PCP que forman parte de la red.
Atención
hospitalaria para pacientes
hospitalizados
Usted paga un copago de $275 por día para los días 1 a 4.
Usted paga un copago de $275 por día para los días 1 a 5.
Atención en la sala de emergencias
Usted puede pagar un copago de
$75 por visita.
Usted paga un copago de $80 por visita.
Atención médica inmediata
Usted paga un copago de $30 por visita a instalaciones que forman parte de la red.
Usted paga un copago de $60 por visita a instalaciones que no forman parte de la red.
Usted paga un copago de $30 por visita a instalaciones que forman parte de la red.
Usted paga un copago de $65 por visita a instalaciones que no forman parte de la red.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año) Radiografías y pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios
Usted paga un copago de $50 por cada visita para radiografía cubierta por Medicare.
Usted paga un copago de $75 por cada visita para tomografía computarizada cubierta por Medicare.
Usted paga un copago de $100 por cada visita para MRI, PET y medicina nuclear cubierta por Medicare.
Usted paga un copago de $60 por cada visita para radiografía cubierta por Medicare.
Usted paga un copago de $90 por cada visita para tomografía computarizada cubierta por Medicare.
Usted paga un copago de $120 por cada visita para resonancia magnética (MRI, en inglés), tomografía por emisión de positrones (PET, en inglés) y medicina nuclear cubierta por Medicare.
Cobertura de servicios para el cuidado dental
Usted paga una prima del plan adicional de $40 por mes por el Paquete
integral para servicios para el cuidado dental 70.
Usted paga una prima del plan adicional de $45 por mes por el Paquete
integral para servicios para el cuidado dental 100
opcional.
Los paquetes integral para
servicios para el cuidado dental 70 e integral para servicios para el cuidado dental 100 opcionales
no están cubiertos en 2018. La cobertura de servicios dentales preventivos está incluida en su plan sin costo adicional de la prima.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año) Beneficio para el
buen estado físico
El beneficio para el buen estado físico no está cubierto.
Senior Care Plus ofrece una participación en un gimnasio en instalaciones con gimnasio seleccionadas, dentro de nuestra área de servicio para los
asegurados activos que estén inscritos en el plan Value Rx Enhanced (HMO). Visite www.SeniorCarePlus.com para obtener información sobre cómo inscribirse en este beneficio o comuníquese con Servicio al Cliente al 775-982-3112. Las instalaciones participantes pueden cambiar durante el año del plan.
Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de
la Parte D
Cambios en nuestra Lista de medicamentos
Nuestro listado de medicamentos cubiertos se denomina “Lista de medicamentos”. En este sobre encontrará instrucciones sobre cómo obtener y/o acceder a una copia de nuestra Lista de
medicamentos.
Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos los cambios en los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para
determinados medicamentos. Verifique la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus
medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si existirán algunas restricciones.
Si algún cambio en la cobertura de los medicamentos le afecta, usted puede:
Hablar con su médico (u otra persona que receta) y pídale al plan que haga una
excepción para que cubra el medicamento. Alentamos a los asegurados actuales a que
pidan una excepción antes del próximo año.
o Para obtener más información sobre lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura]) o llame a Servicio al Cliente.
Hablar con su médico (o la persona que receta) para encontrar otro medicamento que cubra el plan. Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de
En algunas situaciones, se nos exige que cubramos, por una sola vez, un suministro provisional de un medicamento que no está en la lista durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o durante los primeros 90 días de participación para evitar un lapso en la terapia. (Para obtener más detalles acerca de cuándo puede obtener un suministro provisional y cómo puede pedir uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Al obtener un suministro de medicamentos provisional, debería hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se termine dicho suministro provisional. Puede cambiar por un medicamento diferente que esté cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento actual.
Si es un asegurado actual que cuenta con una excepción de la Lista de Medicamentos, el medicamento seguirá estando cubierto el próximo año. La excepción de la Lista de
Medicamentos es válida durante 12 meses desde la fecha de emisión. Si actualmente es un asegurado y el medicamento que usted toma se eliminará de la Lista de Medicamentos o se restringirá de algún modo el año próximo, le permitiremos que solicite una excepción de la Lista de Medicamentos por adelantado para el año próximo. Le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año próximo. Entonces, puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos el medicamento de la manera que usted desee para el próximo año. Le daremos una respuesta a su solicitud de excepción antes de que el cambio entre en vigencia.
Cambios en los costos de los medicamentos con receta
Nota: Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos (“Ayuda Adicional”),
es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a usted. Le hemos enviado un folleto por separado, denominado el “Anexo de la
Evidencia de Cobertura para las personas que reciben la Ayuda Adicional para pagar sus
medicamentos con receta” (también denominado “Anexo para subsidio por ingresos bajos” [LIS, en inglés] o la “Cláusula adicional LIS”), que le informa acerca de los costos de sus
medicamentos. Si recibe la “Ayuda Adicional” y no ha recibido este anexo antes del 30 de septiembre de 2017, llame a Servicio al Cliente para pedir la “Cláusula adicional LIS”. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están en la Sección7.1 de este manual.
Existen cuatro “etapas de pago de los medicamentos”. Lo que paga por los medicamentos de la Parte D depende de la etapa de cobertura para medicamentos en la que se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas).
La información que figura a continuación muestra los cambios para el próximo año en las
primeras dos etapas: Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los asegurados no alcanza las otras dos etapas: Etapa de lapso en la cobertura o la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información sobre sus costos durante estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura).
Cambios en la etapa de deducible
Etapa 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no hay un deducible, esta etapa de pago no le aplica a usted.
Debido a que no hay un deducible, esta etapa de pago no le aplica a usted.
Cambios en su costo compartido en la Etapa de cobertura inicial
Para obtener detalles sobre el funcionamiento de los copagos y los coseguros, consulte la Sección 1.2 del Capítulo 6, Tipos de gastos de bolsillo que es posible que tenga que pagar por
Etapa 2017 (este año) 2018 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura
inicial
Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus
medicamentos y usted paga su
parte de dicho costo.
Los costos que aparecen en esta fila corresponden al suministro de un mes (30 días) cuando surta sus medicamentos con receta en una farmacia de la red con costo compartido estándar. Para obtener información sobre los costos de un suministro a largo plazo o de medicamentos con receta pedidos por correo, consulte la Sección 5 del Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura.
Hemos modificado el nivel de algunos de los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. Para saber si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos.
Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red con costo
compartido estándar:
Genéricos preferidos:
Usted paga $5 por receta médica.
Genéricos no preferidos:
Usted paga $14 por receta médica.
De marca preferida:
Usted paga $45 por receta médica.
De marca no preferida:
Usted paga $95 por receta médica.
Especializados:
Usted paga el 33% por receta médica.
De atención médica seleccionados:
No cubiertos en 2017 _____________________ Una vez que los costos totales de su medicamento han alcanzado $3,700, pasará a la siguiente etapa (Etapa de lapso en la cobertura).
Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red con costo
compartido estándar:
Genéricos preferidos:
Usted paga $5 por receta médica.
Genéricos no preferidos:
Usted paga $14 por receta médica.
De marca preferida:
Usted paga $47 por receta médica.
De marca no preferida:
Usted paga $100 por receta médica.
Especializados:
Usted paga el 33% por receta médica.
De atención médica seleccionados:
$2.50 por receta médica _____________________
Una vez que los costos totales de su medicamento han alcanzado $3,750, pasará a la siguiente etapa (Etapa de lapso en la cobertura).
Cambios en el lapso en la cobertura y las etapas de la cobertura para casos catastróficos
Las otras dos etapas de cobertura para los medicamentos, la Etapa del lapso en la cobertura y la Etapa de la cobertura para casos catastróficos, son para aquellas personas que tienen costos altos de medicamentos. La mayoría de los asegurados no alcanza la Etapa del lapso en la
cobertura o la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información sobre
sus costos durante estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 2 Cambios administrativos
El 1 de mayo de 2017, Senior Care Plus se mudó a una oficina en Reno. Visítenos en nuestra nueva ubicación en 10315 Professional Circle, Reno, NV 89521. Para ver un mapa detallado y recibir indicaciones, visite www.SeniorCarePlus.com.
La oficina de Carson City aún se encuentra en 911 Topsy Ln. #230.
SECCIÓN 3 Decidir qué plan elegir
Sección 3.1 – Si decide permanecer en el plan Value Rx Enhanced
(HMO)
Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se registra para un plan
diferente ni cambia su Programa Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como asegurado de nuestro plan para el año 2018.
Sección 3.2: Si desea cambiar de plan
Esperamos que siga siendo nuestro asegurado durante el próximo año, pero si desea cambiar para el año 2018, debe seguir estos pasos:
Paso 1: Obtenga más detalles y compare sus opciones
Puede inscribirse en un plan de salud diferente de Medicare,
-- o -- Puede cambiarse a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, deberá decidir si desea inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare.
Para obtener más detalles acerca de Original Medicare y de los diferentes tipos de planes de Medicare, lea el instructivo Medicare y usted 2018, llame a su Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (consulte la Sección 6) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).
También puede encontrar información sobre los planes en su localidad al usar el Buscador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite https://www.medicare.gov y haga clic en “Buscar planes de medicamentos y de salud”. En el presente documento, encontrará la
información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para los planes de Medicare.
Como recordatorio, Senior Care Plus ofrece otros planes de salud de Medicare y otros planes de medicamentos con receta de Medicare. Estos otros planes pueden ser diferentes con respecto a la cobertura, las primas del plan de salud mensuales y los montos de costos compartidos.
Paso 2: Cambiar su cobertura
Para cambiarse a un plan de salud diferente de Medicare, debe inscribirse en un plan nuevo. Su inscripción en el plan Value Rx Enhanced (HMO) se cancelará
automáticamente.
Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, debe inscribirse en un plan de medicamentos nuevo. Su inscripción en el plan Value Rx Enhanced (HMO) se cancelará automáticamente.
Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, entonces deberá:
o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita obtener más información sobre cómo debe hacer este trámite (los números de teléfono aparecen en la Sección 7.1 de este manual).
o – o – Comuníquese con el Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite la cancelación de su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan
Si desea cambiarse a un plan diferente o a Original Medicare para el año siguiente, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de 2018.
¿Se pueden realizar cambios en otros momentos del año?
En algunos casos, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por ejemplo, los miembros de Medicaid, los que reciben la “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos, los que tengan o dejen la cobertura de su empleador, y los que están fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura.
Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2018, y no le interesa la opción de su plan, puede cambiarse a Original Medicare entre el 1 de enero y el 14 de febrero de 2018. Para obtener más información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare
El Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP, en inglés) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Nevada, el SHIP se denomina Nevada SHIP (a través de la División de Servicios para la Vejez y Access to Healthcare Network).
El Nevada SHIP es independiente (no está vinculado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar
asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos en su localidad a las personas que tienen Medicare. Los consejeros de Nevada SHIP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y responder las preguntas sobre el cambio de plan. Puede llamar a Nevada SHIP al 877-385-2345 o al 800-307-4444. Puede averiguar más sobre Nevada SHIP visitando su sitio web
SECCIÓN 6 Programas que lo ayudan a pagar por sus medicamentos
con receta
Usted puede cumplir con los requisitos para recibir ayuda para pagar sus medicamentos con receta. A continuación enumeramos distintos tipos de ayuda:
“Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas que poseen ingresos limitados pueden cumplir con los requisitos para recibir la “Ayuda Adicional” para pagar sus costos de los medicamentos con receta. Si cumple con los requisitos, Medicare puede pagarle hasta un 75% o más de sus gastos para medicamentos, incluidos las primas mensuales para medicamentos con receta, deducibles anuales, y coseguros. Además, aquellos que cumplen con los requisitos no tendrán una multa por lapso en la cobertura o por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si usted cumple con los requisitos, llame:
o 800-MEDICARE (800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, entre las 7:00 a. m. y las 7:00 p. m. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
o Su Oficina estatal de Medicaid (solicitudes).
Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Nevada tiene un
programa denominado Programa Nevada Senior Rx and Nevada Disability Rx que ayuda a las personas a pagar los medicamentos con receta según sus necesidades financieras, edad o problema de salud. Para conocer más detalles sobre el programa, consulte el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (el nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 5 de este manual).
Asistencia de costos compartidos de los medicamentos con receta para las personas
que padecen de SIDA/VIH. El Programa de asistencia para medicamentos contra el
SIDA (ADAP, en inglés) ayuda a garantizar que las personas elegibles para recibir el ADAP que padecen de VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos contra el VIH que les salvarán la vida. Las personas tienen que cumplir con determinados criterios, incluidos prueba de residencia en el estado y de su estado de VIH, prueba de ingresos bajos según la definición del Estado y prueba de estar sin cobertura de seguro o tener cobertura no adecuada. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP cumplen con los requisitos para la asistencia del costo compartido de los medicamentos con receta mediante el Programa Ryan White sobre el VIH/SIDA de la Parte B (RWPB, en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Nevada. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame a Access to Healthcare Network (AHN) al 1-775-284-8989 o de manera gratuita al 1-877-385-2345.
SECCION 7 ¿Tiene preguntas?
Sección 7.1: Cómo recibir ayuda por parte del plan Value Rx
Enhanced (HMO)
¿Tiene alguna pregunta? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Servicio al Cliente al 775-982-3112 o de manera gratuita al 888-775-7003. (Solo los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal de retransmisión de mensajes al 7-1-1). Estamos disponibles para recibir llamadas de lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 15 de octubre de 2017 al 14 de febrero de 2018) y de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (del 15 de febrero de 2018 al 14 de octubre de 2018).
Lea su Evidencia de Cobertura 2018 (allí encontrará detalles sobre los costos y beneficios del próximo año)
Este Aviso anual de los cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus costos y beneficios para el año 2018. Para obtener detalles, consulte la Evidencia de Cobertura 2018 para el plan Value Rx Enhanced (HMO). La Evidencia de Cobertura es la descripción detallada y legal de sus beneficios del plan. Le explica sus derechos y las reglas que tiene que seguir para obtener los servicios y los medicamentos con receta cubiertos. Se incluyó una copia de la Evidencia de Cobertura en este sobre.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web en www.SeniorCarePlus.com. Le recordamos que nuestro sitio web posee la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestro listado de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).
Sección 7.2: Cómo recibir ayuda de Medicare
Para obtener más información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). Posee información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes en su localidad al usar el Buscador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para consultar la información acerca de los planes, visite https://www.medicare.gov y haga clic en “Buscar planes de medicamentos y de salud”).
Lea el manual Medicare y Usted 2018
Puede leer el manual Medicare y Usted 2018. Cada año durante el otoño, se envía por correo este manual a las personas que están en Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, los derechos y la protección de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este manual, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare
(https://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)
1 de enero al 31 de diciembre de 2018
Evidencia de Cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos con receta
de Medicare como asegurado del plan Value Rx Enhanced (HMO)
Este manual incluye información sobre su cobertura de servicios de atención médica y medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018. En él se explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos con receta que necesita. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, el plan Value Rx Enhanced (HMO), es ofrecido por Senior Care Plus. Cuando este manual dice “nosotros”, “nos”, o “nuestro” significa Senior Care Plus. Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” significa el plan Value Rx Enhanced (HMO).
Senior Care Plus es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato.
Este documento está disponible en español de manera gratuita.
ATENCION: Si habla español, servicios de asistencia lingüística están disponible para usted sin cargo alguno. Llame al 1-888-775-7003 (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711).
Llame a Servicio al Cliente al 775-982-3112 o de manera gratuita al 888-775-7003 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal de retransmisión de mensajes al 7-1-1). El horario de atención es de lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 15 de octubre de 2017 al 14 de febrero de 2018) y de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (del 15 de febrero de 2018 al 14 de octubre de 2018).
Esta información se encuentra disponible en distintos formatos, incluidos español y otros
idiomas, así como en letras grandes y en formato Braille. Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual). Comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.
Los beneficios, la prima, el deducible y/o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2019.
La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.
Evidencia de Cobertura 2018 Índice
Esta lista de capítulos y números de las páginas son su punto de partida. Consulte la primera página de cada capítulo para encontrar la información que necesita. Encontrará una lista
detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado ... 4
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este manual. Incluye información sobre los materiales que le enviaremos, la prima del plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de asegurado del plan y cómo mantener al día su registro de participación de asegurado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 22
Explica cómo comunicarse con nuestro plan, el plan Value Rx Enhanced (HMO), y con otras organizaciones, como Medicare, el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP, en inglés), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus
medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 40
Explica las cosas importantes que usted debe saber a fin de conseguir atención como asegurado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de servicios médicos de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tenga una emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar) ... 55
Detalla los tipos de atención médica que cubre el plan y los que no están cubiertos para los asegurados del plan. Explica la parte del costo que le corresponde pagar a usted por la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con
receta de la Parte D... 104
Explica las reglas a seguir para obtener sus medicamentos correspondientes a la Parte D. Indica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos del plan para saber qué medicamentos están cubiertos y cuáles no están cubiertos. Explica los diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos
medicamentos. Indica dónde puede surtir sus medicamentos con receta. Explica los programas del plan para la seguridad con respecto a los medicamentos y la administración de estos.
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D ... 127
Explica las tres (3) etapas de la cobertura de medicamentos (etapa de cobertura inicial, etapa de lapso en la cobertura, etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo afectan estas etapas lo que paga por sus medicamentos. Explica los seis (6) niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y nos informa qué debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos ... 146
Explica cómo y cuándo debe enviarnos una factura para solicitarnos que le rembolsemos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 154
Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como asegurado de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si cree que sus derechos no se han respetado.
Capítulo 9. Qué hacer en caso que tenga un problema o que quiera presentar una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 165
Explica paso a paso lo que usted, como asegurado de nuestro plan, debe hacer si tiene problemas o preocupaciones.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que usted cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales respecto de su cobertura por los medicamentos con receta y pedirnos que sigamos cubriendo la atención médica en el hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cobertura está terminando demasiado pronto.
Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otros problemas.
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan ... 221
Explica cómo y cuándo puede cancelar su participación en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su participación.
Capítulo 11. Avisos legales ... 230
Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ... 243
CAPÍTULO 1
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
SECCIÓN 1 Introducción ... 6
Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Value Rx Enhanced (HMO), que es un plan HMO de Medicare ... 6
Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura? ... 6
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ... 6 SECCIÓN 2 ¿Qué necesita para ser elegible para ser asegurado de un
plan? ... 7
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ... 7
Sección 2.2 ¿Qué significan la Parte A y la Parte B de Medicare? ... 7
Sección 2.3 Esta es el área de servicio para el plan Value Rx Enhanced (HMO) ... 7
Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residente legal ... 8 SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le proporcionaremos? ... 8
Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado del plan: utilícela para conseguir todos los
servicios médicos y medicamentos con receta cubiertos ... 8
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los
proveedores y las farmacias de la red del plan ... 9
Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan ... 10
Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informa con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos con receta de la Parte D ... 10 SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan Value Rx Enhanced (HMO) ... 11
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ... 11 SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D? ... 12
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ... 12
Sección 5.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ... 12
Sección 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse en forma tardía y no tener que pagar la multa ... 13
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción
tardía de la Parte D? ... 14 SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a
sus ingresos? ... 14
Sección 6.1 ¿Quién debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a los
ingresos? ... 14
Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? ... 14
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D? ... 15
Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? ... 15 SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual ... 15
Sección 7.1 Hay varias formas en las que puede pagar la prima de su plan ... 16
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado el registro de participación de su
plan ... 18
Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tenemos información precisa sobre usted... 18 SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica
personal ... 19
Sección 9.1 Garantizamos que su información médica esté protegida ... 19 SECCIÓN 10 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ... 20
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Value Rx Enhanced (HMO), que es un plan HMO de Medicare
Usted está cubierto por Medicare y decidió recibir su atención médica de Medicare y su cobertura de medicamentos con receta mediante nuestro plan, el plan Value Rx Enhanced (HMO).
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. El plan Value Rx Enhanced (HMO) es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa organización para el mantenimiento de la salud) que está aprobado por Medicare y es administrado por una empresa privada.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura?
Este manual de Evidencia de Cobertura explica cómo obtener su atención médica de Medicare y medicamentos con receta cubiertos mediante nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que paga como asegurado del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los servicios y la atención médica y a los medicamentos con receta que usted tiene disponibles como asegurado del plan Value Rx Enhanced (HMO).
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Lo alentamos a ahorrar un poco de tiempo y examinar detenidamente este manual de Evidencia de cobertura.
Si se encuentra confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo el plan Value Rx Enhanced (HMO) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos), y cualquier
notificación que reciba de parte nuestra acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato es válido durante los meses en los que esté inscrito en el plan Value Rx Enhanced (HMO) entre el 1.º de enero y el 31 de diciembre de 2018.
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios del plan Value Rx Enhanced (HMO) después del 31 de diciembre de 2018. También podemos dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2018.
Medicare tiene que aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Value Rx Enhanced (HMO) todos los años. Usted puede continuar obteniendo la cobertura de Medicare como asegurado de nuestro plan siempre y cuando elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Qué necesita para ser elegible para ser asegurado
de un plan?
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para participar en nuestro plan siempre y cuando suceda lo siguiente: Usted tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 explica la Parte A y la
Parte B de Medicare).
-- y -- viva dentro de nuestra área geográfica de servicios (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio).
-- y -- sea un ciudadano de los Estados Unidos o se encuentre legalmente en los Estados Unidos.
-- y -- no tenga una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, en inglés), con algunas excepciones, por ejemplo si desarrolla ESRD cuando todavía es asegurado de un plan que ofrecemos, o cuando fue asegurado de un plan diferente que finalizó.
Sección 2.2 ¿Qué significan la Parte A y la Parte B de Medicare?
La primera vez que se inscribió en Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios prestados por los hospitales (para los servicios de pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio).
La Parte B de Medicare es para otros servicios médicos (por ejemplo, para servicios médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (por ejemplo, equipo médico duradero [DME, en inglés] y suministros).
Sección 2.3 Esta es el área de servicio para el plan Value Rx Enhanced (HMO)
Aunque Medicare es un programa federal, el plan Value Rx Enhanced (HMO) solo está disponible para las personas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo asegurado de nuestro plan, debe seguir residiendo en el área de servicio del plan. A continuación, se describe el área de servicio.
Nuestra área de servicio es el Condado de Washoe, Nevada.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual). Cuando se mude, tendrá un Período de
Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar.
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarlo. Podrá encontrar números de teléfono e información de contactos del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residente legal
Un asegurado del plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o residente legal de los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) le notificará al plan Value Rx Enhanced (HMO) si usted no es elegible para seguir estando asegurado sobre esta base. El plan Value Rx Enhanced (HMO) debe cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales le proporcionaremos?
Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado del plan: utilícela para conseguir todos los servicios médicos y medicamentos con receta cubiertos
Mientras sea asegurado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de asegurado para nuestro plan siempre que obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y por los medicamentos con receta que obtiene en las farmacias de la red. También puede mostrarle al proveedor su tarjeta de Medicaid, si corresponde. Aquí presentamos una tarjeta de asegurado a modo de ejemplo para mostrarle cómo sería la suya:
Siempre y cuando sea asegurado de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación
clínica de rutina y servicios para pacientes con enfermedades terminales). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso que la necesite más adelante.
Aquí explicamos por qué esto es tan importante: Si recibe servicios cubiertos por el plan con
su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de asegurado del plan Value Rx Enhanced (HMO) mientras es un asegurado del plan, es posible que deba pagar el costo total.
Teléfono: 775-982-3112 o 888-775-7003 (Servicio estatal de retransmisión de mensajes TTY 7-1-1) Línea directa de salud: 775-982-5757 o 888-324-3243
Envíe las reclamaciones médicas a: N.º de identificación de pagador de EDI: 88023
Value Rx Enhanced
N.º de asegurado: 1234567890 Fecha de entrada en vigor: 01/01/2018 Nombre: JOHN DOE
PCP: TANNER, JACOB MD
Consultorio de atención médica básica: $15 Ginecólogo-obstetra: $15
Emergencias: $80
Incluye lo siguiente: Servicios dentales, para el cuidado de la vista y de la audición preventivos
Teléfono: 775-123-4567 Consultorio del especialista: $45 Atención médica inmediata:
$30/$65
O envíelas por correo postal a la siguiente
(HMO)N.° DE IDENTIFICACIÓN: 1234567890 Genéricos preferidos: $5 (30) Genéricos no preferidos: $14 (30) De marca preferida: $47 (30) De marca no preferida: $100 (30) Genéricos preferidos: $12.50 (90) Genéricos no preferidos: $35 (90) De marca preferida: $117.50 (90) De marca no preferida: $250 (90)
Servicio al Cliente de MedImpact: 800-681-9585 TTY: Servicio de retransmisión de mensajes - 7-1-1 o www.MedImpact.com
Envíe las reclamaciones por fax a Rx al número: 858-549-1569 1569
Envíe las reclamaciones a Rx a: MedImpact Healthcare PO Box 509108, San Diego, CA 92150-9108
H2960/004 RxBIN: 015574 RxPCN: ASPROD1 RxGrp: HTH05
Si su tarjeta de asegurado está dañada, se le perdió o se la robaron, comuníquese con Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual).
Debido a que los servicios dentales preventivos están incluidos en su plan, también recibirá una tarjeta de identificación aparte de Delta Dental. Delta Dental administra los beneficios de servicios dentales en nombre de Senior Care Plus. A continuación, le presentamos una tarjeta de identificación dental a modo de ejemplo para mostrarle cómo sería la suya. Si tiene preguntas sobre la cobertura de servicios dentales, llame directamente a Delta al 855-643-8513 (TTY: 7-1-1).
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los proveedores y las farmacias de la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias indica los proveedores, farmacias y suministradores de equipo médico duradero que forman parte de nuestra red.
¿Qué significa “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos
médicos, suministradores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de atención médica que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido de un plan como pago total. Acordamos que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los asegurados de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores y suministradores se encuentra disponible en nuestro sitio web en www.SeniorCarePlus.com.
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Como asegurado de nuestro plan, puede elegir recibir atención de proveedores que no forman parte de la red. Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores que forman parte de la red y de proveedores que no forman parte de la red, siempre y cuando estos servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. No obstante, si utiliza un proveedor que no forma parte de la red, es posible que su parte de los costos por sus servicios cubiertos sea mayor. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica.
¿Qué significa “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas para los asegurados de nuestro plan.
¿Por qué necesita informarse sobre las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red a la que desea acudir. Existen cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web, www.SeniorCarePlus.com, encontrará el Directorio de proveedores y farmacias
actualizado. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2018 para ver qué farmacias
hay en nuestra red.
Si no tiene copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias y obtener más información sobre los proveedores que forman parte de nuestra red, incluso sus certificaciones. Además puede consultar el Directorio de
Proveedores y Farmacias en www.SeniorCarePlus.com o descargarlo de este sitio web.
Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar. Informa qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en el plan Value Rx Enhanced (HMO). El plan selecciona los medicamentos de esta lista, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista cumple con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Value Rx Enhanced (HMO).
La lista de medicamentos le informa además si existen reglas que restringen la cobertura para sus medicamentos.
Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos se cubren, visite el sitio web del plan (www.SeniorCarePlus.com) o llame a Servicio al Cliente (los
números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual).
Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la
Parte D”): Informa con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando utilice los beneficios de los medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe con resumen para ayudarlo a entender y a llevar un registro de los pagos de sus
medicamentos con receta de la Parte D. Este informe con resumen se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otras personas en su nombre, gastaron en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que pagamos para cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) le proporciona más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo podría ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.
También se encuentra disponible, a pedido, un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual).
SECCIÓN 4
Su prima mensual del plan Value Rx Enhanced (HMO)
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan?
Como asegurado de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Durante 2018, la prima mensual del plan Value Rx Enhanced (HMO) es de $45. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Como, por ejemplo, el programa “Ayuda Adicional” y los Programas Estatales de Ayuda para Medicamentos. La Sección 7 del Capítulo 2 proporciona más información sobre estos programas. Si usted cumple con los requisitos, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan.
Si ya no está inscrito y obtiene ayuda de alguno de estos programas, es posible que la
información sobre las primasen esta Evidencia de Cobertura no sea aplicable para usted.
Le hemos enviado un anexo por separado, denominado “Evidencia de Cobertura para las personas que reciben la Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominado “Anexo para subsidio por ingresos bajos” o la “Cláusula adicional LIS”), que le informa acerca de la cobertura de sus medicamentos. Si usted no tiene este anexo, llame a Servicio al Cliente y pida la “Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que el monto incluido anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.
A algunos asegurados se les exige pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura “válida” de medicamentos con receta. Si la cobertura del plan grupal es
“válida”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Para estos asegurados, la multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D.
o Si le exigen pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el monto de la multa depende del tiempo que haya esperado antes de inscribirse en la cobertura para medicamentos o de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos luego de ser elegible. La Sección 5 del Capítulo 1 explica la multa por inscripción tardía.
o Si tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, se podría cancelar su inscripción en el plan.
SECCIÓN 5
¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de
la Parte D?
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? Aviso: Si recibe “Ayuda Adicional” por parte de Medicaid para el pago de sus medicamentos
con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima del plan de la Parte D. Puede adeudar una multa por inscripción tardía de la Parte D si, en algún momento después de la finalización del período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más seguidos donde no tuvo una cobertura de la Parte D ni ninguna otra cobertura válida para medicamentos con receta. Una “cobertura de medicamentos con receta válida” es aquella que cumple con los estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al menos, la misma cantidad que se paga en la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. El monto de la multa depende del tiempo que haya transcurrido hasta que se inscribió en un plan con una cobertura válida para medicamentos con receta, del tiempo que haya transcurrido después del final de su período de inscripción inicial o de la cantidad de meses calendarios completos que hayan transcurrido sin que tenga una cobertura válida para medicamentos con receta. Deberá pagar esta multa durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.
La multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a su prima mensual. Cuando se inscriba por primera vez en el plan Value Rx Enhanced (HMO), le informaremos el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera parte de la prima de su plan.
Sección 5.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. A continuación, se indica cómo funciona:
Primero, cuente la cantidad de meses completos que se demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de haber calificado para inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en los que no tuvo una cobertura válida para medicamentos con receta, si el lapso sin cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo una cobertura válida. Por ejemplo, si está 14 meses sin cobertura, la multa será del 14 %.
Luego, Medicare determina el monto promedio de la prima mensual para los planes de medicamentos de Medicare a nivel nacional desde el año anterior. Para 2018, el monto promedio de la prima del plan es de $35.02.
Para calcular su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa por el
promedio de la prima mensual del plan y, luego, redondearlo al valor de 10 centavos más próximo. En el ejemplo siguiente, sería 14% multiplicado por $35.02, que da $4.90. Esto debe redondearse a $4.90. Este monto se agregaría a la prima mensual del plan en el
caso de una persona con una multa por inscripción tardía de la Parte D.
Hay tres cosas importantes que cabe destacar sobre esta multa por inscripción tardía de la Parte D mensual:
