tomada por nuestro plan)
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de cuidado de la salud se conoce como “reconsideración” del plan.
Paso 1: Usted se comunica con nuestro plan y presenta su apelación. Si su salud
requiere una pronta respuesta, debe pedirnos una “apelación rápida”.
Qué hacer
x Para comenzar una apelación usted, su médico o su representante debe
comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con
nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 en el Capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros para
realizar una apelación relacionada con su cuidado de la salud.
x Si hace una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito
o Si una persona que no es su médico apela nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario de Designación de representante
autorizando a dicha persona a representarlo. (Para obtener el formulario llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto) y solicite el formulario para “Designación de Representante”. También se encuentra disponible en el sitio web de Medicare http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web www.mysimplymedicare.com. Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta recibirlo. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días posteriores a recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será desestimada. Si esto sucede, le enviaremos una notificación por escrito que explica su derecho a solicitar a la Organización Independiente Examinadora que revise nuestra decisión.
x Si usted solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o
llámenos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo
comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su cuidado de la salud).
x Debe presentar su solicitud de apelación dentro de 60 días calendario desde la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para notificarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted deja pasar esta fecha límite y tiene una razón válida para hacerlo, podríamos darle más tiempo para
presentar su apelación. Los ejemplos de causas válidas para dejar pasar la fecha límite incluyen una enfermedad grave que le impidió ponerse en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.
x Usted puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y
añadir información para respaldar su apelación.
o Usted tiene el derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Se nos permite el cobro de un cargo por la copia y el envío de esta información.
o Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación.
Términos legales
Una “apelación rápida” se conoce como una “apelación expeditiva”
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede llamarnos para presentar su solicitud)
x Si usted apela una decisión sobre cobertura de atención que aún no ha recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.
x Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son iguales a los de una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las
instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas instrucciones aparecen anteriormente en esta sección).
x Si su médico nos informa que su salud requiere una “apelación rápida”, le brindaremos una apelación rápida.
Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le da una respuesta.
x Cuando nuestro plan revisa su apelación, examinamos cuidadosamente toda la
información acerca de su solicitud de cobertura de cuidado de la salud. Comprobamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud.
x Reuniremos más información si es necesario. Podríamos ponernos en contacto con usted o su médico para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”
x Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72
horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su
salud así lo requiere.
o No obstante, si usted solicita más tiempo, o si debemos reunir más información que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendarios adicionales. Si decidimos usar días adicionales para tomar una decisión, se lo notificaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al finalizar el tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
x Si le respondemos que sí a todo o a parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.
x Si le respondemos que no a todo o a parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que enviamos automáticamente su apelación a la Organización independiente examinadora para una apelación de Nivel 2.
Plazos para una apelación “estándar”
x Si utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de 30 días calendario después de recibir su apelación si la misma es sobre cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su estado de salud así lo requiere.
o No obstante, si usted solicita más tiempo, o si debemos reunir más información que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendarios adicionales.
o Si cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” acerca de nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando usted presenta una queja rápida, responderemos a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le comunicamos una respuesta antes del plazo mencionado anteriormente (o al finalizar el plazo de extensión, en caso de extendernos), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde una organización externa independiente la revisará. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta organización examinadora y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
x Si le respondemos que sí a todo o a parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de los 30 días después de recibir su apelación.
x Si le respondemos que no a todo o a parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que enviamos automáticamente su apelación a la Organización independiente examinadora para una apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza su apelación en todo o en parte, su caso será enviado automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones.
x Para garantizar que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación,
estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización independiente examinadora”. Cuando lo hacemos, esto significa que su apelación pasa al próximo nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.