Aviso Anual de Cambios Evidencia de Cobertura

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H5471-012

MIAMI-DADE

H5471_SHPPDAEOC012S_2015 Accepted

Aviso Anual

de Cambios

2015

Evidencia de Cobertura

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Formulario CMS 10260–ANOC/EOC Aprobación OMB 0938–1051 (Aprobado en marzo de 2014)

Aviso Anual de Cambios para el 2015

Actualmente, usted está inscrito como afiliado de Simply Level (HMO SNP). El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios.

x Tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios en su

cobertura de Medicare para el próximo año.

Recursos adicionales

x Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Servicios para Afiliados también brinda servicios de intérprete de idiomas gratis para las personas que no hablan inglés. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

x This information is available for free in other languages. Please contact our Member

Services number at 1-877-577-0115 for additional information. (If you use a TTY device, please call 711.) From October 1 through February 14, our hours of operation are 8 a.m. to 8 p.m., ET, 7 days a week. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. – 8 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers. (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

x Esta información está disponible en formatos diferentes, incluyendo Braille, texto con letras grandes y otros formatos. Si necesita información adicional llame a Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115.

Acerca de Simply Level (HMO SNP)

x Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con contrato de Medicare y un contrato de Medicaid con la Agencia de Administración del Cuidado de la Salud del Estado de Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato.

x Cuando este folleto dice “nosotros” o “nuestro”, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Simply Level (HMO SNP).

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Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año

En el otoño de cada año, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos durante el Período de inscripción anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que va a satisfacer sus necesidades el próximo año.

Pasos importantes a seguir:

… Consulte los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. ¿Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante que revise los cambios a beneficios y costos para asegurarse de que le resulten convenientes el próximo año. Consulte las Secciones 2.1, 2.2 y 2.5 para obtener información acerca de los cambios a beneficios y costos de nuestro plan.

… Consulte los cambios a nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si le

afectan. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están en un nivel distinto? ¿Puede

continuar usando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le resulte conveniente el próximo año. Consulte la Sección 2.6 para obtener información acerca de los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.

… Consulte si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. ¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Y los hospitales u otros proveedores que usted utiliza? Consulte las secciones 2.3 y 2.4 para obtener información acerca de nuestro Directorio de proveedores.

… Piense en sus costos totales de cuidado de la salud. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que utiliza normalmente? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de

Medicare?

… Piense si está satisfecho con nuestro plan.

Si usted decide permanecer en Simply Level (HMO SNP):

Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: no debe hacer nada. Si no realiza cambios antes del 7 de diciembre, permanecerá inscrito en nuestro plan de manera automática.

Si decide cambiar de plan:

Si decide que otro plan dará más satisfacción a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará a partir del 1 de enero de 2015. Consulte la Sección 3.2 si desea saber más acerca de sus opciones.

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Resumen de costos importantes para el 2015

La siguiente tabla compara los costos de los años 2014 y 2015 de Simply Level (HMO SNP) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de los cambios. Es

importante que lea el resto de este Aviso Anual de Cambios y revise la Evidencia de

Cobertura adjunta para ver si le afectan otros cambios a beneficios o costos.

Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)

Prima mensual del plan*

*Su prima puede ser mayor o menor que esta cantidad. Consulte los detalles en la Sección 2.1.

$0 prima mensual del plan $0 prima mensual del plan

Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo

Esta es la cantidad máxima que pagará de su bolsillo por los servicios cubiertos de las Partes A y B. (Consulte los detalles en la Sección 2.2).

Límite de $3,400 de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare.

Límite de $3,400 de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare.

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Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Visitas al consultorio

médico

Visitas al médico de cabecera:

$0 de copago por visita

Visitas a especialistas:

$0 de copago por visita

Visitas al médico de cabecera:

$0 de copago por visita

Visitas a especialistas:

$0 de copago por visita

Estadías de pacientes hospitalizados

Incluye cuidados intensivos y rehabilitación para pacientes internados, así como otros tipos de servicios

hospitalarios para pacientes internos. La atención

hospitalaria del paciente interno comienza el día en que es admitido formalmente al hospital bajo las órdenes de un médico. El día anterior al día en que le den el alta es su último día como paciente interno.

$0 de copago $0 de copago

Cobertura de

medicamentos recetados de la Parte D

(Consulte los detalles en la Sección 2.6).

Deducible: $0

Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial x Nivel de medicamentos 1: $0 de copago x Nivel de medicamentos 2: $0 de copago x Nivel de medicamentos 3: $0 de copago x Nivel de medicamentos 4: $15 de copago x Nivel de medicamentos 5: 33% de coseguro Deducible: $0

Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial x Nivel de medicamentos 1: $0 de copago x Nivel de medicamentos 2: $0 de copago x Nivel de medicamentos 3: $5 de copago x Nivel de medicamentos 4: $15 de copago x Nivel de medicamentos 5: 33% de coseguro

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Aviso Anual de Cambios para 2015

Tabla de contenido

Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año ... 1

Resumen de costos importantes para el 2015 ... 2

SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en Simply Level (HMO SNP) en 2015 ... 5

SECCIÓN 2 Cambios a beneficios y costos para el próximo año ... 5

Sección 2.1 – Cambios a la prima mensual ... 5

Sección 2.2 – Cambios a la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo ... 5

Sección 2.3 – Cambios a la red de proveedores... 6

Sección 2.4 – Cambios a la red de farmacias... 7

Sección 2.5 – Cambios a beneficios y costos para servicios médicos ... 7

Sección 2.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D ... 10

SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir ... 13

Sección 3.1 – Si desea permanecer en Simply Level (HMO SNP) ... 13

Sección 3.2 – Si desea cambiar de plan ... 13

SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan ... 14

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare ... 14

SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados ... 14

SECCIÓN 7 ¿Tiene preguntas? ... 15

Sección 7.1 – Cómo obtener ayuda de Simply Level (HMO SNP) ... 15

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SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente

en Simply Level (HMO SNP) en 2015

Si no ha hecho algo para cambiar su cobertura médica de Medicare antes del 7 de diciembre de 2014, lo inscribiremos automáticamente en nuestro plan Simply Level (HMO SNP). Esto

significa que a partir del 1 de enero de 2015, usted recibirá su cobertura médica y de medicamentos recetados a través de Simply Level (HMO SNP). Usted tiene varias opciones para obtener su cobertura Medicare. Si lo desea, puede pasar a otro plan de salud de Medicare. También puede cambiarse al Medicare Original.

La información en este documento le habla sobre las diferencias entre sus beneficios actuales en Simply Level (HMO SNP) y los beneficios que tendrá el 1 de enero de 2015 como afiliado de Simply Level (HMO SNP).

SECCIÓN 2 Cambios a beneficios y costos para el próximo año

Sección 2.1 – Cambios a la prima mensual

Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)

Prima mensual

(También debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare).

$0 prima mensual

del plan

$0 prima mensual

del plan

x La prima mensual de su plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía. x Si tiene un ingreso superior, es posible que deba pagar una cantidad adicional mensual

directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

x Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda Adicional” con los costos de medicamentos recetados.

Sección 2.2 – Cambios a la cantidad máxima de gastos directos de su

bolsillo

Para su protección, Medicare requiere que todos los planes de salud límiten la cantidad que usted paga de su bolsillo durante el año. Este límite se conoce como “cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo”. Cuando usted alcanza la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo, por lo general no paga nada por los servicios cubiertos de las Partes A y B durante el resto del año.

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Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)

Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo

Sus costos por servicios médicos cubiertos (tales como copagos) se tendrán en cuenta para la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo. El costo de medicamentos recetados no se toma en cuenta para su cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo.

$3,400 $3,400

Una vez que pagó $3,400 de su bolsillo por

servicios cubiertos de las Partes A y B, usted no pagará nada por los servicios cubiertos por las Partes A y B durante el resto del año calendario.

Sección 2.3 – Cambios a la red de proveedores

Hay cambios a nuestra red de médicos y otros proveedores para el próximo año. Encontrará un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web

www.mysimplymedicare.com. También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener

información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2015 para ver si sus

proveedores están en nuestra red.

Es importante que sepa que durante el año podríamos hacer cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Hay numerosas razones por las cuales su proveedor podría abandonar su plan, pero si su médico especialista lo hace, usted tiene determinados derechos y protecciones, que se resumen a continuación:

x Aún cuando nuestra red de proveedores podría cambiar durante el año, Medicare requiere que le proporcionemos a usted acceso sin interrupción a médicos y especialistas calificados. x Siempre que sea posible le avisaremos con 30 días de antelación que su proveedor abandona

nuestro plan de manera que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor. x Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe

administrando sus necesidades de cuidado de la salud.

x Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho de solicitar que el tratamiento necesario por razones médicas que esté recibiendo no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos con usted para garantizarlo.

x Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar al anterior, o que su cuidado no se está administrando adecuadamente, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión.

x Si descubre que su médico o especialista abandona su plan, por favor comuníquese con nosotros de manera que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y administrar sus cuidados.

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Sección 2.4 – Cambios a la red de farmacias

Lo que usted paga por sus medicamentos recetados puede variar según la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten en una de las farmacias de nuestra red.

Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año.

Encontrará un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web

www.mysimplymedicare.com. También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener

información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de farmacias por correo. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2015 para conocer las farmacias

que están en nuestra red.

Sección 2.5 – Cambios a beneficios y costos para servicios médicos

Cambiaremos nuestra cobertura de determinados servicios médicos el próximo año. La información a continuación describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted

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Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)

Servicios ambulatorios por abuso de sustancias

$0 de copago por cada

visita de tratamiento ambulatorio individual por abuso de sustancias, cubierta por Medicare.

$0 de copago por cada

visita de tratamiento ambulatorio en grupo por abuso de sustancias, cubierta por Medicare.

$50 de copago por cada

visita de tratamiento ambulatorio individual por abuso de sustancias, cubierta por Medicare.

$50 de copago por cada

visita de tratamiento ambulatorio en grupo por abuso de sustancias, cubierta por Medicare.

Transporte

(complementario de rutina)

$0 de copago por 48

viajes en una sola dirección

$0 de copago por 30

viajes en una sola dirección

Servicios de la vista $0 de copago para: x Hasta 1 examen de la

vista de rutina por año calendario

$350 como límite máximo

de cobertura para

artículos de la visión por año calendario

$0 de copago por cada

visita cubierta por Medicare para servicios de la vista

$0 de copago para:

x Hasta 1 examen de la vista de rutina por año calendario

$250 como límite máximo

de cobertura para

artículos de la visión por año calendario.

$0 de copago por cada

visita cubierta por Medicare para servicios de la vista

(11)

Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)

Servicios dentales $0 de copago para: x Hasta 2 exámenes

orales por año calendario

x Hasta 2 limpiezas / profilaxis por año calendario

x Hasta 3 radiografías por año calendario x 4 amalgamas o empastes de resina x 2 Extracciones simples o quirúrgicas x 1 dentadura postiza completa o parcial cada cinco años x 1 ajuste/realineación

de dentadura postiza x Procedimientos

quirúrgicos necesarios por razones médicas x Incluye analgesia x $0 de copago por cada

visita cubierta por Medicare para servicios dentales

$0 de copago para: x Hasta 2 exámenes

orales por año calendario

x Hasta 2 limpiezas / profilaxis por año calendario

x Hasta 3 radiografías por año calendario x 2 amalgamas o empastes de resina x Hasta 6 extracciones simples o quirúrgicas al año (en 1 o más visitas) x 1 dentadura postiza completa o parcial cada cinco años x 1 ajuste/realineación

de dentadura postiza x Procedimientos

quirúrgicos necesarios por razones médicas x Incluye analgesia x $0 de copago por cada

visita cubierta por Medicare para servicios dentales

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Sección 2.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos recetados de la

Parte D

Cambios a las normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

Con efecto el 1 de junio de 2015, antes de que sus medicamentos puedan estar cubiertos por el beneficio de la Parte D, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigirán a los médicos que le atienden, así como a otros profesionales autorizados para recetar, que acepten Medicare o presenten a CMS la documentación que muestre que están calificados para recetar.

Cambios a nuestra lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se conoce como Formulario o “Lista de medicamentos”. Se incluye una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre.

Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos cubiertos y cambios a las restricciones aplicables a nuestra cobertura de ciertos medicamentos.

Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción.

Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, usted puede:

x Hablar con su médico (u otra persona que le recete el medicamento) y solicitar al plan

que haga una excepción y cubra el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir

su medicamento al inicio del nuevo año del plan.

o Para saber cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de

Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o comuníquese con Servicios para Afiliados.

x Buscar un medicamento distinto cubierto por nuestro plan. Puede llamar a Servicios para Afiliados para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan el mismo

problema de salud.

En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal de un medicamento solamente una vez. (Si desea saber más acerca de cuándo puede recibir un suministro temporal y de cómo solicitarlo, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de Cobertura.) Durante el tiempo en que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar al plan que realice una excepción y cubra su medicamento actual.

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Las excepciones al formulario que se conceden este año aún se cubrirán hasta el final del año 2014. Una nueva excepción al formulario deberá ser solicitada para cubrir un medicamento no incluido en el formulario para el año 2015.

Cambios a los costos de medicamentos recetados

Nota: Si usted participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda

Adicional”), es posible que la información sobre los costos de sus medicamentos recetados de

la Parte D no se aplique en su caso.

Le enviamos un aviso por separado, conocido como “Anexo de la Evidencia de Cobertura para las personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados” (también conocido como “Anexo de subsidio por bajos ingresos” o “Anexo LIS”) que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si recibe “Ayuda Adicional” y no recibió este aviso antes del 30 de septiembre de 2014, comuníquese con Servicios para Afiliados y solicite el “Anexo LIS”. Los números de teléfono de Servicios para Afiliados se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto.

Hay cuatro "etapas de pago de medicamentos". La cantidad que debe pagar por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago en la que esté. (En la Sección 2 del Capítulo 6 de la

Evidencia de Cobertura encontrará más información acerca de las etapas).

La información que se encuentra a continuación presenta los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas; la Etapa de Deducible Anual y la Etapa de Cobertura Inicial. (La mayoría de los afiliados no llegan a las otras dos etapas; la Etapa de Brecha en la Cobertura o la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información acerca de los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura adjunta.)

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Cambios en los copagos en la Etapa de Cobertura Inicial

Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)

Etapa 1: Etapa de Cobertura Inicial

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga

su parte del costo.

Los costos en esta fila corresponden a un suministro para un mes (30 días) si presenta la receta en una farmacia de la red que proporciona costo compartido estándar. Para obtener información acerca de los costos para un suministro a largo plazo, o para recetas de pedido por correo, consulte la Sección 5 del

Capítulo 6 de la Evidencia de

Cobertura.

Cambiamos el nivel de algunos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Para ver si sus medicamentos pasaron a un nivel distinto, búsquelos en la Lista de medicamentos.

Costo que le corresponde para un suministro de un mes obtenido en una farmacia de la red que proporciona costo compartido estándar:

Medicamentos

Genéricos Preferidos:

Paga $0 por receta.

Medicamentos Genéricos No Preferidos:

Paga $0 por receta.

Medicamentos de Marca Preferidos:

Paga $0 por receta.

Medicamentos de Marca No Preferidos:

Paga $15 por receta.

Medicamentos Especializados:

Paga 33% del costo

total.

______________ Una vez que sus costos totales por medicamentos alcanzan los $10,000, usted pasará a la próxima etapa (la Etapa de Brecha en la Cobertura).

Costo que le corresponde para un suministro de un mes obtenido en una farmacia de la red que proporciona costo compartido estándar:

Medicamentos

Genéricos Preferidos:

Paga $0 por receta.

Medicamentos Genéricos No Preferidos:

Paga $0 por receta.

Medicamentos de Marca Preferidos:

Paga $5 por receta.

Medicamentos de Marca No Preferidos:

Paga $15 por receta.

Medicamentos Especializados:

Paga 33% del costo

total.

______________ Una vez que sus costos totales por medicamentos alcanzan los $7,000, usted pasará a la próxima etapa (la Etapa de Brecha en la Cobertura).

Cambios a las Etapas de Brecha en la Cobertura y de Cobertura Catastrófica

Las otras dos etapas de cobertura, la Etapa de Brecha en la Cobertura y de Cobertura Catastrófica, son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los afiliados no llega a la

Etapa de Brecha en la Cobertura o a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener

información acerca de los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de su

(15)

SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir

Sección 3.1 – Si desea permanecer en Simply Level (HMO SNP)

Para permanecer en su plan no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en otro plan o cambia a

Medicare Original antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará inscrito como afiliado de nuestro plan para 2015.

Sección 3.2 – Si desea cambiar de plan

Esperamos mantenerlo como afiliado el próximo año, pero si desea cambiar en 2015, siga estos pasos:

Paso 1: Conozca y compare las opciones

x Puede inscribirse en un plan de salud Medicare diferente,

x –– O–– Puede cambiarse a Medicare Original. Si se cambia a Medicare Original, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare y si compra una póliza complementaria de Medicare (Medigap).

Para conocer más acerca de Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea

Medicare y Usted 2015, llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (consulte

la Sección 6) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).

Puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área por medio del Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans”. Aquí puede encontrar información acerca de costos, cobertura y

calificaciones de calidad de los planes de Medicare.

A modo de recordatorio, Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden variar en la cobertura, las primas mensuales y las cantidades de los costos compartidos.

Paso 2: Cambie de cobertura

ƒ Para pasar a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente será dado de baja de Simply Level (HMO SNP).

ƒ Para pasar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente será dado de baja de Simply Level (HMO SNP).

(16)

ƒ Para pasar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe:

o Enviarnos una solicitud por escrito para darse de baja. Comunicarse con Servicios para Afiliados si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto).

o – o – Ponerse en contacto con Medicare al 1–800–MEDICARE (1–800–633–4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la baja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan

Si desea pasar a otro plan o a Medicare Original el próximo año, puede hacerlo del 15 de octubre

al 7 de diciembre. El cambio tendrá vigencia a partir del 1 de enero de 2015. ¿Hay otros períodos del año para hacer un cambio?

En determinadas situaciones, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, las que reciben "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos, y las que se mudan fuera del área de servicio, pueden realizar cambios en otros momentos del año. Si desea más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia

de Cobertura.

Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no está conforme con su elección de plan, puede pasar a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de 2015. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de Cobertura.

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de

Medicare

El Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Florida, el programa SHIP se llama SHINE (siglas en inglés de “Sirviendo las Necesidades de Seguros Médicos para las Personas Mayores”).

SHINE es independiente (no tiene vínculos con ninguna aseguradora o plan de salud). Es un

programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoramiento local gratuito sobre seguros médicos a las personas con Medicare. Los asesores de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan. Puede llamar a SHINE al 1–800–963–

5337. Puede obtener más información acerca de SHINE si visita su sitio web

(www.floridashine.org).

SECCIÓN 6

Programas que ayudan a pagar los medicamentos

recetados

(17)

x “Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir “Ayuda Adicional” para cubrir los costos de sus medicamentos recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar hasta 75% o más de los costos de sus

medicamentos, que incluye primas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Por otra parte, las personas elegibles no tendrán un período sin

cobertura ni deberán pagar una multa por inscripción tardía. Muchas personas desconocen que son elegibles. Para saber si es elegible, llame a:

o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

o La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1–800–325–0778 (solicitudes); o a o La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes);.

x ¿Ayuda de costo compartido en medicamentos recetados para personas con

VIH/SIDA? El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda

a garantizar que personas elegibles para recibir ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos vitales contra el VIH. Las personas deben cumplir con ciertos requisitos, incluyendo dar prueba de residencia en el Estado y de su estatus de VIH, de sus bajos ingresos según los define el Estado y de tener seguro insuficiente o no tener seguro. Los medicamentos recetados de la parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la ayuda de costo compartido a través del Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA del Departamento de Salud de Florida. Para obtener mayor información acerca de los requisitos de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o sobre cómo inscribirse en el programa, llame al 1–800–352–2437 (1–800–FLA–AIDS) English / 1–800–545–7432 (1–800–545–SIDA) Español / TTY: 1–888–503–7118.

SECCIÓN 7 ¿Tiene preguntas?

Sección 7.1 – Cómo obtener ayuda de Simply Level (HMO SNP)

¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115.(Los usuarios de TTY deben llamar al 711).Estamos disponibles para recibir llamadas

telefónicas los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este, a partir del 1 de octubre hasta el 14 de febrero. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas a estos números son gratis.

Lea su Evidencia de Cobertura 2015 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año)

Este Aviso Anual de Cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el año 2015. Para obtener detalles consulte la Evidencia de Cobertura del 2015 de Simply Level (HMO SNP). La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios

(18)

de su plan. Le explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir medicamentos recetados y servicios cubiertos. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de Cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web www.mysimplymedicare.com. Recuerde que nuestro sitio web contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos).

Sección 7.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare

Para recibir información directamente de Medicare:

Llame al 1–800–MEDICARE (1–800–633–4227)

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Usted puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área mediante el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información acerca de los planes, ingrese en http://www.medicare.gov y haga clic en el botón “Find health & drug plans”).

Lea Medicare y Usted 2015

Puede leer el manual Medicare y Usted 2015. Cada año en el otoño, este folleto se envía por correo a las personas que tienen Medicare. El folleto contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov) o llamando al 1–800–MEDICARE (1–800–633–4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1–877–486–2048.

(19)

Multi-language Interpreter Services

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que

pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-577-0115. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health

or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-577-0115. Someone who speaks English can help you. This is a free service.

Chinese Mandarin: 葩Ԝ裊簯聂䍩蠿鎻䈁膞࣑ୈᑞ裝ᛘ豻繆ޣ虚筶笵贍㦟肵膈䲙蠿螙谩蝀䰞ૡ 蔒籂ᛘ菈蘶觧鎻䈁膞࣑ୈ䈧講⭥1-877-577-0115ૡ葩Ԝ蠿襦肫簴蟇蝸ઈ髠Ҁ蜻ᑞ裝ᛘૡ䘉萙 螐亩聂䍩膞࣑ૡ Chinese Cantonese: ᛘሽᡁفⲴڕᓧᡆ㰕⢙؍䳚ਟ㜭ᆈᴹ⯁୿ˈ⛪↔ᡁفᨀ׋ݽ䋫Ⲵ㘫䆟ᴽ उDŽྲ䴰㘫䆟ᴽउˈ䃻㠤䴫1-877-577-0115DŽᡁف䅋ѝ᮷ⲴӪ଑ሷ′᜿⛪ᛘᨀ׋ᒛࣙDŽ䙉ᱟ а丵ݽ䋫ᴽउDŽ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga

katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-577-0115. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos

questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-577-0115. Un interlocuteur parlant

Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-577-0115 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem

Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-577-0115. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: ␭㇠⏈ 㢌⨀ ⸨䜌 ❄⏈ 㚱䖼 ⸨䜌㜄 Ḵ䚐 㫼ⱬ㜄 ␩䚨 ☐⫠Ḕ㣄 ⱨ⨀ 䋩㜡 ㉐⽸㏘⪰

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(20)

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-577-0115. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ﻰﻠﻋ ﻝﻭﺻﺣﻠﻟ .ﺎﻧﻳﺩﻟ ﺔﻳﻭﺩﻷﺍ ﻝﻭﺩﺟ ﻭﺃ ﺔﺣﺻﻟﺎﺑ ﻕﻠﻌﺗﺗ ﺔﻠﺋﺳﺃ ﻱﺃ ﻥﻋ ﺔﺑﺎﺟﻺﻟ ﺔﻳﻧﺎﺟﻣﻟﺍ ﻱﺭﻭﻔﻟﺍ ﻡﺟﺭﺗﻣﻟﺍ ﺕﺎﻣﺩﺧ ﻡﺩﻘﻧ ﺎﻧﻧﺇ ﻰﻠﻋ ﺎﻧﺑ ﻝﺎﺻﺗﻻﺍ ﻯﻭﺳ ﻙﻳﻠﻋ ﺱﻳﻟ ،ﻱﺭﻭﻓ ﻡﺟﺭﺗﻣ 1 -778 -775 -5110 ﺔﻳﺑﺭﻌﻟﺍ ﺙﺩﺣﺗﻳ ﺎﻣ ﺹﺧﺷ ﻡﻭﻘﻳﺳ. ﺔﻣﺩﺧ ﻩﺫﻫ .ﻙﺗﺩﻋﺎﺳﻣﺑ ﺔﻳﻧﺎﺟﻣ. Hindi: हमारे वा य या दवा क योजना के बारे म आपके कसी भी न के जवाब देने के लए हमारे पास मुत दुभा"षया सेवाएँ उपल&ध ह(. एक दुभा"षया ा)त करने के लए, बस हम 1-877-577-0115 पर फोन कर. कोई ,यि/त जो 0ह1द2 बोलता है आपक मदद कर सकता है. यह एक मुत सेवा है.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul

nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-577-0115. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão

que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-577-0115. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan

plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-577-0115. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu

odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-577-0115. Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese:ᙜ♫ࡢ೺ᗣ೺ᗣಖ㝤࡜⸆ရฎ᪉⸆ࣉࣛࣥ࡟㛵ࡍࡿࡈ㉁ၥ࡟࠾⟅࠼ࡍࡿࡓࡵ࡟

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Formulario CMS 10260–ANOC/EOC Aprobación OMB 0938–1051 (Aprobado en marzo de 2014)

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015

Evidencia de Cobertura:

Sus Beneficios y Servicios de Salud de Medicare y Cobertura de

medicamentos recetados como afiliado de Simply Level (HMO SNP)

Este folleto le proporciona los detalles acerca de su cobertura médica y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2015. Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos recetados que necesita. Esta carta es un documento legal importante. Guárdela en un lugar seguro. Este plan, Simply Level (HMO SNP), es ofrecido por Simply Healthcare Plans, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Simply Level (HMO SNP)).

Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con contrato de

Medicare y un contrato de Medicaid con la Agencia de Administración del Cuidado de la Salud del Estado de Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los

afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Servicios para Afiliados brinda servicios de intérprete de idiomas gratis para las personas que no hablan inglés. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-577-0115 for additional information. (If you use a TTY device, please call 711.) From October 1 through February 14, our hours of operation are 8 a.m. to 8 p.m., ET, 7 days a week. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. – 8 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers. (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

Esta información está disponible en formatos diferentes, incluyendo Braille, texto con letras grandes y otros formatos. Si usted necesita información adicional llame a Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2016.

(22)

Evidencia de Cobertura 2015 Tabla de contenido

Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Al

comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.

Capítulo 1. Empezando su afiliación ... 4

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Habla acerca de los materiales que le enviamos, la prima de su plan, la tarjeta de afiliado de su plan y mantener actualizado su registro de afiliación.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 16

Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Simply Level (HMO SNP)) y con nuestras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el seguro médico del estado para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 36

Explica puntos importantes que debe saber para obtener cuidados de

cuidado de la salud como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo recibir atención cuando tenga una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos

(lo que está cubierto y lo que usted paga) ... 50

Muestra los detalles sobre qué tipos de cuidado de la salud están cubiertos y cuáles no están cubiertos para usted como afiliado al plan. Explica cuánto pagará cuando comparte el costo de su cuidado médico cubierto.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos

recetados de la Parte D ... 96

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan para descubrir cuáles medicamentos están cubiertos.

Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de algunos medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos recetados. Habla sobre los

(23)

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la

Parte D ... 119

Habla sobre las 3 etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha en la Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo afectan estas etapas lo que pagará por sus

medicamentos. Explica los 5 niveles de costo compartido para sus

medicamentos de la parte D e indica cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Habla sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos

cubiertos ... 142

Explica cuánto y cómo enviarnos una cuenta cuando nos solicite el reembolso de la parte del costo que nos corresponde por sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 149

Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como afiliado del plan. Habla sobre lo que usted debe hacer si considera que no se han respetado sus derechos .

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 163

Explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o dudas como afiliado a nuestro plan.

x Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y apelar si tiene problemas para obtener cuidados médicos o medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las normas o a restricciones adicionales a su cobertura de medicamentos recetados y solicitarnos continuar cubriendo cuidados hospitalarios y algunos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura acaba prematuramente.

x Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Terminación de la afiliación en el plan ... 220

Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación en el plan. Explica situaciones en las que se requiere que nuestro plan termine su afiliación.

Capítulo 11. Avisos legales ... 229

(24)

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ... 231

(25)

Capítulo 1. Empezando su afiliación

SECCIÓN 1 Introducción ... 5

Sección 1.1 Usted está inscrito en Simply Level (HMO SNP), que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) ... 5 Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de la Evidencia de Cobertura? ... 5 Sección 1.3 ¿Qué le informa este capítulo? ... 5 Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo en Simply Level (HMO SNP)? ... 6 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ... 6

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?... 6

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 6 Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare? ... 7 Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan Simply Level (HMO SNP) ... 7

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? ... 7

Sección 3.1 Tarjeta de afiliado del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y las recetas médicas cubiertas ... 7 Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los proveedores de

la red del plan ... 8 Sección 3.3 Directorio de proveedores y farmacias: su guía de las farmacias en nuestra

red ... 9 Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ... 9 Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de Parte D”): informes

con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 10

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Simply Level (HMO SNP)... 10

Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan? ... 10 Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, hay varias

maneras de pagar la multa ... 11 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ... 12

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan ... 13

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted .. 13

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud . 14

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud ... 14

SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan ... 14

(26)

SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Simply Level (HMO SNP), que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades

Especiales)

Usted está cubierto por Medicare y eligió recibir sus servicios de cuidado de la salud y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Simply Level (HMO SNP). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Simply Level (HMO SNP) es un Plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. Simply Level (HMO SNP) está diseñado para proporcionar beneficios de salud adicionales que ayudan específicamente a las personas con diabetes mellitus.

Nuestro plan brinda acceso a una red de proveedores que se especializan en tratar la diabetes

mellitus. Esto también incluye programas de salud concebidos para servir las necesidades especiales de personas con esta afección. Adicionalmente, nuestro plan cubre medicamentos con receta para tratar la mayoría de las afecciones médicas, incluyendo los medicamentos utilizados usualmente para tratar la diabetes mellitus. Como afiliado de nuestro plan, usted obtiene beneficios diseñados

específicamente para su condición y para que todos sus cuidados sean coordinados a través de nuestro plan.

Como todos los planes de salud de Medicare, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de la Evidencia de Cobertura?

Este folleto de Evidencia de Cobertura le informa cómo recibir el cuidado de la salud y los medicamentos recetados que cubre Medicare a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. Este plan, Simply Level (HMO SNP), es ofrecido por Simply Healthcare Plans, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Simply Level (HMO SNP)).

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que tendrá disponibles como afiliado de Simply Level (HMO SNP).

Sección 1.3 ¿Qué le informa este capítulo?

Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer: x ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?

x ¿Cuál es el área de servicio de su plan? x ¿Qué materiales recibirá de nuestra parte?

x ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

(27)

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo en Simply Level (HMO SNP)?

Si es un afiliado nuevo, entonces es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este folleto de Evidencia de Cobertura.

Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con el departamento de Servicios para Afiliados de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Simply Level (HMO SNP) cubre su cuidado de la salud. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, estos avisos se denominan “anexos” o “enmiendas”.

El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Simply Level (HMO SNP) entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015.

Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Simply Level (HMO SNP) después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de 2015.

Medicare debe autorizar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Simply Level (HMO SNP) cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo.

SECCIÓN 2

¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser afiliado de nuestro plan si:

x Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio);

x –– y –– tiene las Partes A y B de Medicare;

x –– y –– no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es afiliado de un plan que ofrecemos, o fue afiliado de un plan diferente que fue anulado.

(28)

Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan

Nuestro plan fue concebido para satisfacer las necesidades especializadas de personas que sufren ciertas condiciones médicas. Para ser elegible para nuestro plan usted debe padecer de diabetes mellitus.

Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare?

La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde:

x La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por hospitales (para servicios a pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud a domicilio).

x La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros).

Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan Simply Level (HMO SNP)

Aunque Medicare es un programa Federal, Simply Level (HMO SNP) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como afiliado de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a

continuación.

Nuestra área de servicio incluye este condado de la Florida: Condado de Miami–Dade

Si usted piensa mudarse fuera del área de servicio llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

SECCIÓN 3

¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?

Sección 3.1 Tarjeta de afiliado del plan: utilícela para obtener todos los

servicios médicos y las recetas médicas cubiertas

Mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar la tarjeta de afiliado de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para las recetas médicas que obtiene en las farmacias de la red. A continuación le presentamos una muestra de la tarjeta de afiliado para mostrarle cómo se verá la suya:

(29)

Mientras sea afiliado de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Esto es muy importante por la siguiente razón: Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta

roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de Simply Level (HMO SNP) mientras sea afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo completo.

Si su tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios para Afiliados y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los

proveedores de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias ofrece un listado de los proveedores de nuestra red.

¿Quiénes son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea afiliado de nuestro plan usted debe usar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos.

Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Simply Level (HMO SNP) autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área.

(30)

Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar en Servicios para Afiliados más información sobre los proveedores de la red, incluidas sus

credenciales.También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en

www.mysimplymedicare.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios para Afiliados como

el sitio web pueden ofrecerle información actualizada acerca de cambios en los proveedores de nuestra red.

Sección 3.3 Directorio de proveedores y farmacias: su guía de las farmacias

en nuestra red ¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir las recetas de medicamentos cubiertos de los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, debe presentar sus recetas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).

Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios para Afiliados para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web en

www.mysimplymedicare.com.

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar le denominamos “lista de medicamentos”. Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Simply Level (HMO SNP). El plan selecciona estos medicamentos, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobó la Lista de Medicamentos de Simply Level (HMO SNP).

Además, la Lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

(www.mysimplymedicare.com) o llamar a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

(31)

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de Parte D”): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de Beneficios de la

Parte D (o “EOB de la Parte D”, por sus siglas en inglés).

La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que ha gastado usted o alguien en su nombre en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados

de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo

puede ayudarle a mantener un registro de la cobertura de sus medicamentos.

También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4

Su prima mensual de Simply Level (HMO SNP)

Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan?

Usted no paga una prima mensual por separado para Simply Level (HMO SNP). Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted).

En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.

x Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período de 63 días consecutivos o más sin una cobertura “acreditable” de medicamentos recetados. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y cómo mínimo, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía.

o En caso en que deba pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto se demoró en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. La Sección 10 del Capítulo 6 explica la multa por inscripción tardía.

(32)

o Si debe pagar una multa por inscripción tardía y no lo hace, podría ser dado de baja del plan.

Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare

Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos afiliados del plan (aquellos que no son elegibles para obtener la Parte A sin pagar la prima) pagarán una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados al plan pagarán una prima para la Parte B de Medicare. Usted debe

continuar pagando sus primas de Medicare para permanecer afiliado al plan.

Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como cantidades de ajuste mensual relacionado con los ingresos, conocido también como IRMAA. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que realizan la declaración de impuestos por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe

pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare.

x Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y

perderá la cobertura de medicamentos recetados.

x Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional.

x Si desea más información acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso, consulte la Sección 11 en el Capítulo 6 de este folleto. Además, puede visitar el sitio Web

http://www.medicare.gov o llamar al 1–800–MEDICARE (1–800–633–4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2015 le informa acerca de las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare 2015”. Esta sección explica cómo las primas de las Partes B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen

Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de

Medicare y Usted 2015 del sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una

copia impresa telefónicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, hay varias maneras de pagar la multa

Si usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, hay dos maneras de pagar la multa. Usted puede escoger recibir una factura mensual, o que le deduzcan automáticamente la multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Su solicitud de afiliación tiene una sección en la que usted puede seleccionar una opción de pago. Si usted no seleccionó ninguna opción, recibirá una factura cada mes. Si desea cambiar la forma de pagar su multa por inscripción

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