atención médica tomada por nuestro plan)
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se denomina “reconsideración” del plan. Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “apelación rápida”.
Qué hacer
• Para empezar una apelación, usted, su médico o su representante deben
comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre
su atención médica.
o Si otra persona que no sea su médico apela nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir el formulario “Designación de un Representante”, en el que usted autoriza a esta persona para que lo represente. (Para obtener el formulario, llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo) y pida el formulario “Designación de un Representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare,
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf, o en nuestro sitio web, https://ca.healthnetadvantage.com). Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar ni completar nuestra revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en el plazo de los 44 días calendario luego de haber recibido su solicitud de apelación (la fecha límite para que tomemos una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será rechazada. Si esto sucede, le enviaremos un aviso escrito que le explicará su derecho a solicitar que una Organización de Revisión Independiente revise nuestra decisión de rechazar su apelación.
• Si solicita una apelación rápida, puede presentarla por escrito o llamarnos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros
cuando presenta una apelación sobre su atención médica).
• Debe presentar su apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en la que le enviamos el aviso escrito que le informa sobre nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene un buen motivo para no hacerlo, es posible que le demos más tiempo para presentar la apelación. Entre los
ejemplos de buenos motivos para no cumplir con el plazo se encuentran el caso de tener una enfermedad grave que no le permitió comunicarse con nosotros, o si la información que le proporcionamos sobre los plazos para solicitar una apelación es incorrecta o está incompleta.
• Puede solicitarnos una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación.
o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación. o Si lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para
respaldar su apelación.
Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede llamarnos y realizar una solicitud)
Términos legales Una “apelación rápida” también se denomina “reconsideración acelerada”. • Si apela una decisión tomada por nuestro plan acerca de la cobertura de atención que aún
• Los requisitos y los procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se proporcionan anteriormente en esta sección).
• Si su médico nos informa que su salud requiere una “apelación rápida”, se la proporcionaremos.
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
• Cuando nuestro plan revisa su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si cumplimos con todas las reglas cuando rechazamos su solicitud.
• Reuniremos más información si la necesitamos. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más información.
Plazos para una “apelación rápida”
• Cuando usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en el plazo de las 72 horas a partir de la recepción de su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes, si su salud así lo requiere.
o Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que podría beneficiarlo. Si decidimos demorar más días para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de que finalice el período extendido, si demoramos más días), debemos enviar su solicitud
automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización y le explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.
• Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud, debemos autorizar o brindar la cobertura que hemos acordado en el plazo de las 72 horas a partir de la recepción de su apelación.
• Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito que le informará que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de nivel 2.
Plazos para una “apelación estándar”
• Si usamos los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta en 30 días calendario a partir de la recepción de su apelación, si se trata de la cobertura de servicios que usted aún no ha recibido. Le informaremos sobre nuestra decisión antes si su estado de salud así lo requiere.
o Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que podría beneficiarlo. Si decidimos demorar más días para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si usted considera que no debemos demorar más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de demorar más días. Si presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).
o Si no le damos una respuesta en el plazo mencionado anteriormente (o antes de que finalice el período extendido, si demoramos más días), debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que una organización independiente y externa revisará la solicitud. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.
• Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud, debemos autorizar o brindar la cobertura que hemos acordado en el plazo de los 30 días calendario a partir de la recepción de su apelación.
• Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito que le informará que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza en forma total o parcial su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
• Para asegurarnos de haber cumplido con todas las reglas al rechazar su apelación, debemos enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Esto significa que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el nivel 2.