cobertura de atención médica que usted desea)
Términos legales Cuando una decisión de cobertura se relaciona con su atención médica, se denomina “determinación de la organización”.
Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.
Términos legales
Una “decisión de cobertura rápida” se denomina “determinación acelerada”.
Cómo solicitar la cobertura de atención médica que desea
• Primero llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan a fin de realizar su solicitud para que le autoricemos o proporcionemos la cobertura de atención médica que desea. Pueden hacerlo usted, su médico o su representante.
• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una
decisión de cobertura sobre su atención médica.
Generalmente, utilizamos los plazos estándares para proporcionarle nuestra decisión
Cuando tomemos nuestra decisión, usaremos plazos “estándares”, salvo que acordemos usar plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días calendario a partir de la recepción de su solicitud. • Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si usted solicita más
la red) que podría beneficiarlo. Si decidimos demorar más días para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
• Si usted considera que no debemos demorar más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de demorar más días. Si presenta una queja rápida, le
proporcionaremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).
Si su salud así lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”
• Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en un plazo de 72 horas.
o Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarlo (como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para presentar más
información para la revisión. Si decidimos demorar más días, se lo informaremos por escrito.
o Si usted considera que no debemos demorar más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de demorar más días. (Para obtener más
información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo). Lo llamaremos apenas tomemos la decisión.
• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita la cobertura
de atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud está relacionada con el pago de la atención médica que ya recibió).
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el hecho de utilizar los plazos estándares podría causarle un daño grave a su salud o dañar la capacidad
de sus funciones corporales.
• Si el médico nos informa que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos tomar una decisión de cobertura rápida.
• Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.
o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para solicitar una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta en la que le
informaremos al respecto (y, en su lugar, utilizaremos los plazos estándares). o Esta carta le informará que, si su médico solicita una decisión de cobertura rápida,
o La carta también le informará cómo presentar una “queja rápida” en caso de que optemos por tomar una decisión de cobertura estándar, en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.
Plazos para una “decisión de cobertura rápida”
• Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas.
o Como se explica anteriormente, podemos demorar hasta 14 días calendario más en determinadas circunstancias. Si decidimos demorar más días para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.
o Si usted considera que no debemos demorar más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de demorar más días. Si presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o si hay un período extendido, antes de que finalice dicho período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo presentar una apelación.
• Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud, debemos autorizar o brindar la cobertura de atención médica que hemos acordado en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar la decisión de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura antes de que finalice dicho período extendido.
• Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud, le enviaremos una explicación detallada escrita que le explique por qué lo hicimos.
Plazos para una “decisión de cobertura estándar”
• Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 14 días calendario a partir de la recepción de su solicitud.
o Podemos demorar hasta 14 días calendario más (un “período extendido”) en determinadas circunstancias. Si decidimos demorar más días para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.
o Si usted considera que no debemos demorar más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de demorar más días. Si presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para
obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario (o si hay un período extendido, antes de que finalice dicho período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo presentar una apelación. • Si aceptamos en forma total o parcial su solicitud, debemos autorizar o brindar la
cobertura que hemos acordado en el plazo de los 14 días calendario a partir de la recepción de su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar la decisión de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura antes de que finalice dicho período extendido.
• Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud, le enviaremos una declaración escrita que le explique por qué lo hicimos.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted debe decidir si desea presentar una apelación.
• Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitarnos que la reconsideremos, y tal vez cambiemos, esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa volver a intentar obtener la cobertura de atención médica que desea. • Si decide presentar una apelación, significa que pasará al nivel 1 del proceso de
apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación).
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1