Patrones de tallado corneal

Munnerlyn y colaboradores200 desarrollaron el algoritmo que relaciona el diámetro y la profundidad de la ablación en PRK con la corrección miópica o hipermetrópica deseada. Para una determinada cantidad de miopía a corregir (D), la profundidad máxima central de la ablación (t) varía directamente con el cuadrado del diámetro de la zona de ablación (S).

t0≅  - S2. D/8( n-1) n = índice de refracción de la córnea

La zona óptica, por tanto, es determinante a la hora de programar las ablaciones, ya que, a mayores diámetros, mayor profundidad de ablación central, lo que aumenta el riesgo de aparición de haze en procedimientos de superficie, al generar una mayor respuesta cicatricial. Además, cuanto mayor es el defecto refractivo a corregir, mayor es también la probabilidad de regresión, lo que disminuiría la predictibilidad sobre los resultados esperados201,202. Pero ablaciones sobre zonas ópticas pequeñas, aproximadamente de 4-5 mm de diámetro, también resultan inefectivas en cuanto a la calidad de visión del paciente203 , ya que generan halos y deslumbramientos en condiciones escotópicas. El aumento de la zona óptica a partir de 6 mm mejora las expectativas de visión nocturna, pero se ha visto que podría condicionar la posibilidad de tratar miopías altas por la baja predictibilidad que presenta, debido a una posible hiperplasia del epitelio-estroma transcurridos entre seis y doce meses de la cirugía, lo que genera una alteración en la curvatura corneal, pérdida de la transparencia corneal y regresión refractiva201,202,204_.

Por otro lado, la calidad óptica de la córnea depende de dos factores, por un lado la regularidad de su superficie, y por otro la asfericidad. Como el objetivo de

la cirugía es lograr que la imagen -desenfocada por las ametropías- se enfoque en la retina y que ésta no sea aberrada -especialmente para tamaños pupilares más grandes-, es necesario tener en cuenta las microirregularidades de la córnea205, la respuesta biomecánica con el engrosamiento de la córnea periférica206, la respuesta individual en la cicatrización y las aberraciones inducidas207 por el cambio en la asfericidad de la córnea (factor Q), que, además, están directamente relacionadas con el tamaño pupilar208.

Se denomina aberración esférica a la diferente refracción que sufren los rayos de luz que pasan por la periferia versus el centro de una lente esférica y es el tipo de aberración más directamente relacionado con el cambio morfológico que sufre la córnea tras una ablación, por el fenómeno que sufren las superficies oblatas, que tienen un mayor poder refractivo en la periferia que las esféricas, por lo que su aberración esférica empeora. La ablación miópica modifica la asfericidad de la córnea, que normalmente es prolata, mediante una ablación central, más o menos profunda, en función de la cantidad de defecto a corregir, por lo que sufre un aplanamiento, pasando a ser más oblata209. Así, en tratamientos miópicos se ha visto que conforme el factor Q aumenta de forma positiva, también lo hace la aberración esférica210 y cuanto mayor cantidad es la corrección tratada, se produce un aumento progresivo de la asfericidad y una menor zona óptica efectiva, de manera que reduce considerablemente la calidad visual por encima de tratamientos de más de -12D210_{, objetivándose una pérdida}

de sensibilidad al contraste, especialmente en frecuencias espaciales medias211-213. Los láseres excimer cuentan con diferentes perfiles de ablación, en función del tipo de defecto refractivo a corregir y también de las mejoras que se han ido desarrollando con las nuevas generaciones, para alcanzar óptimos resultados en cuanto a agudeza visual y, a la vez, eliminar aquellos artefactos que disminuyen su calidad, como son las aberraciones de bajo y alto orden.

Al contrario que los tratamientos unizonales, para tratar menores defectos refractivos, los multizonales han permitido diferenciar varias áreas de tratamiento en miopía, lo que consigue superficies de tratamiento más uniformes y con menor profundidad de ablación para defectos refractivos mayores214-217, aunque con una

zona óptica menor y la consecuente aparición de halos y deslumbramientos en condiciones escotópicas en los casos de mayores diámetros pupilares que el área ablacionada. Por el contrario, en la corrección hipermetrópica, para modificar la asfericidad de la córnea se ablaciona un menisco negativo que aumentaría su prolaticidad y que precisaría de diámetros del colgajo corneal mayores, debido a un área de tratamiento periférica. Esto genera una zona de transición entre el centro y la periferia que presenta una diferencia de elevación, aunque proporcional en cuanto al grado de incurvamiento que sufre el centro y el de aplanamiento que sufre la periferia218,219.

Se han buscado perfiles de tratamiento para la miopía que lograran mantener, en la medida de lo posible, la prolaticidad corneal (Q<0), ya que, como hemos comentado, su forma pasa a ser más oblata (Q>0)209 y su óptica más aberrante. Pero los tratamientos refractivos convencionales200 tienen en consideración las aberraciones de bajo orden, y no las de alto orden. Por el contrario, tanto los tratamientos guiados por frente de ondas como los tratamientos asféricos están diseñados para intentar mantener la prolaticidad corneal, reduciendo la aberración esférica inducida, lo que permite mejorar los resultados cualitativos visuales, aunque se ha visto que aumentan el consumo de tejido ablacionado220,221_{. Con el análisis del frente de ondas es posible realizar un}

mapa preoperatorio detallado del sistema óptico global del ojo, que incluye todas las aberraciones, tanto de bajo orden, que incluye el defocus (miopía e hipermetropía) y el astigmatismo, como de alto orden (el coma, aberración esférica, trefoil, etc.).

En base a estas premisas, son tres los tratamientos más avanzados de los que actualmente disponen los láseres de última generación:

- Los tratamiento guiados por frente de ondas son procedimientos que corrigen defectos de esfera o cilindro y también las aberraciones de alto orden (HOAs), siguiendo un patrón de aberrometría personalizado en cada caso222,que como todos los tratamientos customizados, tratan de no inducir aberraciones y corregir las preexistentes221,223. Incluso, ojos con bajo nivel de HOAs preoperatoria, también se podrían beneficiar de estos tratamientos al tratar de

reducir la aberración esférica inducida por el cambio morfológico de la córnea 224_.

Según un metaanálisis de Schallhorn y colaboradores224, los tratamientos LASIK guiados por frente de ondas, comparados con los convencionales, se han visto similares en cuanto a los resultados visuales y refractivos, aunque se ha observado un mejor resultado en cuanto a sensibilidad al contraste, glare y halos nocturnos, y un incremento en las HOAs, aunque en menor cuantía que las inducidas con los tratamientos convencionales.

- Frente a estos patrones de ablación se encuentran los tratamientos guiados

por topografía, que tiene en cuenta aquellas aberraciones detectadas por

topografía corneal, pero no las aberraciones globales del ojo, por lo que está menos influenciada por los factores intraoculares, como sucede en los guiados por frente de ondas. Permite obtener captura de imágenes en ojos donde los centroides no se pueden obtener mediante la tecnología guiada por frente de ondas225, mostrando su mayor ventaja en el tratamiento de córneas muy aberradas225, como las debidas a complicaciones de la cirugía refractiva226,227, para corregir astigmatismo postqueratoplastia228, astigmatismo irregular severo o queratocono229,230,mientras que para córneas con menores aberraciones o córneas normales, no aportan gran ventaja sobre otros tratamientos231_.

Una publicación reciente de Lin y colaboradores232 _{sobre tratamientos}

guiados por topografía para altas aberraciones, arroja buenos resultados visuales y refractivos en retratamientos de descentramientos, zonas ópticas pequeñas, queratotomía radial, y en tratamientos de queratocono y ectasia postLASIK combinado con crosslinking. No obstante, encuentran peores resultados en tratamientos de astigmatismo asimétrico, con iguales resultados visuales pre y postoperatorios, aunque con reducción del astigmatismo, y en tratamientos del astigmatismo irregular postqueratoplastia, con datos de regresión y desarrollo de haze, a pesar del uso de la Mitomicina C (MMC), aunque el 50 % de los pacientes llegaron a alcanzar una AVsc de 0.5, cuando ninguno la alcanzaba preoperatoriamente.

- Los perfiles de ablación asféricos u optimizados, por su parte, realizan los tratamientos teniendo en cuenta el factor Q, el radio de curvatura o la precompensación de la aberración esférica233, además de la variación de fluencia que el láser excimer sufre periféricamente por la diferente incidencia de la luz - el movimiento del haz del láser desde el ápex hasta la periferia altera la profundidad de ablación en cada pulso por el cambio del ángulo de incidencia a lo largo de su recorrido, generando aberración esférica234,235-. Estos tratamientos se basan en la refracción subjetiva y en el grado de aberración esférica que se induciría con el tratamiento convencional para las correcciones esfero-cilíndricas. Si lo tratamientos guiados por frente de ondas se basan en la medida objetiva de frente de ondas y en tratamiento de las HOAs, los tratamientos guiados por frente de ondas optimizado mantienen las condiciones fisiológicas de las alteraciones ópticas y solamente tratan la esfera y el cilindro, mediante las medidas subjetivas de refracción, tratando únicamente aquellas HOAs que se inducirían en relación al cambio de refracción ocasionado y no tratando de inducir nuevas aberraciones233.

Al igual que en los tratamientos por frente de ondas, se ha observado un mayor incremento de las aberraciones postoperatorias, pero este incremento es menor comparado con los tratamientos convencionales220. La mayoría de los estudios no muestran diferencias significativas entre los tratamientos guiados por frente de ondas y optimizados en cuanto a resultados visuales236,237 _{ni en cuanto a}

asfericidad y aberración esférica inducida238_{, sobre todo por debajo de niveles de}

aberración de 0.3 µm de valor cuadrático medio (RMS) para zonas de tratamiento de 6 mm, pero sí se ha visto más efectivo el tratamiento guiado por frente de ondas para rangos entre de 0.6-0.7 µm RMS y misma zona de tratamiento239 que, en general, induce menos HOAs240,241.