Medicamentos
Peg-Intron 50 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Peg-Intron Redipen 120 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Peg-Intron Redipen 150 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Peg-Intron Redipen 50 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Peg-Intron Redipen 80 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Usos cubiertos
Peg-Intron Redipen Pak 4 120 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Peg-Intron Redipen Pak 4 150 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Peg-Intron Redipen Pak 4 50 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Peg-Intron Redipen Pak 4 80 MCG/0.5 ML, kit para uso subcutáneo
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Importante enfermedad depresiva no controlada
Información médica requerida
Hepatitis C crónica (HCV): Diagnóstico de HCV con enfermedad hepática compensada Y no hay signos o síntomas de ictericia, ascitis, sangrado gastrointestinal activo y encefalopatía. Información requerida para HCV, nivel en suero inicial de ARN HCV.
Declaración que indique genotipo de hepatitis C. Plaquetas mayores o iguales a 90,000/mm3 (tan bajas como 70,000/mm3 en pacientes con HCV y VIH). ANC mayor o igual a 1,500/mm3. SCr inferior a 1.5 veces el límite normal superior (ULN). TSH y T4 dentro de los límites normales (WNL) o función tiroidea adecuadamente controlada. Hemoglobina inicial mayor de 12 g/dl para las mujeres y 13 g/dl para los hombres en pacientes monoinfectados. En pacientes coinfectados con VIH: recuento de células T CD4 superior a 100/mm3, hemoglobina inicial superior a 11 g/dL en las mujeres y 12 g/dL en los hombres.
PENTAM
Medicamentos
Pentam 300 MG, solución inyectable reconstituida
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Notas médicas que indiquen la necesidad de prevención o tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jiroveci (PJP) (infección por VIH de alto riesgo o pacientes inmunodeprimidos). 1) Debe probar sin éxito o tener contraindicación para Sulfamethoxazole-Trimethoprim.
2) Para prevención, un recuento de CD4 inferior a 200 células/microlitro o antecedentes de candidiasis orofaríngea o un porcentaje de CD4 inferior a 14 % o antecedentes de una enfermedad definitoria de SIDA.
Restricción por la edad
4 meses en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Tratamiento agudo: 21 días; Profilaxis: durante el año de beneficios.
Otros criterios
Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación.
PENTOSTATIN
Medicamentos
Pentostatin 10 MG, solución intravenosa Nipent 10 MG, solución intravenosa reconstituida* reconstituida*
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración médica de diagnóstico médicamente aceptado Y
altura y peso actuales para determinar que la dosis se encuentra dentro del rango de dosis aprobado por la FDA.
Dosis máxima: 4 mg/m2 IV como dosis única, cada dos semanas.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo/hematólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa, excepto para determinar la cobertura de la Parte B vs. la Parte D
POMALYST
Medicamentos
Pomalyst 1 MG, cápsula oral Pomalyst 3 MG, cápsula oral Pomalyst 2 MG, cápsula oral Pomalyst 4 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Embarazo de categoría X
Información médica requerida
Diagnóstico declarado de un oncólogo para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple que han recibido por lo menos dos terapias anteriores, que incluyen lenalidomide y bortezomib, y han demostrado una progresión de la enfermedad a más tardar en 60 días luego de finalizada la última terapia.
Pomalyst solo debe administrarse de los días 1 a 21 en el ciclo de 28 días.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
POTIGA
Medicamentos
Potiga 200 MG, tableta oral Potiga 400 MG, tableta oral Potiga 300 MG, tableta oral Potiga 50 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración de indicación aprobada por la FDA para el tratamiento como terapia complementaria para convulsiones de inicio parcial y documentación médica que indique un examen ocular de referencia, así como la realización de exámenes oculares periódicos. Debe suspenderse la administración de Potiga si se observan cambios oftálmicos, a menos que no haya otras opciones de tratamiento disponibles.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
PRISTIQ
Medicamentos
Pristiq 100 MG, tableta oral de Pristiq 50 MG, tableta oral de liberación prolongada 24 H liberación prolongada 24 H
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Documentación médica de trastorno depresivo mayor (MDD): Fracaso de uno (1) de los antidepresivos preferidos de dos (2) clases diferentes de antidepresivos.
Los agentes preferidos incluyen: cápsulas de Fluoxetine, Paroxetine, Citalopram, Escitalopram, Bupropion, Mirtazapine/Mirtazapine ODT, Trazodone, Amitriptyline, venlafaxine o venlafaxine er
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.