WELLCARE/ OHANA HEALTH PLAN

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2014

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RITERIOS DE

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UTORIZACIÓN

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Usos cubiertos

Este medicamento puede ser cubierto bajo la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación.

Medicamentos

 Acetylcysteine 10 %, solución para inhalación

 Acetylcysteine 20 %, solución para inhalación

 Adagen 250 UNIDADES/ML, solución intramuscular

 Albuterol Sulfate (2.5 MG/3 ML) 0.083 %, solución para inhalación por nebulizador  Albuterol Sulfate (5 MG/ML) 0.5 %,

solución para inhalación por nebulizador  Albuterol Sulfate 0.63 MG/3 ML, solución

para inhalación por nebulizador

 Albuterol Sulfate 1.25 MG/3 ML, solución para inhalación por nebulizador

 Aldurazyme 2.9 MG/5 ML, solución intravenosa

 Alimta 100 MG, solución intravenosa reconstituida

 Alimta 500 MG, solución intravenosa reconstituida

 Amifostine 500 MG, solución intravenosa reconstituida

 Avastin 100 MG/4 ML, solución intravenosa  Avastin 400 MG/16 ML, solución intravenosa  Azacitidine 100 MG, solución inyectable

reconstituida

 Azathioprine Sodium 100 MG, solución inyectable reconstituida

 Azathioprine 50 MG, tableta ORAL  Bleomycin Sulfate 15 UNIDADES,

solución inyectable reconstituida  Bleomycin Sulfate 30 UNIDADES,

solución inyectable reconstituida

 Buprenorphine HCl 0.3 MG/ML, solución inyectable

 CellCept 200 MG/ML, suspensión oral reconstituida

 Chorionic Gonadotropin 10,000 UNIDADES, solución intramuscular reconstituida

 Cromolyn Sodium 20 MG/2 ML, solución para inhalación por nebulizador

 Cyclophosphamide 1 G, solución inyectable reconstituida  Cyclophosphamide 2 G, solución inyectable reconstituida  Cyclophosphamide 500 MG, solución inyectable reconstituida

 Cyclophosphamide 25 MG, tableta oral  Cyclophosphamide 50 MG, tableta oral  Cyclosporine 100 MG, cápsula oral  Cyclosporine 25 MG, cápsula oral

 Cyclosporine 100 MG, cápsula oral modificada  Cyclosporine 25 MG, cápsula oral modificada  Cyclosporine 50 MG, cápsula oral modificada  Cyclosporine 100 MG/ML, solución oral

modificada

 Cyclosporine 50 MG/ML, solución intravenosa  Elaprase 6 MG/3 ML, solución intravenosa  Elitek 1.5 MG, solución intravenosa

reconstituida

 Elitek 7.5 MG, solución intravenosa reconstituida

 Emend 125 MG, cápsula oral  Emend 40 MG, cápsula oral  Emend 80 y 125 MG, cápsula oral  Emend 80 MG, cápsula oral

 Engerix-B 10 MCG/0.5 ML, suspensión inyectable

 Engerix-B 20 MCG/ML, suspensión inyectable

 Fabrazyme 35 MG, solución intravenosa reconstituida

 Fabrazyme 5 MG, solución intravenosa reconstituida

 Faslodex 250 MG/5 ML, solución intramuscular

 Gengraf 100 MG, cápsula oral  Gengraf 25 MG, cápsula oral  Gengraf 100 MG/ML, solución oral  Hecoria 0.5 MG, cápsula oral  Hecoria 1 MG, cápsula oral  Hecoria 5 MG, cápsula oral

 Humulin R U-500, 500 UNIDADES/ML, solución subcutánea (concentrada)

(3)

 Ipratropium-Albuterol 0.5-2.5 (3) MG/3 ML, solución para inhalación

 Ixempra 15 MG, kit de solución intravenosa reconstituida

 Ixempra 45 MG, kit de solución intravenosa reconstituida

 Lumizyme 50 MG, solución intravenosa reconstituida

 Methotrexate Sodium (PF) 25 MG/ML, solución inyectable

 Methotrexate Sodium 1 G, solución inyectable reconstituida

 Mitoxantrone HCl 25 MG/12.5 ML, concentrado intravenoso

 Mycophenolate Mofetil 250 MG, cápsula oral

 Mycophenolate Mofetil 500 MG, tableta oral  Mycophenolic Acid 180 MG, tableta oral de

liberación retardada

 Mycophenolic Acid 360 MG, tableta oral de liberación retardada

 Myfortic 180 MG, tablet oral de liberación retardada

 Naglazyme 1 MG/ML, solución intravenosa  Nebupent 300 MG, solución reconstituida

para inhalación

 Nulojix 250 MG, solución intravenosa reconstituida

 Ontak 150 MCG/ML, solución intravenosa  Pediarix, suspensión intramuscular

 Prograf 5 MG/ML, solución intravenosa  Prolastin-C 1000 MG, solución intravenosa

reconstituida

 Proleukin 22000000 UNIDADES, solución intravenosa reconstituida

 Pulmozyme 1 MG/ML, solución para inhalación

 Rapamune 1 MG/ML, solución oral

 Treanda 100 MG, solución intravenosa reconstituida

 Treanda 25 MG, solución intravenosa reconstituida

 Trelstar Depot Mixject 3.75 MG, suspensión intramuscular reconstituida

 Trelstar Depot 3.75 MG, suspensión intramuscular reconstituida

 Trelstar LA Mixject 11.25 MG, suspensión intramuscular reconstituida

 Trelstar LA 11.25 MG, suspensión intramuscular reconstituida

 Trelstar Mixject 22.5 MG, suspensión intramuscular reconstituida

 Trisenox 10 MG/10 ML, solución intravenosa  Twinrix 720-20, suspensión intramuscular  Velcade 3.5 MG, solución inyectable

reconstituida

 Zoledronic Acid 5 MG/100 ML, solución intravenosa

 Zortress 0.25 MG, tableta oral  Zortress 0.5 MG, tableta oral  Zortress 0.75 MG, tableta oral

(4)

ABILIFY

Medicamentos

 Abilify 9.75 MG/1.3 ML, solución intramuscular Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Documentación médica indicada para el tratamiento agudo de la agitación asociada con la esquizofrenia o el trastorno bipolar I (inyectable) y fracasos documentados o efectos secundarios intolerables con medicamentos inyectables de acción corta de primera generación, haloperidol Y antipsicóticos atípicos, olanzapine o ziprasidone.

Restricción por la edad 18 años en adelante

Restricción de la persona que expide la receta N/A

Duración de la cobertura Durante el año de beneficios Otros criterios

Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.

(5)

ABILIFY DISCMELT

Medicamentos

 Abilify Discmelt 10 MG, tableta  Abilify Discmelt 15 mg, tableta oral dispersable oral dispersable

Usos cubiertos

N/A

Documentación médica de indicación aprobada por la FDA Y declaración de dificultad para tragar o intolerancia a dos alternativas preferidas.

Las alternativas preferidas incluyen: risperidone tabletas de disolución oral (ODT), risperidone solución oral y Abilify solución oral.

Restricción por la edad

18 años o más (trastorno depresivo mayor, tratamiento adyuvante); 13 años o más (esquizofrenia); 10 años o más (trastorno bipolar); 6 a 17 años (autismo)

(6)

ABILIFY MAINTENA

Medicamentos

 Abilify Maintena 300 MG,  Abilify Maintena 400 MG, suspensión intramuscular suspensión intramuscular reconstituida reconstituida

Usos cubiertos

N/A

Se requiere una declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de esquizofrenia, y el paciente debe tener documentados el fracaso del tratamiento o efectos secundarios intolerables del tratamiento con Invega Sustenna y Risperdal Consta. De ser aprobado su uso, requiere un ciclo de tratamiento concurrente de 14 días con Abilify oral u otro antipsicótico por vía oral.

(7)

ACTIMMUNE

Medicamentos

 Actimmune 2000000 UNIDADES/0.5 ML, solución subcutánea Usos cubiertos

N/A

Declaración que indique el diagnóstico aprobado por la FDA de enfermedad granulomatosa crónica u osteoporosis severa grave.

Restricción por la edad N/A

(8)

ADCIRCA

Medicamentos

 Adcirca 20 MG, tableta oral Usos cubiertos

N/A

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de hipertensión arterial pulmonar de grupo WHO I con síntomas NYHA de clase II a III.

Restricción de la persona que expide la receta Cardiólogo o neumólogo

(9)

AFINITOR

Medicamentos

 Afinitor 10 MG, tableta oral  Afinitor 5 MG, tableta oral  Afinitor 2.5 MG, tableta oral  Afinitor 7.5 MG, tableta oral Usos cubiertos

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión

N/A

Declaración médica de diagnóstico aprobado por la FDA para:

1. El tratamiento de pacientes con cáncer avanzado de células renales (RCC):

a) Primera línea, el miembro debe haber probado sin éxito o tener una contraindicación para el agente preferido Sutent.

b) Segunda línea, el miembro debe haber probado sin éxito o tener una contraindicación para el agente preferido Inlyta.

2. Tratamiento de pacientes con astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA) asociado con la esclerosis tuberosa (TS) que requieren de intervención terapéutica pero no son candidatos para la resección quirúrgica curativa.

3. Tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos progresivos de origen pancreático (PNET) no extirpables, localmente avanzados o con metástasis.

4. Mujeres posmenopáusicas con receptores hormonales positivos HER2 avanzados - Cáncer de mama negativo en combinación con exemestane luego de fracaso de tratamiento con letrozole o anastrozole.

5. Adultos con angiomiolipoma renal y esclerosis tuberosa compleja (TSC), que no requieren cirugía inmediata.

6. Rechazo de trasplante de hígado, profilaxis de terapia de combinación.

7. Riesgo leve a moderado de rechazo de trasplante renal, profilaxis de terapia de combinación. Restricción por la edad

N/A

(10)

AFINITOR DISPERZ

Medicamentos

 Afinitor Disperz 2 MG, tableta  Afinitor Disperz 5 MG, tableta oral soluble oral soluble

 Afinitor Disperz 3 MG, tableta oral soluble

Usos cubiertos

N/A

Declaración de indicación aprobada por la FDA y para el uso de Afinitor Disperz, debe incluirse una declaración de que el miembro tiene dificultades para tragar o no puede tolerar las tabletas Afinitor. 1. Tratamiento de pacientes con cáncer de células renales (RCC) avanzado luego de fracaso del tratamiento con sunitinib o sorafenib.

2. Tratamiento de pacientes con astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA) asociado con la esclerosis tuberosa (TS) que requieren de intervención terapéutica pero no son candidatos para la resección quirúrgica curativa.

3. Tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos progresivos de origen pancreático (PNET) no extirpables, localmente avanzados o con metástasis.

Restricción de la persona que expide la receta Oncólogo

Duración de la cobertura Durante el año de beneficios. Otros criterios

(11)

ALINIA

Medicamentos

 Alinia 100 MG/5 ML, suspensión  Alinia 500 MG, tableta oral oral reconstituida

Usos cubiertos

N/A

Aprobar después de recibir la documentación médica que indique que el tratamiento es necesario para la diarrea causada por Giardia lamblia o Cryptosporidium parvum.

1 año en adelante (suspensión); 12 años en adelante (tabletas) Restricción de la persona que expide la receta

N/A

Duración de la cobertura 60 días

Otros criterios N/A

(12)

AMBISOME

Medicamentos

 AmBisome 50 MG, suspensión intravenosa reconstituida Usos cubiertos

N/A

Declaración que indique diagnóstico aprobado por la FDA de:

- Terapia empírica por presunta infección micótica en pacientes neutropénicos febriles. - Tratamiento de meningitis criptocócica en pacientes infectados por VIH

- Tratamiento de pacientes con infecciones por Aspergillus, Candida y/o Criptococos (ver más arriba para el tratamiento de meningitis criptocócica) refractarias a amphotericin B deoxycholate, o en pacientes donde la insuficiencia renal o inaceptable toxicidad impiden el uso de amphotericin B deoxycholate.

-Tratamiento de leishmaniasis visceral. En pacientes inmunocomprometidos con leishmaniasis visceral tratados con AmBisome, los índices de recaídas fueron altos luego de la depuración inicial de parásitos Restricción por la edad

N/A

Duración de la cobertura 30 días

Otros criterios

Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación.

(13)

AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE

Medicamentos  Amphetamine-Dextroamphetamine  Amphetamine-Dextroamphetamine 10 MG, tableta oral 30 MG, tableta oral

 Amphetamine-Dextroamphetamine  Amphetamine-Dextroamphetamine 12.5 MG, tableta oral 5 MG, tableta oral

 Amphetamine-Dextroamphetamine  Amphetamine-Dextroamphetamine 15 MG, tableta oral 7.5 MG, tableta oral

 Amphetamine-Dextroamphetamine 20 MG, tableta oral

Usos cubiertos

N/A

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de narcolepsia o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD)

(14)

ANADROL-50

Medicamentos

 Anadrol-50, 50 MG, tableta oral

Criterios de PA: APROBACIÓN DE LOS CMS PENDIENTE

Usos cubiertos

Criterios de exclusión

Información médica requerida Restricción por la edad

Restricción de la persona que expide la receta Duración de la cobertura

(15)

APOKYN

Medicamentos

 Apokyn 10 MG/ML, solución subcutánea Usos cubiertos

Paciente que no haya sido tratado previamente con terapia dopaminérgica estándar. Información médica requerida

Enfermedad de Parkinson avanzada:

1. Diagnóstico confirmado de enfermedad de Parkinson avanzada Y

2. Incapaz de controlar los síntomas de “disminución de movilidad” con combinaciones adecuadas de terapia oral convencional (por ejemplo, entacapone, pramipexole, ropinirole, carbidopa/levodopa, amantadine, tasmar, parche exelon, rivastigmine) Y

3. Utilizado en combinación con un antiemético no antagonista 5-HT3 para la terapia inicial Y

4. No debe utilizarse en combinación con antagonistas 5-HT3, ya que está contraindicado. Apokyn solo se aprobará como inyección subcutánea intermitente.

(16)

APTIOM

Medicamentos

 Aptiom 200 MG, tableta oral  Aptiom 600 MG, tableta oral  Aptiom 400 MG, tableta oral  Aptiom 800 MG, tableta oral Usos cubiertos

N/A

Declaración de indicación aprobada por la FDA para el tratamiento como terapia adyuvante para las convulsiones de inicio parcial. Este medicamento no debe ser tomado como una terapia adyuvante con oxcarbazepina.

Los miembros que actualmente tomen este medicamento en el momento de su inscripción no estarán obligados a cumplir los prerrequisitos de autorización previa.

(17)

ARCALYST

Medicamentos

 Arcalyst 220 MG, solución subcutánea reconstituida Usos cubiertos

N/A

Se requiere declaración médica que indique diagnóstico. Aprobar para diagnóstico de síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS), incluido el síndrome familiar autoinflamatorio inducido por frío (FCAS) y el síndrome de Muckle-Wells (MWS).

(18)

ASTAGRAF

Medicamentos

 Astagraf XL 0.5 MG, cápsula oral  Astagraf XL 5 MG, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas de liberación prolongada 24 horas  Astagraf XL 1 MG, cápsula oral

de liberación prolongada 24 horas Usos cubiertos

N/A

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de profiláctica de rechazo del órgano en pacientes que estén recibiendo un trasplante de riñón con mycophenolate mofetil y corticosteroides, con o sin

inducción de basiliximab Y prueba y fracaso de cápsulas tacrolimus de liberación inmediata.

(19)

AUBAGIO

Medicamentos

 Aubagio 14 MG, tableta oral  Aubagio 7 MG, tableta oral Usos cubiertos

N/A

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con formas recurrentes de esclerosis múltiple y prueba y fracaso o contraindicación para terapias de plataforma. Las terapias de plataforma preferida incluyen Rebif, Betaseron y Copaxone.

La declaración también debe incluir un primer ataque de MS con resonancia magnética (MRI) que la documente, anomalías características de la MS, O

evaluación que documente YA SEA antecedentes de por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O

antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugieren MS. La declaración también debe incluir un primer ataque de MS con una MRI que la documente, anomalías características de la MS, O una evaluación que documente YA SEA antecedentes de por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O

antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugieren MS.

(20)

BANZEL

Medicamentos

 Banzel 40 MG/ML, suspensión oral  Banzel 400 MG, tableta oral  Banzel 200 MG, tableta oral

Usos cubiertos

Dosis superior a 3200mg/día Información médica requerida

Declaración que indique diagnóstico aprobado por la FDA. Documentación para el tratamiento

complementario de convulsiones asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut y para demostrar que el régimen de medicación actual del miembro no es el apropiado para controlar su enfermedad.

(21)

BETASERON

Medicamentos

 Betaseron 0.3 MG, solución subcutánea reconstituida Usos cubiertos

N/A

Diagnóstico declarado de un neurólogo con recaída-remisión definitiva o probable de MS, MS

progresiva secundaria con recaída o MS progresiva con recaídas. La declaración puede incluir un primer ataque de MS con una MRI que la documente, anomalías características de la MS, O una evaluación que documente YA SEA antecedentes antecedentesde por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugieren MS.

Restricción de la persona que expide la receta Neurólogo

(22)

BONIVA

Medicamentos

 Boniva 3 MG/3 ML,  Ibandronate Sodium 3 MG/3 ML, solución intravenosa solución intravenosa

Usos cubiertos

N/A

Declaración de contraindicación o intolerancia gastrointestinal de la terapia con bifosfonatos orales. Bifosfonatos orales preferidos: alendronate, ibandronate (oral).

Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el

(23)

BOSULIF

Medicamentos

 Bosulif 100 MG, tableta oral  Bosulif 500 MG, tableta oral Usos cubiertos

N/A

Documentación médica que indique su uso para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (CML) positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+) con fase crónica, acelerada o blástica, y prueba y fracaso o contraindicación para Sprycel, el agente preferido.

Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización

(24)

BRINTELLIX

Medicamentos

 Brintellix 10 MG, tableta oral  Brintellix 5 MG, tableta oral  Brintellix 20 MG, tableta oral

Usos cubiertos

N/A

Documentación médica de trastorno depresivo mayor (MDD) y prueba y fracaso documentados o efectos secundarios intolerables derivados del tratamiento con dos (2) antidepresivos preferidos de dos clases diferentes de antidepresivos.

Los agentes preferidos incluyen: fluoxetine, paroxetine, citalopram, escitalopram, sertraline, bupropion, mirtazapine/mirtazapine de disolución oral (ODT), trazodone, venlafaxine o venlafaxine er.

(25)

BUPHENYL

Medicamentos

 Buphenyl 500 MG, tableta oral Usos cubiertos

Hiperamonemia aguda. Dosis superior a 20 gramos por día Información médica requerida

Trastornos en el ciclo de la urea: Como terapia adyuvante en el tratamiento crónico de pacientes con trastornos del ciclo de la urea que implican deficiencias de carbamoil fosfato sintetasa (CPS), ornitina transcarbamilasa (OTC) o de ácido argininosuccínico sintetasa (AAS).

En pacientes con deficiencia de inicio neonatal (deficiencia enzimática completa, que se presenta dentro de los primeros 28 días de vida).

En pacientes con enfermedad de inicio tardío (deficiencia enzimática parcial que aparece luego del primer mes de vida) con antecedentes de encefalopatía hiperamonémica.

(26)

BUPRENORPHINE

Medicamentos  Buprenorphine HCl 2 MG,  Buprenorphine HCl 8 MG, tableta sublingual tableta sublingual

Usos cubiertos

Dosis superior a 24 mg/día. Uso simultáneo de un narcótico de acción corta o prolongada. Diagnóstico de dolor

1. Diagnóstico de dependencia a opioides 2. Dosis

3. Análisis de orina para la detección de drogas actual

4. Documentación de asesoramiento psicosocial en curso con demostración de cumplimiento junto con la presentación de notas médicas relativas al plan de tratamiento, plazos para reducirlo gradualmente y asesoramiento psicosocial

5. Programa de reducción gradual (si la dosis excede los 16 mg de buprenorphine/día) Restricción por la edad

16 años en adelante

Restricción de la persona que expide la receta

Médico licenciado que califique para una exención conforme a las disposiciones de la Ley de Tratamiento de Toxicomanías (DATA) y a quien la DEA le haya asignado un número (X).

(27)

CANCIDAS

Medicamentos

 Cancidas 50 MG, solución  Cancidas 70 MG, solución intravenosa reconstituida intravenosa reconstituida Usos cubiertos

N/A

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA:

Terapia empírica por presunta infección micótica en pacientes neutropénicos febriles El tratamiento de la candidemia y las subsiguientes infecciones por Candida, abscesos intraabdominales, peritonitis e infecciones del espacio pleural

Tratamiento de candidiasis esofágica

Tratamiento de aspergilosis invasiva en pacientes que son refractarios o intolerantes a otras terapias (amphotericin B, itraconazole)

Restricción de la persona que expide la receta Enfermedades infecciosas

Duración de la cobertura 6 meses

(28)

CARIMUNE NANOFILTERED

Medicamentos

 Carimune NF 12 G, solución  Carimune NF 6 G, solución intravenosa reconstituida intravenosa reconstituida  Carimune NF 3 G, solución

intravenosa reconstituida Usos cubiertos

N/A

Declaración que indique diagnóstico aprobado por la FDA. Hipogammaglobulinemia documentada (IgG inferior a 400 mg/dL).

Púrpura trombocitopénica idiopática (ITP):

1. Cuando hay necesidad inmediata de aumentar el recuento de plaquetas (por ejemplo, en episodios graves de sangrado) Y cuando el recuento de plaquetas es menor a 30,000.

2. En la preparación para una esplenectomía u otros procedimientos invasivos Y cuando el recuento de plaquetas es menor a 20,000.

3. En mujeres embarazadas con riesgo de sangrado Y

a. Cuando el recuento de plaquetas es menor a 10,000 en cualquier momento durante el embarazo O b. Cuando el recuento de plaquetas es de 10,000 a 30,000 en el segundo o tercer trimestre O c. Cuando ocurre una hemorragia clínicamente significativa.

4. En ITP crónica que no responde a los esteroides. Otra información médica de apoyo pertinente que corresponda, como fracaso o contraindicación para la inmunosupresión o terapia alternativa. Restricción por la edad

N/A

Restricción del recetador N/A

Duración de la cobertura

ITP, 5 días, Trastorno de deficiencia inmune primaria, durante el año de beneficios Otros criterios

La cobertura de la Parte B está disponible para la IVIG administrada en el hogar para individuos cuyo diagnóstico es de enfermedad de inmunodeficiencia primaria. Para enfermedades de inmuno-deficiencia primaria (por ejemplo, agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia), Carimune está cubierto por la Parte B de Medicare.

(29)

CEREZYME

Medicamentos

 Cerezyme 200 UNIDADES, solución  Cerezyme 400 UNIDADES, solución intravenosa reconstituida intravenosa reconstituida

Usos cubiertos

N/A

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA y prueba y fracaso del agente preferido Vpriv. Y Un diagnóstico confirmado de enfermedad de Gaucher Tipo 1 que resulta en una o más de las siguientes condiciones: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia Restricción por la edad

N/A

(30)

CIALIS

Medicamentos

 Cialis 2.5 MG, tableta oral  Cialis 5 MG, tableta oral Usos cubiertos

Mujeres

Declaración de indicación aprobada por la FDA para el tratamiento de los signos y síntomas de la hiperplasia prostática benigna (BPH).

(31)

CLOZAPINE ODT

Medicamentos

 CloZAPine 100 MG, tableta oral  CloZAPine 25 MG, tableta oral dispersable dispersable

 CloZAPine 12.5 MG, tableta oral dispersable

Criterios de PA: APROBACIÓN DE CMS PENDIENTE

Usos cubiertos

Criterios de exclusión

Restricción de la persona que expide la receta Duración de la cobertura

(32)

COMETRIQ

Medicamentos

 Cometriq (100 mg, dosis diaria)  Cometriq (60 mg, dosis diaria) 1 X 80 Y 1 X 20 MG, kit para uso 20 MG, kit para uso oral oral

 Cometriq (140 mg, dosis diaria) 1 X 80 Y 3 X 20 MG, kit para uso oral

Usos cubiertos

N/A

Diagnóstico declarado de un oncólogo para el tratamiento de pacientes con cáncer medular tiroideo metastásico (MTC) progresivo

(33)

COPAXONE

Medicamentos

 Copaxone 40 MG/ML, para uso  Copaxone 20 MG/ML, kit para uso

subcutáneo subcutáneo

Usos cubiertos

N/A

Diagnóstico declarado de un neurólogo de recaída-remisión definitiva o probable de MS, MS progresiva secundaria con recaída o MS progresiva con recaídas. La declaración puede incluir un primer ataque de MS con una MRI que la documente, anomalías características de la MS, O evaluación que documente YA SEAantecedentes de por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O

antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugieren MS. Restricción por la edad

Restricción de la persona que expide la receta Neurólogo

(34)

CUBICIN

Medicamentos

 Cubicin 500 MG, solución intravenosa reconstituida Usos cubiertos

Diagnóstico de neumonía

Osteomielitis: Prueba y fracaso de vancomycin. Antecedentes de fracaso con vancomycin o resistencia documentada de vancomycin.

Celulitis/Infecciones cutáneas: Prueba y fracaso de sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim, Septra, SMX/TMP) o doxycycline y vancomycin.

Además, un diagnóstico de posible infección por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) o infección Sepsis/Bacteremia por MRSA confirmada: Cultivo y sensibilidad con resistencia documentada a vancomycin, con fecha de los últimos 30 días y/o prueba y fracaso del tratamiento con vancomycin.

Endocarditis: Prueba y fracaso de vancomycin. Antecedentes de fracaso con vancomycin o resistencia documentada a vancomycin.

Artritis séptica: Prueba y fracaso de vancomycin. Antecedentes de fracaso con vancomycin o resistencia documentada a vancomycin.

Osteomielitis: 56 días; Celulitis/Infecciones cutáneas: 14 días; Sepsis/Bacteremia/Endocarditis: 42 días; Artritis séptica: 28 días

(35)

CYCLOSET

Medicamentos

 Cycloset 0.8 MG, tableta oral Usos cubiertos

Diabetes tipo 1

Declaración del diagnóstico aprobado por la FDA y prueba y fracaso o contraindicación para dos agentes preferidos para la diabetes mellitus tipo 2.

Los reguladores de glucosa en la sangre preferidos incluyen: acarbose, Byetta, Bydureon, glimepride, glipizide, Levemir, Lantus, Humulin, Humalog, nateglinide, pioglitazone, Prandin, Januvia,

tolazamide y tolbutamide. Restricción por la edad 18 años en adelante

(36)

CYSTAGON

Medicamentos

 Cystagon 150 MG, cápsula oral  Cystagon 50 MG, cápsula oral Usos cubiertos

Cysteamine está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad demostrada a cysteamine o hipersensibilidad al penicillamone.

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA: manejo de cistinosis nefropática en niños y adultos. Restricción por la edad

N/A

(37)

DEXTROAMPHETAMINE SULFATE

Medicamentos

 Dextroamphetamine Sulfate  Dextroamphetamine Sulfate 10 MG, tableta oral 5 MG, tableta oral

Usos cubiertos

N/A

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de narcolepsia o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) Y para el tratamiento de ADHD debe tener documentados el fracaso o efectos adversos a nuestras alternativas preferidas, lo cual incluye amphetamine salt combo, methylphenidate o dexmethylphenidate.

(38)

DEXTROAMPHETAMINE SULFATE ER

Medicamentos

 Dextroamphetamine Sulfate ER  Dextroamphetamine Sulfate ER 10 MG, cápsula oral de liberación 5 MG, cápsula oral de liberación prolongada 24 HORAS prolongada 24 HORAS

 Dextroamphetamine Sulfate ER 15 MG, cápsula oral de liberación prolongada 24 HORAS

Usos cubiertos

N/A

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de narcolepsia o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) Y para el tratamiento de ADHD debe tener documentados el fracaso o efectos adversos a nuestras alternativas preferidas, lo cual incluye amphetamine salt combo, metadate er y methylphenidate sr.

(39)

DIFICID

Medicamentos

 Dificid 200 MG, tableta oral Usos cubiertos

Tratamiento de infecciones sistémicas Información médica requerida

Diagnóstico documentado de diarrea asociada a Clostridium difficile Y

contraindicación para los agentes preferidos metronidazole (oral o sistémico) o vancomycin hydrochloride oral, o fracaso de un tratamiento adecuado de 5 a 7 días con metronidazole (oral o sistémico) o vancomycin hydrochloride oral.

Las contraindicaciones o el fracaso de un tratamiento adecuado con metronidazole (oral o sistémico) o vancomycin oral queda excluido en pacientes que reciben quimioterapia mielosupresora, receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas, o pacientes que reciben antibióticos sistémicos concomitantes Restricción por la edad

Gastroenterólogo, especialista en enfermedades infecciosas u oncólogo Duración de la cobertura

10 días

(40)

DRONABINOL

Medicamentos

 Dronabinol 10 MG, cápsula oral  Dronabinol 5 MG, cápsula oral  Dronabinol 2.5 MG, cápsula oral

Usos cubiertos

N/A

Para el tratamiento de náuseas o vómitos inducidos por la quimioterapia y refractarios a los agentes antieméticos convencionales:

1. El paciente está recibiendo quimioterapia para el cáncer Y

2. Fracaso de los antagonistas preferidos del receptor 5HT-3. Los agentes preferidos incluyen: ondansetron o granisetron, Y

3. Fracaso de uno de los siguientes agentes: a. Antihistamínico

b. Corticosteroide c. Agente procinético d. Antipsicótico

Para el tratamiento de la anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con VIH: 1. El paciente está recibiendo terapia antirretroviral de SIDA Y

2. Experimentó como mínimo:

a. Pérdida de peso involuntaria del 7.5 % en 6 meses b. Pérdida de peso involuntaria del 10 % en 12 meses

c. Pérdida de la masa celular corporal (BCM) del 5 % dentro de los 6 meses d. BMI inferior a 20 kg/m2

e. BCM inferior al 35 % en los hombres (inferior al 23 % en las mujeres) y un BMI inferior a 27 kg/m2_Y

3. Documentación de prueba y fracaso, contraindicación o intolerancia a megestrol con dosis de hasta 800 mg diarios.

18 años en adelante para el tratamiento de la anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con VIH

Para náuseas y vómitos (N/V) - 6 meses. Para la anorexia en pacientes VIH positivos - 3 meses Otros criterios

(41)

EGRIFTA

Medicamentos

 Egrifta 1 MG, solución subcutánea  Egrifta 2 MG, solución subcutánea reconstituida reconstituida

Usos cubiertos

N/A

Declaración de indicación aprobada por la FDA: Reducción del exceso de grasa abdominal en

pacientes infectados por VIH con lipodistrofia. El paciente debe estar recibiendo terapia antirretroviral de SIDA en el momento de la solicitud Y poseer documentación de una proporción cintura-cadera superior a 0.94 en los hombres o superior a 0.88 en las mujeres.

(42)

ELIDEL

Medicamentos

 Elidel 1 % crema para uso externo Usos cubiertos

N/A

Declaración médica para el tratamiento como terapia de segunda línea para tratamiento crónico no continuo y a corto plazo de dermatitis atópica de leve a moderada en adultos no inmunodeprimidos y niños de 2 años de edad en adelante que no han respondido adecuadamente a otros tratamientos tópicos con medicamentos recetados, o cuando aquellos tratamientos no son aconsejables, y la prueba y fracaso de un ciclo de tratamiento adecuado de por lo menos dos corticosteroides tópicos preferidos.

Los corticosteroides preferidos incluyen: alclometasone dipropionate, betamethasone, clobetasol, dexamethasone, diflorasone diacetate, fluocinolone acetonide, fluocinonide, mometasone furoate y triamcinolone acetonide.

(43)

ELIGARD

Medicamentos

 Eligard 22.5 MG, kit subcutáneo  Eligard 45 MG, kit subcutáneo  Eligard 30 MG, kit subcutáneo  Eligard 7.5 MG, kit subcutáneo Usos cubiertos

Embarazo de categoría X

Para el tratamiento del cáncer de próstata avanzado, anemia debida a leiomioma uterino antes de una cirugía, con terapia de hierro, pubertad precoz central y endometriosis. Los pacientes deben indicar fracaso o intolerancia a Trelstar.

Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.

(44)

EMCYT

Medicamentos

 Emcyt 140 MG, cápsula oral Usos cubiertos

N/A

Una declaración de la persona que expide la receta en la que indique que el medicamento se solicita para el tratamiento paliativo del cáncer de próstata metastásico y/o progresivo.

(45)

EMSAM

Medicamentos

 Emsam 12 MG/24 H, parche  Emsam 9 MG/24 H, parche transdérmico 24 H transdérmico 24 H

 Emsam 6 MG/24 H, parche transdérmico 24 H

Usos cubiertos

N/A

Trastorno depresivo mayor: Fracaso de dos (2) antidepresivos preferidos de dos clases diferentes de antidepresivos. Para pacientes con dificultad para tragar, se debe probar con mirtazapine, tabletas de desintegración oral, y citalopram, solución.

Los agentes preferidos incluyen: Fluoxetine cápsulas, Paroxetine, Citalopram, Bupropion, Mirtazapine/Mirtazapine de ODT, Trazodone, escitalopram, Venlafaxine o phenelzine sulfate o tranylcypromine sulfate.

(46)

ENBREL

Medicamentos

 Enbrel 25 MG, kit subcutáneo  Enbrel 50 MG/ML, solución subcutánea  Enbrel 25 MG/0.5 ML,

solución subcutánea  Enbrel SureClick 50 MG/ML, solución subcutánea

Usos cubiertos

N/A

Artritis reumatoidea: Monoterapia o como terapia complementaria para el tratamiento de RA de moderada a gravemente activa cuando el paciente haya fracasado en una prueba adecuada (definida por el Colegio Americano de Radiología (ACR)) a 2 medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad preferidos (DMARD).

Los agentes preferidos incluyen: methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, cuprimine, azathioprine, leflunomide.

Artritis psoriásica: Monoterapia o como terapia complementaria para el tratamiento de artritis activa en pacientes con artritis psoriásica de moderada a grave con intolerancia, contraindicación o alergia documentada para por lo menos 2 medicamentos diferentes de nuestros productos preferidos: methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, cuprimine, azathioprine, leflunomide.

Psoriasis en placas: Fracaso de dos agentes orales, que incluyen metotrexato y un esteroide O tratamiento PUVA.

Artritis reumatoide juvenil (artritis idiopática juvenil (JIA)): Para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil poliarticular de moderada a gravemente activa cuando el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al metotrexato durante el período de tratamiento apropiado O el metotrexato está contraindicado Y a un NSAID.

Los NSAID preferidos incluyen: ibuprofen, naproxen y meloxicam.

Espondilitis anquilosante: Monoterapia para reducir los signos y síntomas de la espondilitis anquilosante activa cuando el paciente no haya respondido a por lo menos dos NSAID. Los NSAID preferidos incluyen: ibuprofen, naproxen y meloxicam.

18 años en adelante para usos distintos de la artritis idiopática juvenil. 2 años en adelante para artritis idiopática juvenil

Reumatólogo- para RA, JRA/JIA, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante; Dermatólogo para psoriasis en placas

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ERIVEDGE

Medicamentos

 Erivedge 150 MG, cápsula oral Usos cubiertos

Dosis superior a 150 mg/día Información médica requerida

Documentación médica de carcinoma de células basales con metástasis o carcinoma de células basales localmente avanzados que se ha producido después de la cirugía.

(48)

EXJADE

Medicamentos

 Exjade 125 MG, tableta oral soluble  Exjade 500 MG, tableta oral soluble

 Exjade 250 MG, tableta oral soluble Usos cubiertos

Dosis superior a 40 mg/kg Información médica requerida

Documentación médica de diagnóstico aprobado por la FDA, ferritina sérica y creatinina sérica cada 6 meses. Exjade (deferasirox) está indicado para el tratamiento de la sobrecarga férrica crónica debida a

transfusiones de sangre (hemosiderosis transfusional) en pacientes de 2 años de edad en adelante, tal como cuando el paciente recibe transfusiones y tiene ferritina sérica consistentemente por arriba de 1000 mcg/L. En pacientes no controlados adecuadamente con dosis de 30 mg/kg (por ejemplo, niveles de ferritina sérica persistentemente superiores a 2500 mcg/L y sin mostrar una tendencia decreciente a lo largo del tiempo), pueden considerarse dosis de hasta 40 mg/kg. Después de comenzar la terapia, se recomienda monitorear la ferritina sérica cada mes y ajustar la dosis, si es necesario, cada 3 a 6 meses en base a las tendencias de ferritina sérica. Si la ferritina sérica disminuye de manera sostenida por debajo de 500 mcg/L, se debe considerar la posibilidad de interrumpir temporalmente la terapia. Exjade también está indicado para el tratamiento de pacientes de 10 años en adelante que padecen sobrecarga férrica crónica como consecuencia de un trastorno sanguíneo genético llamado talasemia no dependiente de transfusiones. Restricción por la edad

Cubierto para personas de 2 años en adelante con sobrecarga crónica de hierro por transfusiones de sangre. 10 años en adelante para sobrecarga crónica de hierro como consecuencia de un trastorno sanguíneo genético llamado talasemia no dependiente de transfusiones.

Duración de la cobertura Seis meses

(49)

FANAPT

Medicamentos

 Fanapt 1 MG, tableta oral  Fanapt 6 MG, tableta oral  Fanapt 10 MG, tableta oral  Fanapt 8 MG, tableta oral

 Fanapt 12 MG, tableta oral  Fanapt paquete de ajuste de dosis 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG, tableta oral  Fanapt 2 MG, tableta oral

 Fanapt 4 MG, tableta oral Usos cubiertos

N/A

Esquizofrenia: Fracaso documentado del tratamiento o efectos secundarios intolerables del tratamiento con dos medicamentos de la lista de medicamentos pertenecientes a la misma clase.

Los antipsicóticos atípicos de la lista de medicamentos incluyen: risperidone, quetiapine, olanzapine, Latuda y Abilify.

(50)

FAZACLO

Medicamentos

 FazaClo 12.5 MG, tableta oral dispersable Usos cubiertos

N/A

Esquizofrenia refractaria/trastorno esquizoafectivo: Se aprobará el uso de Fazaclo, tableta oral desintegrable de 12,5 mg, tras la presentación de una declaración del médico en la que indique que el miembro requiere el uso de un antipsicótico atípico para el tratamiento de la esquizofrenia refractaria que no ha respondido adecuadamente a las terapias apropiadas con agentes antipsicóticos estándar de la lista de medicamentos o reducido el riesgo de recurrencia de comportamiento suicida en pacientes con

esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo Y

es intolerante a las soluciones orales o no puede tragar otras fórmulas orales.

Antipsicóticos genéricos de las lista de medicamentos: clozapine (tableta), risperidone (tableta oral desintegrable, tableta, solución), quetiapine (tableta), olanzapine (tableta), y ziprasidone (tableta). Restricción por la edad

Restricción de la persona que expide la receta Parte de un registro de clozapine

(51)

FENTANYL CITRATE

Medicamentos

 FentaNYL Citrate 1200 MCG,  FentaNYL Citrate 400 MCG, piruleta bucal piruleta bucal

Usos cubiertos

N/A

Solo aprobado para el manejo del dolor de cáncer intercurrente en pacientes con malignidades que ya están recibiendo y toleran la terapia con opioides para el dolor subyacente persistente del cáncer. Se considera tolerantes a los opioides a aquellos pacientes que están tomando por lo menos 60 mg de morphine/día o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más. El paciente debe tener prueba y fracaso documentados de por lo menos dos agentes preferidos.

Los agentes preferidos incluyen: morphine de solución oral, oxycodone de liberación inmediata, y methadone.

Restricción de la persona que expide la receta Oncólogo o especialista en dolor

(52)

FETZIMA

Medicamentos

 Fetzima 120 MG, cápsula oral de  Fetzima 40 MG, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas liberación prolongada 24 horas  Fetzima 20 MG, cápsula oral de  Fetzima 80 MG, cápsula oral de

liberación prolongada 24 horas liberación prolongada 24 horas  Fetzima 20 Y 40 MG, paquete de

ajuste de dosis oral Usos cubiertos

N/A

Documentación médica de trastorno depresivo grave (MDD) y prueba y fracaso documentados o efectos secundarios intolerables derivados del tratamiento con dos (2) antidepresivos preferidos de dos clases diferentes de antidepresivos.

Los agentes preferidos incluyen: fluoxetine, paroxetine, citalopram, escitalopram, sertraline, bupropion, mirtazapine/mirtazapine ODT, trazodone, venlafaxine o venlafaxine er.

(53)

FORTEO

Medicamentos

 Forteo 600 MCG/2.4 ML, solución subcutánea Usos cubiertos

N/A

Aprobar para las siguientes indicaciones:

1. Tratamiento de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura O

2. Aumento de la masa ósea en hombres con osteoporosis primaria o hipogonadal con alto riesgo de fractura y cumplir alguno de los siguientes criterios:

a. el miembro ha tenido por lo menos una fractura O

b. al miembro se le hizo un análisis de densidad mineral ósea (BMD) con resultados de -2.5 o menores O

c. el miembro había utilizado previamente alguno de los siguientes: Miacalcin inyectable o aerosol nasal, alendronate, Actonel, ibandronate o Reclast

3. Tratamiento de hombres y mujeres con osteoporosis asociada a la terapia sistémica glucocorticoidea sostenida en alto riesgo de fractura, y que cumplan con alguno de los siguientes criterios:

a. el miembro ha tenido por lo menos una fractura, O b. el miembro tiene múltiples riesgos de fractura, O

c. el miembro había utilizado previamente alguno de los siguientes: Evista, Miacalcin inyectable o aerosol nasal, alendronate, Premarin, Prempro, Estradiol, Actonel, Jinteli 1/5, Boniva o Reclast. Los bifosfonatos preferidos incluyen alendronate e ibandronate (oral o inyectable)

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FOSCARNET SODIUM

Medicamentos

 Foscarnet Sodium 24 MG/ML, solución intravenosa Usos cubiertos

N/A

Prueba y fracaso del agente preferido o contraindicación/intolerancia al medicamento preferido. Indicaciones de uso:

1. Tratamiento de retinitis por citomegalovirus (CMV) en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La terapia combinada de foscarnet y ganciclovir está indicada en pacientes con reincidencia después de haber recibido monoterapia con uno de estos medicamentos.

2. Tratamiento de infecciones del virus mucocutáneo de herpes simple resistente (HSV) al acyclovir en pacientes inmunodeprimidos. Para el CMV; la alternativa preferida es valganciclovir. Para las

infecciones mucocutáneas por virus del herpes simple (HSV) resistente al aciclovir; la alternativa preferida es Famciclovir.

Herpes simple: 21 días. Retinitis por CMV: durante el año de beneficios Otros criterios

(55)

FYCOMPA

Medicamentos

 Fycompa 10 MG, tableta oral  Fycompa 4 MG, tableta oral  Fycompa 12 MG, tableta oral  Fycompa 6 MG, tableta oral  Fycompa 2 MG, tableta oral  Fycompa 8 MG, tableta oral Usos cubiertos

N/A

Documentación médica de uso como terapia complementaria para el tratamiento de convulsiones de inicio parcial con o sin convulsiones generalizadas de forma secundaria en pacientes con epilepsia de 12 años de edad en adelante