Medicamentos Afectados PEGASYS®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D
Criterios de Exclusión Terapia de mantenimiento
Información Médica Requerida
Genotipo viral. Luego de 12-24 semanas de titulación Restricción por edad
Ninguna
Restricción por el médico
Especialista de enfermedades infecciosas, gastroenterólogo, hepatólogo y/o especialista en transplante
Duración de cubierta 48 semanas
Otros Criterios Ninguno
PHOSPHODIESTERASE 5 INHIBATORS
Medicamentos Afectados LEVITRA®
CIALIS®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D
Criterios de Exclusión
Disfunción eréctil, Pacientes utilizando nitratos
Información Médica Requerida Echo cardiograma
Restricción por edad Ninguna
Restricción por el médico Cardiólogo, Neumólogo Duración de cubierta 12 meses
Otros Criterios Ninguno
PROVIGIL
Medicamentos Afectados PROVIGIL®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D
Criterios de Exclusión Ninguno
Información Médica Requerida Ninguno
Restricción por edad Ninguna
Restricción por el médico Ninguno
Duración de cubierta Abierto
Otros Criterios Ninguno
RANEXA
Medicamentos Afectados RANEXA®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D. Utilización concurrente con inductores de CYP3A (carbamazepine, rifampin, rifabutin, ritonavir) e inhibidores fuertes de CYP3A (atanazavir clarithromycin, indinavir , itraconazole, ketoconazole nefazodone, nelfinavir ritonavir, saquinavir telithromycin).
Criterios de Exclusión
Utilización concurrente con inductores de CYP3A (carbamazepine, rifampin, rifabutin, ritonavir) e inhibidores fuertes de CYP3A (atanazavir clarithromycin, indinavir, itraconazole, ketoconazole nefazodone, nelfinavir ritonavir, saquinavir telithromycin).
Información Médica Requerida Ninguno
Restricción por edad Ninguna
Restricción por el médico Cardiólogo.
Duración de cubierta Abierto
Otros Criterios Ninguno
REGRANEX
Medicamentos Afectados REGRANEX®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Prevención de laceraciones/ulceras 2. Tratamiento de primera línea en ulceras/laceraciones en etapa II. Cuidados básicos de ulceras/laceraciones deben ser primera línea de tratamiento. 3. Tratamiento para ulceras/laceraciones en etapa I.
Información Médica Requerida Ninguno
Restricción por edad Ninguna
Restricción por el médico Ninguno.
Duración de cubierta Abierto
Otros Criterios
Gel de blecapermina al 0.01% debe ser utilizada como terapia complementaria, y no como un substituto al buen cuidado de ulceras/laceraciones, incluyendo desbridamiento, presión negativa y control de infección.
RELISTOR
Medicamentos Afectados RELISTOR®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A
Información Médica Requerida Ninguno
Restricción por edad Ninguna
Restricción por el médico Ninguno
Duración de cubierta
Aprobar por 3 meses. Si el paciente requiere despachos adicionales, caso debe ser re-evaluado.
Otros Criterios Ninguno
SEROQUEL
Medicamentos Afectados SEROQUEL®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión Insomnio
Información Médica Requerida Ninguno
Restricción por edad 10 años o más
Restricción por el médico Psiquiatra
Duración de cubierta 12 meses
Otros Criterios
SOLARAZE
Medicamentos Afectados SOLARAZE®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D. Acthinic Cheilitis, Bowen’s disease, Disseminated superficial actinic porokeratosis (DSAP)
Criterios de Exclusión
Uso para el tratamiento de condiciones consideradas cosméticas ( ej- Liver Spots, arrugas, alopecia areata). Uso para el tratamiento de Osteoartritis.
Información Médica Requerida Ninguno
Restricción por edad 10 años o más
Restricción por el médico Ninguna
Duración de cubierta 12 meses
Otros Criterios
Para la condición de Bowen’s disease aprobar Solaraze si el paciente ha tratado al menos una de los siguientes tratamiento (topical 5-fluoroutacil (5FU), imiquimod, crioterapia, terapia fotodinámica, curetage, escisión, laser, o radioterapia). Para DSAP, aprobar Solaraze si el paciente a tratado al menos dos de los siguientes tratamientos (ej topical 5-FU, imiquimod, corticosteroides tópicos, análogos de Vitamina D# tópico. Retinoid tópico u oral, crioterapia, terapia fotodinámica y laser)
SOMAVERT
Medicamentos Afectados SOMAVERT®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión Ninguno
Información Médica Requerida Ninguno
Restricción por edad Ninguno
Restricción por el médico Endocrinólogo
Duración de cubierta Abierto
Otros Criterios
Pacientes con respuesta inadecuada a cirugía y/o radioterapia y/u otras terapias medicas, o en pacientes que estas terapias no sean apropiadas. La meta del tratamiento sea normalizar niveles de factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-I, por sus siglas en ingles)
STRATTERA
Medicamentos Afectados STRATTERA®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Paciente/padres/encargado sospecha de abuso de drogas o dependencia a estimulantes. 2. Depresión sin TDAH y/o TDA. 3. Enuresis nocturna
Información Médica Requerida Ninguno
Restricción por edad Ninguno
Restricción por el médico Ninguna
Duración de cubierta abierto
Otros Criterios
Fallo terapéutico a productos de metilfenidato, ya sea liberación inmediata o extendida (Ej. Ritalin, Ritalin SR, Metadate CD, Metadate ER, Methylin ER, Concerta) o Focalin, o anfetamina (Adderall/Adderall XR, Dexedrine, Desoxyn) o pemoline (raramente utilizado por su toxicidad hepática) O paciente con historial de abuso de drogas estimulantes o alguna otra sustancia.
SYMLIN
Medicamentos Afectados SYMLIN®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Pobre cumplimiento con el régimen de insulina, 2. Pobre cumplimiento con auto monitoreo de glucosa, 3. Tiene un HbA1c igual o mayor que 9%, 4. Hipoglucemia severa recurrente, requiriendo asistencia durante los pasados 6 meses, 5. Probabilidad de desconocimiento de la hipoglucemia, 6. Diagnóstico confirmado de gastroparesis, 7. Necesidad de medicamentos estimulantes de la motilidad intestinal, 8. Pacientes pediátricos.
Información Médica Requerida Hemoglobina glicosilada.
Restricción por edad Ninguno
Restricción por el médico Endocrinólogo
Duración de cubierta Abierto
Otros Criterios
1. diabetes tipo 1, como terapia complementaria en pacientes que utilizan insulina a la hora de la comida y han fallado en lograr control de la glucosa a pesar del tratamiento optimo con insulina. 2. Diabetes tipo 2, como terapia complementaria en paciente en tratamiento con insulina durante la hora de la comida y que no han logrado niveles de glucosa deseados, a pesar de terapia optima, con o sin utilización de metformin y/o sulfonilureas simultáneamente.
TAZORAC
Medicamentos Afectados TAZORAC®
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión Ninguno
Información Médica Requerida Ninguna
Restricción por edad Ninguno
Restricción por el médico Dermatólogo
Duración de cubierta Abierto
Otros Criterios
Acné vulgaris. Aprobar luego de ensayo con al menos algún otro producto retinoide (Ej. Tretinoin en crema/gel/solución/microgel (Avita, Retin-A Micro y/o genéricos), adapalane (Differin). Tretinoin ha sido el producto de calidad con el que se realizan comparaciones de productos nuevos. De acuerdo con la experiencia clínica, el potencial de irritabilidad del tazarotene gel es similar o mayor al de tretinoin tópico y todos los retinoides tópicos reducen efectivamente la cantidad de comedones y lesiones inflamatorias en un 40-70 por ciento Tratamientos algorítmicos y declaraciones de consenso no diferencian el retinoide tópico, más bien hacen referencia a ello como una categoría terapéutica
TRETINOIN
Medicamentos Afectados TRETINOIN
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Manchas en la piel 2. Estrías. 3. cicatrices por acné. 4. elastosis solar. 5. envejecimiento prematuro y tratamiento por foto envejecimiento y/o foto daño de la piel (Ej. Lentigos, aspereza de la piel, hiperpigmentación moteada o manchas de la piel). 6. Arrugas de la piel. 7. lengua geográfica. 8. hiperpigmentación (post-inflamatoria) causada por foliculitis, acne y/o eczema. 9. melasma/ cloasma. 10. alopecia androgenita. 11. Alopecia areata. 12. queratosis seborreica. 13. Papilomatosis confluente y reticulada. 14. Dermatitis. 15. enfermedad de Dowling-Degos. Reporte de una serie de caso, demostró inefectividad del tretinoin tópico en estos casos. 16. Nuevos displásticos. 17. Foliculitis. 18. Milio. Solo un reporte de casos demostró efectividad del tretinoin en el tratamiento de milios. 19. Necrobiosis lipoidica diabeticorum. 20. Colagenosis perforativa. 21. Soriasis. 22. Esclerosis sistémica. 23. Queratosis pilaris. 24. hiperplasia sebácea. 25. Quiste sebáceo. 26. Cáncer de la piel (Melanoma, carcinoma celular basal)
Información Médica Requerida Ninguna
Restricción por edad Ninguno
Restricción por el médico Ninguno
Duración de cubierta Abierto
Otros Criterios Ninguno
VOTRIENT
Medicamentos Afectados VOTRIENT
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión Ninguno
Información Médica Requerida Ninguna
Restricción por edad 18 años o más
Restricción por el médico Hematólogo - Oncólogo Duración de cubierta 12 meses
Otros Criterios Ninguno
XENAZINE
Medicamentos Afectados XENAZINE
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D. Disquinesia tardía (TD). Síndrome de Tourette y desordenes de tic relacionados, dystonia hypertinetica primaria, Hemiballism.
Criterios de Exclusión
No se recomienda su uso para otras circunstancias que no estén en los usos cubiertos.
Información Médica Requerida Ninguna
Restricción por edad Ninguna
Restricción por el médico
Para tratamiento de Chorea asociado con Huntington’s disease, Tourette síndrome o tic relacionados, dystonia hyperkinetica primaria o hemiballism, Xenazine debe ser prescrito por Neurólogo o en consulta con Neurólogo. Para TD, Xenazine debe ser prescrito por neurólogo o en consulta con Neurólogo o Fisiatra.
Duración de cubierta 12 meses
Otros Criterios Ninguno
VELCADE
Medicamentos Afectados VELCADE
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión Ninguno
Información Médica Requerida Ninguna
Restricción por edad 18 años o más
Restricción por el médico Hematólogo - Oncólogo Duración de cubierta 12 meses
Otros Criterios Ninguno
VIDAZA
Medicamentos Afectados VIDAZA
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión Ninguno
Información Médica Requerida SCr, LFT
Restricción por edad 18 años o más
Restricción por el médico Hematólogo - Oncólogo Duración de cubierta 6 meses
Otros Criterios Ninguno
XOLAIR
Medicamentos Afectados XOLAIR
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión Ninguno
Información Médica Requerida
Niveles de IgE >= 30 IU/ml. Paciente tiene una prueba cutánea positiva o prueba in vitro (ej. Prueba de sangre para alérgeno-especifica de
anticuerpos IgE tales como prueba de radioallergosorbent (RAST) para uno o mas aeroalergenos perennes (ej acaros ( Dermatophagoides farinae, D pteronyssinus), Caspa de animal (perros y/o gatos), cucaracha , plumas, esporas de moho) y/o para uno o más aeroalergenos de temporada (
grama, polen, maleza)
Restricción por edad 6 años o más
Restricción por el médico
Alergista, inmunólogo o neumólogo Duración de cubierta
Otros Criterios
Pacientes con Asma moderada a severa persistente deben cumplir todos los criterios de síntomas de asma que no han sido adecuadamente controlados con el uso de al menos 2 meses con corticosteroides inhalados y un beta-antagonista de acción prolongada(LABA). Si LABA esta contraindicado o el paciente es intolerante las alternativas serian teofilina de liberación sostenida o un modificador de leucotrienos (ej. montelukast) ó alternativa a LABA y control inadecuado demostrado por la hospitalización debido a asma que requirió corticosteroides sistémicos para controlar la exacervacion de asma, ó aumenta la necesidad (ej mas de 4 veces al dia) de un beta 2 antagonista de acción corta (excluye el uso preventivo para el asma inducida por ejercicio). SAR/PAR debe cumplir con los siguientes criterios: Paciente ha utilizado terapia concomitante con al menos un fármaco de 2 de las siguientes clases, un antihistamínico nasal no sedativo o poco sedativo, un corticosteroide nasal o montelukast o paciente ha tratado una droga de las 3 de estas clases durante la temporada de alergia y paciente ha tenido inmunoterapia, esta recibiendo inmunoterapia o va a recibir inmunoterapia, y para pacientes con alergias a los animales; estos animales deben ser retirados de entorno inmediato del paciente(ej. trabajo, hogar). EG/EE/CE. El paciente ha intentado el tratamiento con un corticosteroide tópico o sistémico administrado por via oral.
ZYVOX
Medicamentos Afectados ZYVOX
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión Ninguno
Información Médica Requerida Cultivo de Sangre
Restricción por edad Ninguna
Restricción por el médico
Especialista en enfermedades infecciosas, especialista pulmonar o dermatólogo
Duración de cubierta
10-14 días (Vancomycin – Infeccion resistente a Enterococcus faecium 14-28 días)
Otros Criterios
Para permitir continuación de terapia: 1. Aprobar si el paciente comenzó el tratamiento en hospital o centro médico o como paciente externo ( fuera de hospital) en Zyvox (IV) intravenoso y va a ser cambiado a Zyvox oral. 2. Aprobar si el paciente comenzó en hospital o en alguna otra institución en Zyvox oral. Esto no incluye a pacientes que han comenzado Zyvox fuera del hospital a menos que cumplan con la lista e excepciones:3. Zyvox Oral – Paciente comenzó en hospital o alguna otra facilidad o fuera del hospital con vancomycin IV. 4. Para Zyvox IV- Paciente debe tener dificultad para tragar Zyvox oral. Si comenzó vancomycin en el hospital al momento de alta se recomienda continuar con vancomycin.
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