Criterios de Pre autorización 2011

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Criterios de Pre autorización 2011

PMC – Dorado Select, Premier Preferred, Medicare en el

Hogar Plus, PMC Max, Premier Preferred Platino, Elite

Dorado, Medimax One, Medimax Plus

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ACTEMRA

Medicamentos Afectados ACTEMRA

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.

Criterios de Exclusión

Tocilizumab no debe utilizarse en combinación con Tumor necrosis factor (TNFAntagonistas (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept,

golimumab, infliximab), abatacept, anakinra, or rituximab. Otros usos excluidos incluyen otros tipos de JIA (Artritis juvenil Idiopática) en onset sistémico, Crohn's disease y Castleman's disease

Información Médica Requerida Ninguna

Restricción por edad

Artritis juvenil idiopática sistémico (JIA), debe ser aprobado en niños menores de 18 años. Artritis Reumatoide aprobar en adultos.

Restricción por el médico

Artritis Reumatoide en adultos debe ser prescrito por reumatólogo o en consulta con un reumatólogo. Onset- Sistémico JIA prescrito por reumatólogo.

Duración de cubierta 12 meses

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Otros Criterios

Para artritis Reumatoide ; aprobar en pacientes que han tratado al menos una de las siguientes alternativas dentro de los antagonistas TNF por 2 meses adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, or infliximab. Para onset sistémico (JIA), aprobar en pacientes que han tratado algun corticosteroide sistémico y MTX o sulfazalazine o algún otro DMARD como etanercept.

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ADVAIR

Medicamentos Afectados Advair

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Condición reactiva de las vías respiratorias, Asma, COPD, Bronquitis Crónica, Emphysema.

Tratamiento asociado con Rhinovirus, Tos asociada con catarro común, Tratamiento para Tos asociada con GERD, Tratamiento asociado con infección respiratoria aguda, tratamiento para tratar tos inducida por el uso de Inhibidores Ace, tos habitual, tos psicógena,

Información Médica Requerida N/A

Restricción por edad Advair Diskus >= 4 años Advair HFA >= 12 años

Hematólogo, oncólogo (Recetas de seguimiento: Urólogo, hematólogo -oncólogo).

Otros Criterios N/A

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AFINITOR

Medicamentos Afectados AFINITOR

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de Exclusión N/A

Restricción por edad 18 años o más

Hematólogo, oncólogo (Recetas de seguimiento: Urólogo, hematólogo -oncólogo).

Duración de cubierta Abierto

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ALIMTA

Medicamentos Afectados ALIMTA

Usos Cubiertos

Criterios de Exclusión Ninguno

Información Médica Requerida CrCL, ANC

Restricción por el médico Hematólogo - Oncólogo Duración de cubierta 6 meses

Otros Criterios Ninguno

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AMEVIVE

Medicamentos Afectados AMEVIVE®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Además Psoriasis en manos/o pies (puede ser pustulosis palmoplantar, Psoriasis palmo plantar pustular, Pustulosis palmo plantar), Psoriasis Artrítica ( PsA), Lichen Planus(LP).

No debe ser utilizado en combinación con (TNF) Tumor Necrosis Factor alfa-antagonistas (ej, adalimumab, certolizumab pegol, etanercept,

golimumab, infliximab), anakinra, or ustekinumab. Uso para el manejo de RA, (Injerto contra huésped)

Alopecia areata, alopecia universal, pyoderma gangrenosum , o dermatitis atópica. No se recomienda su uso para nada que no este bajo Usos

Cubiertos.

Para Placa Psoriatica (tratamiento inicial) y Psoriasis de manos/o pies (tratamiento inicial). Prescrito por Dermatólogo en consulta con

Dermatólogo.

Duración de cubierta

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Psoriasis en manos y pies 16 semanas. Aprobar segundo curso (excepto para LP) luego de descanso de Amevive por 12 a 16 semanas

respectivamente

Otros Criterios

Tiene un mínimo de superficie corporal con placas psoriáticas de igual o mayor. (5%) (Pacientes con placas psoriáticas en la palma de las manos, pies, cabeza y cuello, o genitalia no requieren un mínimo de superficie corporal afectado) Paciente con un BSA menos de 5%, aprobar si ha tenido una respuesta inadecuada a 2 meses de prueba con tratamiento tópico ó fototerapia localizada (con UVB or PUVA), y ha tenido una respuesta inadecuada a una prueba de 2 meses de terapia sistémica (MTX, cyclosporine, acitretin, etanercept, infliximab, adalimumab, ó ustekinumab) ó tiene contraindicación para todos los medicamentos ante mencionados y tiene una discapacidad significativa o deterioro de la actividad física o mental de acuerdo con el médico . PP y psoriasis en manos/pies, los criterios anteriores no tienen que ser cumplidos para la aprobación de un segundo curso de la terapia con alefacept. Para artritis Psoriasica. Paciente debe haber intentado adalimumab, etanercept, infliximab , o golimumab por lo menos 2 meses Y el paciente va a recibir alefacept en combinación con MTX. Para LP, Paciente ha tratado por lo menos otras dos terapias sistémicas (fotoquimioterapia, acitretin, corticosteroides orales, mycophenolate mofetil, azathioprine, cyclosporine, oral tacolimus, ó MTX).

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AMIFOSTINE

Medicamentos Afectados ETHYOL®

Usos Cubiertos

Restricción por el médico Hematólogo - Oncólogo

Otros Criterios Criterios B vs D

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ENFERMEDADES ALZHEIMER Medicamentos Afectados ARICEPT ODT® ARICEPT® EXELON® GALANTAMINE HBR NAMENDA® RAZADYNE® Usos Cubiertos

Información Médica Requerida

Prueba de Folstein Mini-mental estatus (MMSE)

Restricción por el médico N/A

Otros Criterios

MMSE basado en 30 puntos. Namenda: aprobar si MMSE es igual o

menor a 20 – para AD moderado a severo. Exelon: aprobar si MMSE es de 10 a 26 – para AD leve a moderado. Galantamine: aprobar si MMSE es de 10 a 26 – para AD leve a moderado. Aricept: Aprovar si MMSE es igual o menor a 20 para AD moderado a severo ó aprobar si MMSE es de 10 a 26

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– para AD leve a moderado. MMSE no es requerido para Galantamine, Exelon o Namenda si el paciente ha utilizado donezepil.

ESTEROIDES ANABOLICOS Medicamentos Afectados ANADROL® OXANDROLONE Usos Cubiertos

Toda indicación aprobada por el FDA, que no está excluida por Parte D y utilización de OXANDROLONE en Miositis de cuerpo de inclusión

esporádico. Utilización de OXANDROLONE en ALS para

mantenimiento/aumento de la fuerza muscular Y/O capacidad respiratoria. OXANDROLONE en cuadripléjicos.

Uso de Oxandrolone (xandrin) y Oxymetholone(Anadrol) no está recomendado en ninguna de las siguientes circunstancias: Manejo de anorexia, aumento de peso ( alguna otra condición que no este detallada en las indicaciones aprobadas por la FDA o bajo otras circunstancias). Información Médica Requerida

N/A

8 años a más en caso de niñas con Síndrome de Turner o Síndrome de Ullrich-Turner

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OXANDROLONE para el manejo de catabolismo proteínico asociado a lesiones por quemaduras/quemadura, si el paciente utilizo un

beta-bloqueador (Ej. Propranolol, metoprolol) O paciente tiene contraindicación a utilización de beta-bloqueadores. Anadrol-50 para prevención/profilaxis.

(13)

ARCALYST

Medicamentos Afectados ARCALYST®

Usos Cubiertos

Información Médica Requerida PPD (-)

Restricción por el médico Reumatólogo

Duración de cubierta 24 semanas

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BEERS Medicamentos Afectados CARISOPRODOL 350MG CHLORZOXAZONE 500MG DIPHENOXYLATE-ATROPINE LIQ DIPHENOXYLATE-ATROPINE TAB ERGOLOID MESYLATE 1MG TAB ERGOTAMINE-CAFFEINE TAB MEPROBAMATE 200MG MEPROBAMATE 400MG THIORIDZINE 10MG THIORIDAZINE 100MG THIORIDAZINE 25MG Usos Cubiertos

Restricción por edad Menor de 65 años

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Otros Criterios

Aprobar a pacientes de 65 años o más solo si el médico indica justificación en la cual evidencie que el beneficio al afiliado es mayor que el riesgo al utilizar uno de estos medicamentos.

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BYETTA

Medicamentos Afectados BYETTA®

Usos Cubiertos

Tratamiento para pérdida de peso y Diabetes Mellitus tipo 1

Información Médica Requerida Hemoglobina Glycosilada

Otros Criterios

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CHANTIX

Medicamentos Afectados CHANTIX

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D.

Criterios de Exclusión Ninguno

Información Médica Requerida Ninguno

Restricción por el médico Ninguno

12 semanas. Si el paciente no ha logrado dejar de fumar se le puede aprobar un tratamiento adicional de 12 semanas.

Otros Criterios

Evidencia de fallo terapéutico al bupropion y estar admitido en un programa para la dejar de fumar para aprobación final.

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CAMPATH

Medicamentos Afectados CAMPATH

Usos Cubiertos

Restricción por el médico Hematólogo - Oncólogo Duración de cubierta 6 semanas

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CEREZYME

Medicamentos Afectados CEREZYME®

Usos Cubiertos

Criterios de Exclusión Enfermedad de Tay-Sachs

Médico especialista en tratamiento de desórdenes metabólicos hereditarios o paciente referido a centro especializado en tratamiento para enfermedad de Gaucher.

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COPAXONE

Medicamentos Afectados COPAXONE®

Usos Cubiertos

Utilización concurrente de acetato de glatiramer con interferón beta-1a (Avonex, Rebif) o interferón beta-1b (Betaseron)

Neurólogo o especialista en Esclerosis Múltiple

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MEDICAMENTOS ANTIRREUMATICOS QUE MODIFICAN LA ENFERMEDAD

Medicamentos Afectados HUMIRA®

Usos Cubiertos

Información Médica Requerida PPD negativo

Restricción por edad N/A

Para Artritis Reumatoide y Espondilitis Anquilosante-Reumatólogo, para Psoriasis con artropatía-reumatólogo y/o dermatólogo, para Enfermedad de Crohn’s-gastroenterólogo, para Placa Psoriática Crónica-dermatólogo y para Artritis juvenil idiopática-reumatólogo.

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Otros Criterios

1. Para adultos con Artritis Reumatoide- si el paciente ha intentado con algún medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en ingles) ya sea de marca, genérico, oral o inyectable, por al menos 2 meses, o está recibiendo tratamiento concurrentemente con metotrexato (MTX), se le autoriza el adalimumab. Adalimumab está aprobado por el FDA para Artritis Reumatoide en adultos que han presentado una respuesta inadecuada a uno o más DMARDs. Los DMARDs son: ANAKINRA, AURANOFIN (Ridaura), aurotioglucosa, azatropina, ciclosporina (varias marcas, genéricas), d-penicilamina (Cuprimine), etanercept, gold sodium thiomalate (Aurolate, genérico), hidroxicloroquina, infliximab, leflunomida, MTX, o sulfasalazina.

2. Iniciar terapia de DMARD con adalimumab solamente es inusual. La mayoría de los pacientes recibirán terapia inicial con algún DMARD(s) oral (Ej. Hidroxicloroquina, sulfasalazina, MTX). En caso de que MTX este contraindicado se debe prescribir otro DMARD. Los pacientes con pronóstico pobre o no favorable (Ej. Etapa prematura de la enfermedad, titulaciones elevadas del factor reumatoide, aumento en la sedimentación de eritrocitos, inflamación de 20 o más articulaciones, manifestaciones extra-articulares de artritis reumatoide o con erosión de las articulaciones, pueden adelantar terapia con agentes biológicos, como el adalimumab, el paciente será evaluado por farmacéutico y/o medico individualmente para determinar recomendación de cubierta para el paciente.

3. Enfermedad de Crohn’s (moderada a severa), en pacientes con respuesta inadecuada a tratamiento convencional (Ej. Sulfasalazina, drogas que contienen mesalamina como Asacol, Dipentium, o Pentasa, corticoesteroides, supresores del sistema inmune.

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ENBREL

Medicamentos Afectados ENBREL®

Usos Cubiertos

Información Médica Requerida PPD negativo

Restricción por el médico Reumatólogo, dermatólogo Duración de cubierta Abierto

Otros Criterios

1. Artritis Reumatoide-Aprobar si paciente utilizo algún DMARD o esta en tratamiento concurrente con MTX.

2. Espondilitis Anquilosante-Aprobar. 3. Soriasis con artropatía -Aprobar.

4. Placa Psoriatica crónica (moderada a severa), igual o mayor de 1 año – aprobar en candidatos de fototerapia.

5. Artritis juvenil idiopática-Aprobar si presenta respuesta inadecuada a uno o más DMARD.

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MEDICAMENTOS ENDOCRINOS

Medicamentos Afectados ELIGARD®

LUPRON DEPOT® ®

Usos Cubiertos

Ginecólogo, urólogo u oncólogo, endocrinólogo Duración de cubierta

Abierto

Otros Criterios

Debe cumplir con los criterios clínicos parte D y no estar cubierto por parte B.

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ESTIMULANTES DE ERITROCITOS

Medicamentos Afectados EPOGEN®

PROCRIT®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. 1. Anemia Asociado a (CRF) Fallo renal cronico, incluyendo pacientes que se dialicen o no.

2. Anemia causada por quimioterapia (malignidades no-mieloides) en tumores sólidos, múltiple mieloma, lymphoma, leukemia lymfositica. 3. Anemia por reacción adversa a Zidovudine

4. Pacientes anémicos (Hgb de 13.0 g/dl o menor) con alto riesgo a transfusiones previo a cirugías (anticipando perdida de sangre) no cardiaca, no vascular para reducir la necesidad de transfusiones alogenicas.

5. Anemia por Síndrome Mielodisplásico (MDS)

6. Anemia asociada al uso de ribavirin por hepatitis(en combinación con interferon o pegylated inetrferon alfa 2ª/2b)

Deficiencia de B12, deficiencia de hierro, hemolisis, sangrado, Fibrosis de la Médula Osea, Anemia Asociada con el tratamiento leukemias myelogenas aguda y crónica, Anemia asociada solamente a radioterapia. Uso preventivo a anemia inducida por quimioterapia, Uso en pacientes con eritropoyetina, Anemia debido a tratamiento de cáncer, si el afiliado tiene hipertensión descontrolada. Rendimiento atlético, Anemia por inflamación crónica (Ej: Anemia por condición de colitis ulcerativa, Crohn’s Disease, Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, Perdida de sangre severa, Pacientes no anémicos previo a procedimiento quirúrgico (hgb mayor a 13.0g/dl)

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CRF Anemia. HgB ,= a 10.0 g/dl inicio de Terapia. HgB ,= 12.0g/dl

previamente tratado con epoetin alfa(EA) o Aranesp. Anemia/quimioterapia mielosupresiva. Hgb Inmediatamente previo a Epoetin alfa 10.0g/dl o

menor (o hematocritos (HCT) es 30% o menos. Mantenimiento si Hgb permanece en 10.0g/dl o menos o Hematocritos con 305 menos

Hematólogo-oncólogo, gastroenterólogo, nefrólogo, especialista en enfermedades infecciosas.

Curso quimioterapia 8 semanas después de la quimioterapia.MDS=6meses, 6 meses adicionales con Hgb 12 o menor. Transfusiones 3 semanas otras 12 semanas

Otros Criterios

Debe cumplir con los criterios clínicos parte D y no estar cubierto por parte B.

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FABRAZYME

Medicamentos Afectados FABRAZYME®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. 1. Hombres con Diagnóstico de Fabry, basado en síntomas clínicos o pruebas genéticas.

2. mujeres con sospecha de Diagnóstico de Fabry (portadora de gen heterocigoto) basado en historial familiar y/o pruebas genéticas.

Ginecólogo, urólogo u oncólogo, endocrinólogo

Duración de cubierta 12 MESES

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FENTANYL

Medicamentos Afectados FENTANYL

FENTANYL CITRATE ®

Usos Cubiertos

Para Fentanyl OTF: Oncólogo y especialista en manejo de dolor Duración de cubierta

Abierto

Otros Criterios

A. Fentanyl parches, para pacientes que requieren:

1. Administración continúa durante las 24 horas del día de opioides, durante un periodo de tiempo extendido.

2. Que no pueden ser manejados con otras terapias como analgésicos no esteroidales, combinación de productos opiodes, u opiodes de liberación inmediata.

B. Fentanyl OTFC:

1. pacientes que no tienen la capacidad de tragar, que presente disfagia, esofagitis, mucositis o nauseas y vómitos incontrolables. O,

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2. Paciente tiene contraindicación a narcóticos de corta-duración debido a reacción alérgica y/o adversa (Ej. Oxycodona, sulfato de morfina, hidromorfona, etc.). Y

3. Paciente en tratamiento en tratamiento o posible tratamiento con narcóticos de acción prolongada (Ej. Duragesic), o paciente en narcóticos intravenoso, subcutáneo y/o espinal (intratecal, epidural) (Ej. Sulfato de morfina, hidromorfona y/o citrato de fentanyl)

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FORTEO

Medicamentos Afectados FORTEO®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. 1. Osteoporosis en pacientes (hombres y mujeres) con alto riesgo de fractura-Incluye a los que ya tienen historial de fracturas. Pacientes con alguna condición médica en la cual como resultado tenga perdida de hueso significativa (más de lo que se espera según edad de paciente)(ej Enfermedad Crónica Del Hígado

2. perdida de hueso por el uso de medicamentos como los esteroides (Prednisone)

3. Hipoparatiroidismo primario o secundario.

Prevención de osteoporosis (mujeres y hombres).

BMD T-score menos de -2.0 puede ser requerido

Restricción por edad 18 años o más,

Endocrinólogo, reumatólogo u ortopeda, ginecólogo.

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Otros Criterios

Forteo debe ser utilizado para las indicaciones de osteoporosis aprobadas si el paciente ha tratado algún biphosphonato oral o intravenosi (ej,

alendronate, risedronate, ibandronate, zoledronic acid (Reclast). Ó si el paciente tiene deficiencia renal severa (ej, creatinine clearance menor a 30 ml/min) ó condición fallo renal crónico, ó si el paciente tiene multiple

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HORMONAS DE CRECIMIENTO Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS

Medicamentos Afectados HUMATROPE®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por el FDA no excluidas de la Parte D además de mcg/L, si el pico de GH está entre 10 y 20 mcg/L con esta prueba, entonces el contexto clínico debe ser tomado en consideración o se debe realizar una segunda prueba. Para re-evaluar al adolescente que desarrolló deficiencia en GH durante la infancia, la respuesta a la prueba de tolerancia a insulina, arginina sola, o glucagon debe ser menos de 5 mcg/L y para GHRH con arginina debe ser igual o menos de 20mcg/L. Arginina solo puede ser utilizada en adolescente en transición que no sea obeso. No se requiere prueba de estimulación de GH en adultos con historial de deficiencia en GH desde la infancia, que hayan presentado mutaciones, (lesiones embriopaticas), o lesiones y/o daños estructurales irreversibles o dos de las siguientes si no se realiza prueba de estimulación de GH, paciente tiene deficiencia de dos o más de las siguientes hormonas de la pituitarias: deficiencia de TSH, ACTH, deficiencia de gonadotrofina (deficiencia de LH y/o FSH se consideran 1 deficiencia) y deficiencia AVP (diabetes central insípida) y volumen del suero IGF-I en menos 84mcg/L (11 nmol/L) utilizando la unión competitiva RIA, del Laboratorio Esoterix Endocrinology. Otras causas de disminución del suero IGF-I deben ser excluidas (Ej. Malnutrición, ayuno extendido, diabetes mellitus

descontrolada, hipotiroidismo, insuficiencia hepática, terapia de estrógeno oral) antes de utilizar IGF-I como indicador de deficiencia en GH. El

indicador del suero IGF-I no es lo suficientemente específico para

diagnosticar. Síndrome Turner. Demostrado por análisis de cromosomas. Infante con deficiencia SHOX (short stature homeobox-containing gene). Demostrado por análisis de cromosomas y que la epífisis no haya cerrado. Infante de baja estatura que nació pequeño para el tiempo de gestación

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intrauterino (IUGR, por sus siglas en ingles) incluyendo aquellos con síndrome Silver-Russell. El infante debe haber nacido con SGA, definido como peso y/o longitud, al nacer, con desviación estándar mayor que 2 (>2 SD) por debajo del promedio para la edad gestacional y genero y no se desarrollo lo suficiente antes de la edad de dos años, es igual o mayor de 2 años O igual o menor de 8 años de edad O el niño es mayor de 8 años, en pre pubertad, se recomienda autorización por un año como base de ensayo y si el crecimiento aumenta en mas de 3cm/año en adición al

crecimiento normal, entonces autorizar continuación de tratamiento. O si el niño es mayor de 8 años y evidentemente prepuberal, autorizar sin

excepción. O la altura de referencia es menor que el tres por ciento (desviación estándar mayor de 2, que lo estimado para edad y genero). Menor con Diagnóstico del Síndrome Noonan. La altura de referencia es menor que el tres por ciento (desviación estándar es menor de 2, que lo estimado para edad y genero para niños sin Diagnóstico de Noonan). Síndrome del intestino corto. Adulto recibiendo suplemento nutricional especializado (definido como dieta alta en carbohidratos y bajo en grasa ajustada para requerimientos y preferencias individuales) Y la terapia esta limitada a un curso de 4-semanas por año. Pacientes deben ser evaluados por farmacéutico y/o medico en tratamientos de más de 4 semanas o más de 4 semanas/año.

Retraso en crecimiento y pubertad establecido. Estatura baja hereditaria. Síndrome de Down. Baja estatura inducida por corticoesteroides, incluyendo la variedad de condiciones glucocorticoide-dependientes, tal como asma, enfermedad de Chron’s, Artritis Reumatoide juvenil, así como periodo post-operatorio renal, corazón, hígado, Y/O transplante de medula ósea. Pacientes de transplante renal (niños) con un aloinjerto funcional. Transplante de hígado. Transplante cardiáco. Transplante de medula ósea, sin radiación corporal total (radiación craneal). Hiperplasia adrenal congenita. Displasia ósea (acondrplasia, hipocondroplasia). Osteogenesis imperfecta. Raquitismo hipofosfatémico, ligado al cromosoma X

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atletica (rendimiento). Envejecimiento (Ej. Anti-envejecimiento) para mejorar estado funcional en envejecientes y somatopausia. Infertilidad. Enfermedad critica aguda debido a las siguientes cirugías: accidente con traumas múltiples o fallo respiratorio agudo. Osteoporosis, post-menopausia Y/O idiopático en hombres. Adultos con enfermedad renal en etapa terminal, recibiendo hemodiálisis. Pacientes infectados con VIH, con alteración en la distribución de grasa corporal (Ej. Agrandamiento de la circunferencia del abdomen, joroba (Buffalo hump). Enfermedad de Crohn. Síndrome de fatiga crónica. Fibromialgia. Fibrosis cística. Dysautonomia (síndrome Riley-Dye, neuropatía sensorial autonómica hereditaria). Niños con quemaduras severas. Atrofia multisistematica (MSA, por sus siglas en ingles)

Niños con deficiencia de GH adquirida. Pruebas documentadas de estimulación a GH (levodopa, hipoglicemia-inducida por insulina, arginina, clonidina y/o glucagon) demostrando deficiencia, al disminuir niveles de respuesta del suero GH, a menos de 10ng/mL Y la altura de referencia es menos que el tres por ciento que lo estimado para edad y genero Y la velocidad de crecimiento, pre-tratamiento, en niños menores de 3 años es menos que 7cm/año y en niños igual o mayores de 3 años es menos de 4cm/año O si la velocidad de crecimiento de cualquier niño es menos del 10 por ciento de lo estimado para edad y genero, evidenciado por documentación de por lo menos 6 meses. O cualquier menor en terapia con radiación cerebral, no tiene que cumplir con criterios de altura. Hipopituitarismo congénito, no tiene que cumplir con criterios de altura y velocidad de crecimiento. Niños que han sufrido hipofisectomía, no tienen que cumplir con ningún criterio. Estatura baja que no este relacionada a deficiencia de GH (idiopática) en niños con epífisis abierta. 6 meses de ensayo. Altura de referencia es menos que el tres por ciento (Ej. Más de 2 SD por debajo de lo estimado para edad y género, y la velocidad de crecimiento, antes de tratamiento, en niños menores de tres años es menos que 7cm/año y en niños igual o mayores de tres años es menos de 4cm/año basado en al menos seis meses de documentación). O si la

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velocidad de crecimiento de cualquier niño es menos del 10 por ciento de lo estimado para edad y genero, evidenciado por documentación de por lo menos 6 meses. Y un endocrinólogo pediátrico debe certificar que la habilidad del menor en participar en actividades básicas de la vida cotidiana, está limitada por su baja estatura y el menor tiene una condición en la que GH es efectiva (o puede ser efectiva durante el periodo inicial de prueba). Y un endocrinólogo pediátrico debe certificar basado en una radiografía de edad ósea, que la estatura estimada de adulto es menos que el tres por ciento. El periodo de seis meses de prueba es para comprobar que la condición del menor responde al tratamiento con GH. Autorización para continuidad de tratamiento depende de una respuesta clínica adecuada definida como, análisis del ritmo de crecimiento duplicado en comparación con el año anterior.

Restricción por el médico Endocrinólogo y/o nefrólogo

Síndrome del intestino 4 semanas. Deficiencia de estatura no relacionada a GH; seis (6) meses. , Fallo VIH; doce (24) semanas

Otros Criterios

Terapia debe ser descontinuada si no se observa aumento significativo en el crecimiento durante el primer año. Adulto con deficiencia de GH. 1 de los siguientes diagnósticos comienzo en edad adulta (GH solamente o deficiencia múltiple de hormonas (Hipopituitarismo) que resulte de enfermedad de la pituitaria, hipotálamo, cirugía, terapia de radiación craneal, tratamiento para tumores, lesión traumática del cerebro,

hemorragia subaracnoidea) O desarrollo en la infancia y debe presentar respuesta negativa al menos a una prueba de estimulación GH, según

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(tolerancia a insulina, glucagon, liberación de hormona GH mas arginina (GHRH), O GHRH con liberación de péptido GH (GHRP-6). Arginina sola puede ser utilizada en adolescentes no-obesos con desarrollo en la

infancia. El margen de los valores máximos de GH son: carga máxima de tolerancia a insulina menos de 5 mcg/L o glucagon menos de 3mcg/L, para GHRH con arginina, puede ser utilizada si esta disponible. transicion en adolecentes fuera de somatropina 1 me antes de volver, ó 3 o mas deficiencias de la hormona pituitaria (TSH, ACTH, LH/FSH, or AVP) y IGF-1 serum 84 microg/L o menos en utilizacion de Esoterix ECB RIA ó

edad/sexo ajustado a IGF-1 SDS serum por debajo de 2.5%.Turners, tratamiento inicial, mujeres, y tiene baja estatura.Cont. tratamiento, siGR aumento en un 2.5 cm/año ó mas en el año mas reciente y epífisis abierta .SHOX,comenzar con , epífisis abierta.Cont. tratamiento, siGR aumento en un 2.5 cm/año ó mas en el año mas reciente y epífisis abierta.CRI, inicio, aprovar.Cont. tratamiento, si GR aumento en un 2.5 cm/año ó mas en el año mas reciente y epífisis abierta. Prader-Willi, tratamiento inicial, aprovar.Cont. tratamiento, si GR aumento en un 2.5 cm/año ó mas en el año mas reciente y epífisis abierta.SGA/IUGR,

tratamiento inicial, nacio con SGA, y no ha logrado suficiente crecimiento antes de los 4 años, y edad de 2-8 años, si es mayor de 8 años, aprobar un año deprueba pre-pubertad, y referencia de altura menor de 3 % por edad/sexo. Cont. tratamiento, si GR aumenta en un 2.5 cm/año o mas en el año mas reciente, si la edad es de 2 a 8 años , ó ha logrado 3 o mas cm/añol.Noonan syndrome, tratamiento inicial, referencia de altura menor de 3 %.Cont. tratamiento, si GR aumento en un 2.5 cm/año o mas en el año mas reciente y epífisis abierta.Pacientes deben ser evaluados por farmacéutico y/o medico en tratamientos de más de 4 semanas o más de un curso de 4 semanas en el año. Adulto infectado con VIH con debilidad o caquexia. Todos los siguientes, VIH-positivo con debilidad Y/O caquexia y con uno de los siguientes, evidencia de pérdida de peso no intencional mayor que o igual que 10% de peso de referencia O un peso de menos del 90% del límite más bajo del peso corporal ideal O BMI, Body Mass Index por sus siglas en ingles, de igual o menos que 20kg/m² y debe tener la capacidad de consumir o ser alimentado parenteral o enteralmente

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requerida según el peso corporal actual Y debe haber estado en terapia con antirretrovirales por lo menos 30 dias antes de comenzar tratamiento GH y permanecerá en antirretrovirales durante el tratamiento con GH y el tratamiento con GH está limitado a 24 semanas. Repetir curso de 12-24 semanas de GH en pacientes VIH positivo con debilidad o caquexia siempre y cuando hayan estado sin terapia de GH al menos un mes y cumple con todos los criterios establecidos. Fallo nutricional asociado a la condición de VIH. Niño menor de 17 años y debe tener la capacidad de consumir o ser alimentado parenteral o enteralmente comidas de igual o mayor que el 75% de energía de mantenimiento requerida según el peso corporal actual Y debe haber estado en terapia con antirretrovirales por lo menos 30 días antes de comenzar tratamiento GH y permanecer en

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INCRELEX

Medicamentos Afectados INCRELEX®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. 1. Osteoporosis en pacientes (hombres y mujeres) con alto riesgo de fractura-Incluye a los que ya tienen historial de fracturas. Pacientes con alguna condición médica en la cual como resultado tenga perdida de hueso significativa (más de lo que se espera según edad de paciente) (ej. Enfermedad Crónica Del Hígado

2. perdida de hueso por el uso de medicamentos como los esteroides (Prednisone)

3. Hipoparatiroidismo primario o secundario.

Solo para pacientes pediátricos Restricción por el médico Endocrinólogo Pediátrico Duración de cubierta Abierto

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Otros Criterios

Deficiencia severa del factor de crecimiento insulinoide tipo 1. (Primary IGFD) debe cumplir con los siguientes criterios; a) Paciente debe ser evaluado por un endocrinólogo pediátrico. B) Desviación estándar de la altura es igual o menor que -3.0. c) IGF-1 basal está por debajo de la edad límite estipulada para IGF-1(laboratorio de referencia tal vez no cuente con la puntuación de IGF-1, por lo que SDS igual o menos que -3.0 no es requerido). d) concentración de hormona de crecimiento es normal o ha aumentado.

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INTERFERON ALFACON-1

Medicamentos Afectados INFERGEN®

Usos Cubiertos

Restricción por edad 18 o más

Gastroenterólogo, especialista en enfermedades infecciones

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INTERFERONES BETA-1A

Medicamentos Afectados

AVONEX ADMINISTRATION PACK® AVONEX®

REBIF®

Usos Cubiertos

Utilización concurrente de interferón beta -1a (intramuscular) con interferón beta-1 (subcutáneo) (Rebif y Avonex), interferón beta 1-b (Betaseron) o glatiramer acetate (Copaxone) no es recomendado.

Información Médica Requerida Resultados de MRI

Neurólogo o especialista en Esclerosis Múltiple Duración de cubierta

Abierto

(42)

INTERFERONES BETA-1B

Medicamentos Afectados BETASERON®

Usos Cubiertos

Utilización concurrente con interferon beta-1b con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o glatiramer acetate (Copaxone)

Información Médica Requerida Resultados de MRI

Neurólogo o especialista en Esclerosis Múltiple Duración de cubierta

Abierto

(43)

LETAIRIS/TRACLEER

Medicamentos Afectados LETAIRIS/TRACLEER®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Pacientes que actualmente utilizan Letairis o Tracleer para el tratamiento de Hipertensión arterial pulmonar. Digital Ulcers(tracleer). Hipertensión pulmonar tromboembolica crónica (CTEPH)(Tracleer)

No recomendado para ningún otro uso que lo antes mencionado.

Para indicación aprobada por FDA hipertensión pulmonar arterial si el paciente actualmente no está utilizando Letairis o tracleer deben haber pasado por (Right –heart catheterization) para confirmar el diagnostico de PAH para garantizar una adecuada evaluación médica.

Restricción por el médico Cardiólogo o neumólogo

(44)

LIDODERM

Medicamentos Afectados LIDODERM®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D. Neuralgia post-herpética

Artritis reumatoide. Fibromialgia. No se recomienda cubierta para circunstancias no mencionadas en el listado de usos cubiertos

Restricción por el médico Sin restricción

(45)

LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN

Medicamentos Afectados ARIXTRA®

LOVENOX®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D. Neuralgia post-herpética

Cirujano, cardiólogo o especialista en enfermedades vasculares periféricas

1. Arixtra: cinco a nueve (5-9) días de tratamiento,

2. Lovenox: hasta diecisiete (17) días de tratamiento (4 semanas en caso de reemplazo total de cadera).

Otros Criterios

En Arixtra: Como profilaxis para tromboflebitis (DVT por sus siglas en ingles): si paciente intento y presentó fallo terapéutico a Lovenox en: pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera, incluyendo profilaxis extendida, 2. pacientes con cirugía por reemplazo de cadera, 3. pacientes que serán sometidos a cirugía de reemplazo de de rodilla, 4. pacientes que serán sometidos a cirugía abdominal con riesgo de complicaciones

(46)

NEULASTA

Medicamentos Afectados NEULASTA®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D

Restricción por edad Ninguno

Restricción por el médico Hematólogo- oncólogo Duración de cubierta

Una vez por cada ciclo de quimioterapia Otros Criterios

Pacientes con malignidades no-mieloides en tratamiento con medicamentos mielosupresores anti-cancerígenos asociados a una incidencia clínicamente significativa a incidencias de neutropenia febril.

(47)

NEUPOGEN

Medicamentos Afectados NEUPOGEN®

Usos Cubiertos

Resultados de CBC y conteo de plaquetas. Restricción por edad

Ninguno

Restricción por el médico Hematólogo- oncólogo Duración de cubierta

Autorizacion por 4 meses depende del diagnostico del paciente y de los resultados de laboratorios.Otros Criterios

(48)

ORENCIA

Medicamentos Afectados ORENCIA®

Usos Cubiertos

Pacientes actualmente utilizando (TNF) Factor de Necrosis tumoral Alfa-antagonista ( ej etanercept, adalimumab, infliximab) o con anakinra. Tratamiento para Psoriasis, Artritis indiferenciada, lupus eritematoso sistémico.

Información Médica Requerida PPD Negativo,

Restricción por el médico Reumatólogo

(49)

Otros Criterios

Criterios B vs D. Artritis Reumatoide en adultos, aprobar si el paciente ha utilizado previamente DMARD (marca genérico o injectable) por lo menos 2 meses (esto incluye pacientes que han utilizado otros DMARDs

biológicos por lo menos 2 meses, ó aprobar si el paciente está actualmente utilizando (MTX) methotrexate. Artritis Juvenil idiopática (JIA) or (JRA), tratamiento poli articular; aprobar si el paciente a utilizado MTX

(methotrexate) o va a comenzar abatacept con MTX. Aprobar sin

utilización previa de MTX si el paciente tiene alguna contraindicación al MTX.

(50)

OTROS MEDICAMENTOS RESPIRATORIOS

Medicamentos Afectados ARALAST®

Usos Cubiertos

Aralast-pacientes con enfermedad pulmonar, sin determinar deficiencia congénita de alpha 1-PI

Restricción por edad Ninguna

Restricción por el médico Neumólogo

(51)

PEGYLATED INTERFERONS

Medicamentos Afectados PEGASYS®

Usos Cubiertos

Criterios de Exclusión Terapia de mantenimiento

Genotipo viral. Luego de 12-24 semanas de titulación Restricción por edad

Ninguna

Especialista de enfermedades infecciosas, gastroenterólogo, hepatólogo y/o especialista en transplante

Duración de cubierta 48 semanas

(52)

PHOSPHODIESTERASE 5 INHIBATORS

Medicamentos Afectados LEVITRA®

CIALIS®

Usos Cubiertos

Disfunción eréctil, Pacientes utilizando nitratos

Información Médica Requerida Echo cardiograma

Restricción por el médico Cardiólogo, Neumólogo Duración de cubierta 12 meses

(53)

PROVIGIL

Medicamentos Afectados PROVIGIL®

Usos Cubiertos

(54)

RANEXA

Medicamentos Afectados RANEXA®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D. Utilización concurrente con inductores de CYP3A (carbamazepine, rifampin, rifabutin, ritonavir) e inhibidores fuertes de CYP3A (atanazavir clarithromycin, indinavir , itraconazole, ketoconazole nefazodone, nelfinavir ritonavir, saquinavir telithromycin).

Utilización concurrente con inductores de CYP3A (carbamazepine, rifampin, rifabutin, ritonavir) e inhibidores fuertes de CYP3A (atanazavir clarithromycin, indinavir, itraconazole, ketoconazole nefazodone, nelfinavir ritonavir, saquinavir telithromycin).

Restricción por el médico Cardiólogo.

(55)

REGRANEX

Medicamentos Afectados REGRANEX®

Usos Cubiertos

Prevención de laceraciones/ulceras 2. Tratamiento de primera línea en ulceras/laceraciones en etapa II. Cuidados básicos de ulceras/laceraciones deben ser primera línea de tratamiento. 3. Tratamiento para ulceras/laceraciones en etapa I.

Restricción por el médico Ninguno.

Otros Criterios

Gel de blecapermina al 0.01% debe ser utilizada como terapia complementaria, y no como un substituto al buen cuidado de ulceras/laceraciones, incluyendo desbridamiento, presión negativa y control de infección.

(56)

RELISTOR

Medicamentos Afectados RELISTOR®

Usos Cubiertos

Aprobar por 3 meses. Si el paciente requiere despachos adicionales, caso debe ser re-evaluado.

(57)

SEROQUEL

Medicamentos Afectados SEROQUEL®

Usos Cubiertos

Criterios de Exclusión Insomnio

Restricción por el médico Psiquiatra

Otros Criterios

(58)

SOLARAZE

Medicamentos Afectados SOLARAZE®

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D. Acthinic Cheilitis, Bowen’s disease, Disseminated superficial actinic porokeratosis (DSAP)

Uso para el tratamiento de condiciones consideradas cosméticas ( ej- Liver Spots, arrugas, alopecia areata). Uso para el tratamiento de Osteoartritis.

Restricción por el médico Ninguna

Otros Criterios

Para la condición de Bowen’s disease aprobar Solaraze si el paciente ha tratado al menos una de los siguientes tratamiento (topical 5-fluoroutacil (5FU), imiquimod, crioterapia, terapia fotodinámica, curetage, escisión, laser, o radioterapia). Para DSAP, aprobar Solaraze si el paciente a tratado al menos dos de los siguientes tratamientos (ej topical 5-FU, imiquimod, corticosteroides tópicos, análogos de Vitamina D# tópico. Retinoid tópico u oral, crioterapia, terapia fotodinámica y laser)

(59)

SOMAVERT

Medicamentos Afectados SOMAVERT®

Usos Cubiertos

Restricción por el médico Endocrinólogo

Otros Criterios

Pacientes con respuesta inadecuada a cirugía y/o radioterapia y/u otras terapias medicas, o en pacientes que estas terapias no sean apropiadas. La meta del tratamiento sea normalizar niveles de factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-I, por sus siglas en ingles)

(60)

STRATTERA

Medicamentos Afectados STRATTERA®

Usos Cubiertos

Paciente/padres/encargado sospecha de abuso de drogas o dependencia a estimulantes. 2. Depresión sin TDAH y/o TDA. 3. Enuresis nocturna

Restricción por el médico Ninguna

Duración de cubierta abierto

Otros Criterios

Fallo terapéutico a productos de metilfenidato, ya sea liberación inmediata o extendida (Ej. Ritalin, Ritalin SR, Metadate CD, Metadate ER, Methylin ER, Concerta) o Focalin, o anfetamina (Adderall/Adderall XR, Dexedrine, Desoxyn) o pemoline (raramente utilizado por su toxicidad hepática) O paciente con historial de abuso de drogas estimulantes o alguna otra sustancia.

(61)

SYMLIN

Medicamentos Afectados SYMLIN®

Usos Cubiertos

Pobre cumplimiento con el régimen de insulina, 2. Pobre cumplimiento con auto monitoreo de glucosa, 3. Tiene un HbA1c igual o mayor que 9%, 4. Hipoglucemia severa recurrente, requiriendo asistencia durante los pasados 6 meses, 5. Probabilidad de desconocimiento de la hipoglucemia, 6. Diagnóstico confirmado de gastroparesis, 7. Necesidad de medicamentos estimulantes de la motilidad intestinal, 8. Pacientes pediátricos.

Información Médica Requerida Hemoglobina glicosilada.

Restricción por el médico Endocrinólogo

(62)

Otros Criterios

1. diabetes tipo 1, como terapia complementaria en pacientes que utilizan insulina a la hora de la comida y han fallado en lograr control de la glucosa a pesar del tratamiento optimo con insulina. 2. Diabetes tipo 2, como terapia complementaria en paciente en tratamiento con insulina durante la hora de la comida y que no han logrado niveles de glucosa deseados, a pesar de terapia optima, con o sin utilización de metformin y/o sulfonilureas simultáneamente.

(63)

TAZORAC

Medicamentos Afectados TAZORAC®

Usos Cubiertos

Restricción por el médico Dermatólogo

Otros Criterios

Acné vulgaris. Aprobar luego de ensayo con al menos algún otro producto retinoide (Ej. Tretinoin en crema/gel/solución/microgel (Avita, Retin-A Micro y/o genéricos), adapalane (Differin). Tretinoin ha sido el producto de calidad con el que se realizan comparaciones de productos nuevos. De acuerdo con la experiencia clínica, el potencial de irritabilidad del tazarotene gel es similar o mayor al de tretinoin tópico y todos los retinoides tópicos reducen efectivamente la cantidad de comedones y lesiones inflamatorias en un 40-70 por ciento Tratamientos algorítmicos y declaraciones de consenso no diferencian el retinoide tópico, más bien hacen referencia a ello como una categoría terapéutica

(64)

TRETINOIN

Medicamentos Afectados TRETINOIN

Usos Cubiertos

Manchas en la piel 2. Estrías. 3. cicatrices por acné. 4. elastosis solar. 5. envejecimiento prematuro y tratamiento por foto envejecimiento y/o foto daño de la piel (Ej. Lentigos, aspereza de la piel, hiperpigmentación moteada o manchas de la piel). 6. Arrugas de la piel. 7. lengua geográfica. 8. hiperpigmentación (post-inflamatoria) causada por foliculitis, acne y/o eczema. 9. melasma/ cloasma. 10. alopecia androgenita. 11. Alopecia areata. 12. queratosis seborreica. 13. Papilomatosis confluente y reticulada. 14. Dermatitis. 15. enfermedad de Dowling-Degos. Reporte de una serie de caso, demostró inefectividad del tretinoin tópico en estos casos. 16. Nuevos displásticos. 17. Foliculitis. 18. Milio. Solo un reporte de casos demostró efectividad del tretinoin en el tratamiento de milios. 19. Necrobiosis lipoidica diabeticorum. 20. Colagenosis perforativa. 21. Soriasis. 22. Esclerosis sistémica. 23. Queratosis pilaris. 24. hiperplasia sebácea. 25. Quiste sebáceo. 26. Cáncer de la piel (Melanoma, carcinoma celular basal)

(65)

(66)

VOTRIENT

Medicamentos Afectados VOTRIENT

Usos Cubiertos

(67)

XENAZINE

Medicamentos Afectados XENAZINE

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA contrario a las excluidas de la Parte D. Disquinesia tardía (TD). Síndrome de Tourette y desordenes de tic relacionados, dystonia hypertinetica primaria, Hemiballism.

No se recomienda su uso para otras circunstancias que no estén en los usos cubiertos.

Para tratamiento de Chorea asociado con Huntington’s disease, Tourette síndrome o tic relacionados, dystonia hyperkinetica primaria o hemiballism, Xenazine debe ser prescrito por Neurólogo o en consulta con Neurólogo. Para TD, Xenazine debe ser prescrito por neurólogo o en consulta con Neurólogo o Fisiatra.

(68)

VELCADE

Medicamentos Afectados VELCADE

Usos Cubiertos

(69)

VIDAZA

Medicamentos Afectados VIDAZA

Usos Cubiertos

Información Médica Requerida SCr, LFT

(70)

XOLAIR

Medicamentos Afectados XOLAIR

Usos Cubiertos

Niveles de IgE >= 30 IU/ml. Paciente tiene una prueba cutánea positiva o prueba in vitro (ej. Prueba de sangre para alérgeno-especifica de

anticuerpos IgE tales como prueba de radioallergosorbent (RAST) para uno o mas aeroalergenos perennes (ej acaros ( Dermatophagoides farinae, D pteronyssinus), Caspa de animal (perros y/o gatos), cucaracha , plumas, esporas de moho) y/o para uno o más aeroalergenos de temporada (

grama, polen, maleza)

Alergista, inmunólogo o neumólogo Duración de cubierta

(71)

Otros Criterios

Pacientes con Asma moderada a severa persistente deben cumplir todos los criterios de síntomas de asma que no han sido adecuadamente controlados con el uso de al menos 2 meses con corticosteroides inhalados y un beta-antagonista de acción prolongada(LABA). Si LABA esta contraindicado o el paciente es intolerante las alternativas serian teofilina de liberación sostenida o un modificador de leucotrienos (ej. montelukast) ó alternativa a LABA y control inadecuado demostrado por la hospitalización debido a asma que requirió corticosteroides sistémicos para controlar la exacervacion de asma, ó aumenta la necesidad (ej mas de 4 veces al dia) de un beta 2 antagonista de acción corta (excluye el uso preventivo para el asma inducida por ejercicio). SAR/PAR debe cumplir con los siguientes criterios: Paciente ha utilizado terapia concomitante con al menos un fármaco de 2 de las siguientes clases, un antihistamínico nasal no sedativo o poco sedativo, un corticosteroide nasal o montelukast o paciente ha tratado una droga de las 3 de estas clases durante la temporada de alergia y paciente ha tenido inmunoterapia, esta recibiendo inmunoterapia o va a recibir inmunoterapia, y para pacientes con alergias a los animales; estos animales deben ser retirados de entorno inmediato del paciente(ej. trabajo, hogar). EG/EE/CE. El paciente ha intentado el tratamiento con un corticosteroide tópico o sistémico administrado por via oral.

(72)

ZYVOX

Medicamentos Afectados ZYVOX

Usos Cubiertos

Información Médica Requerida Cultivo de Sangre

Especialista en enfermedades infecciosas, especialista pulmonar o dermatólogo

(73)

10-14 días (Vancomycin – Infeccion resistente a Enterococcus faecium 14-28 días)

Otros Criterios

Para permitir continuación de terapia: 1. Aprobar si el paciente comenzó el tratamiento en hospital o centro médico o como paciente externo ( fuera de hospital) en Zyvox (IV) intravenoso y va a ser cambiado a Zyvox oral. 2. Aprobar si el paciente comenzó en hospital o en alguna otra institución en Zyvox oral. Esto no incluye a pacientes que han comenzado Zyvox fuera del hospital a menos que cumplan con la lista e excepciones:3. Zyvox Oral – Paciente comenzó en hospital o alguna otra facilidad o fuera del hospital con vancomycin IV. 4. Para Zyvox IV- Paciente debe tener dificultad para tragar Zyvox oral. Si comenzó vancomycin en el hospital al momento de alta se recomienda continuar con vancomycin.

(74)

ÍNDICE: ACTEMRA, 2 Advair, 4 AFINITOR, 5 ALIMTA, 6 AMEVIVE, 7 ANADROL, 11 ARALAST, 49 ARCALYST, 13 ARICEPT, 10 ARICEPT ODT, 10 ARIXTRA, 44 AVONEX, 40

AVONEX ADMINISTRATION PACK, 40 BETASERON, 41 BYETTA, 16 CAMPATH, 18 CARISOPRODOL, 14 CEREZYME, 19 CHANTIX, 17 CHLORZOXAZONE, 14 CIALIS, 51 COPAXONE, 20 DIPHENOXYLATE-ATROPINE LIQ, 14 DIPHENOXYLATE-ATROPINE TAB, 14 ELIGARD, 24 ENBREL, 23 EPOGEN, 25 ERGOLOID MESYLATE, 14 ETHYOL, 9 EXELON, 10 FABRAZYME, 27 FENTANYL, 28 FENTANYL CITRATE, 28 FORTEO, 30 HUMATROPE, 32 HUMIRA, 21 INCRELEX, 37 LETAIRIS, 42 LEVITRA, 51 LIDODERM, 43 LOVENOX, 44 LUPRON DEPOT, 24 MEPROBAMATE, 14 NEULASTA, 45 NEUPOGEN, 46 ORENCIA, 47 PEGASYS, 50 PROCRIT, 25 PROVIGIL, 52 RANEXA, 53 REBIF, 40 REGRANEX, 54 RELISTOR, 55 SEROQUEL, 56 SOLARAZE, 57 SOMAVERT, 58

(75)

SYMLIN, 60 TAZORAC, 62 THIORIDZINE, 14 TRACLEER, 42 TRETINOIN, 63 VELCADE, 67 VIDAZA, 68 VOTRIENT, 65 XENAZINE, 66 XOLAIR, 69 ZYVOX, 71